Załącznik do Uchwały Nr XXII/136/2012 Rady Miejskiej w Wągrowcu z dnia 18 grudnia 2012 Uwaga! Należy wypełniać jedynie jasne pola deklaracji, komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami, niebieskim lub czarnym długopisem. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONYCH NA OBSZARZE MIASTA WĄGROWCA 1) 1. Dzień-Miesiąc-Rok - - Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania deklaracji: Organ, do którego należy składać deklarację Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późń. zm.) Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, położonych na terenie miasta Wągrowca Urząd Miejski w Wągrowcu, ul. Kościuszki 15a, punkt informacyjny na parterze budynku lub w sekretariacie na II piętrze budynku Burmistrz Miasta Wągrowca ul. Kościuszki 15a 62-100 Wągrowiec A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj złożonej deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja 2)3) korekta deklaracji 4) (należy dodatkowo wypełnić dział G) (data zaistnienia zmiany - - r.) B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel/współwłaściciel nieruchomości, użytkownik wieczysty zarządca nieruchomości wspólnej jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie najemca, dzierżawca inny C. CHARAKTER NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY SKŁADANA DEKLARACJA 4. Zaznaczyć właściwy kwadrat zamieszkała 5) Właściciel nieruchomości nie wypełnia działu F.2 oraz F.3. niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne 6) Właściciel nieruchomości nie wypełnia działu F.1 oraz F.3. w części zamieszkała oraz w części niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne 7) Właściciel nieruchomości wypełnia wszystkie działy. 1/4
D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Adres zamieszkania/siedziby 5. Imię i nazwisko lub pełna nazwa 6. PESEL (wypełniają osoby fizyczne) 7. NIP (wypełniają osoby/podmioty prawne) 8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Ulica 13. Nr budynku 14. Nr lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta 18. Telefon 19. E-mail (pole nieobowiązkowe) D.2. Dane nieruchomości, na której powstają odpady komunalne 8) 20. Ulica 21. Nr budynku 22. Nr lokalu 23. Nr działki E. Oświadczam, że odpady na terenie nieruchomości będą zbierane i odbierane w sposób selektywny 24. TAK NIE OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI F. 1. Dotyczy właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy 25. 26. Miesięczna stawka za jednego mieszkańca 2)3).. zł jeżeli odpady będą gromadzone selektywnie 9).. zł jeżeli odpady nie będą gromadzone selektywnie 9) 27. Obliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Należy pomnożyć kwotę z pozycji 25 lub 26 (w zależności od tego czy na terenie nieruchomości jest prowadzona zbiórka selektywna), przez liczbę osób zamieszkałych na terenie nieruchomości. zł X.. =.... zł wpisać kwotę z poz. 25 lub 26 wpisać liczbę osób zamieszkałych 10) Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi 2/4
F. 2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne Należy pomnożyć stawkę opłaty za pojemnik wpisaną w kolumnie II a lub II b (w zależności od tego czy na terenie nieruchomości jest prowadzona zbiórka selektywna) przez miesięczną liczbę pojemników. I II III IV Rodzaj urządzenia do gromadzenia odpadów Stawka opłaty za pojemnik II a. jeśli zaznaczono TAK w poz. 24 11) II b. jeśli zaznaczono NIE w poz. 24 11) Miesięczna liczba pojemników 12) Wysokość miesięcznej opłaty za pojemnik pojemnik 60 l.. zł LUB.. zł X. szt. =.. zł pojemnik 120 l.. zł LUB.. zł X. szt. =.. zł pojemnik 240 l.. zł LUB.. zł X. szt. =.. zł pojemnik 1 100 l.. zł LUB.. zł X. szt. =.. zł pojemnik 4 000 l.. zł LUB.. zł X. szt. =.. zł pojemnik 5 000 l.. zł LUB.. zł X. szt. =.. zł pojemnik 7 000 l.. zł LUB.. zł X. szt. =.. zł pojemnik 10 000 l.. zł LUB.. zł X. szt. =.. zł Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma kwot w kolumnie IV) 28....... zł F. 3. Dotyczy właścicieli nieruchomości w części zamieszkałych oraz w części niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi (należy dodać ostateczną kwotę z poz. 27. do kwoty z poz. 28) 29... zł G. PRZYCZYNA ZŁOŻENIA KOREKTY DEKLARACJI ORAZ INNE UWAGI SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 3/4
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ. (miejscowość i data). (czytelny podpis) Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 6 n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.) Objaśnienia: 1. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Miasta Wągrowca określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. 2. Pierwszą deklarację właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w terminie do 15 marca 2013 r. w Urzędzie Miejskim w Wągrowcu. 3. W przypadku nieruchomości zamieszkałych po 15 marca 2013 r., właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć deklarację w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub od momentu powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 5. Nieruchomość zamieszkała nieruchomość na której stale zamieszkują mieszkańcy, np. budynki jednorodzinne i wielorodzinne; 6. Nieruchomość niezamieszkała nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, lecz są na niej wytwarzane odpady komunalne w wyniku przebywania na niej ludzi, np. przedsiębiorstwa, biura, sklepy, przychodnie, szpitale, restauracje, bary, hotele, pensjonaty, bursy, banki, szkoły, przedszkola, urzędy, ogródki działkowe, targowiska, cmentarze oraz inne nieruchomości o podobnym charakterze. 7. Nieruchomość w części zamieszkała oraz w części niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne - nieruchomość na której w części znajdują się lokale/budynki mieszkalne a w części usługowe, oświatowe, użyteczności publicznej, produkcyjne i inne o podobnym charakterze. 8. W przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości, ich właściciel powinien złożyć odrębne deklaracje dla każdej nieruchomości. 9. W poz. 25 lub poz. 26 należy wpisać stawki określone w obowiązującej uchwale Rady Miejskiej w Wągrowcu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia wysokości opłaty za pojemnik. 10. Należy podać liczbę osób aktualnie zamieszkujących nieruchomość a nie liczbę osób zameldowanych. 11. W kolumnie II a lub kolumnie II b należy wpisać stawki określone w obowiązującej uchwale Rady Miejskiej w Wągrowcu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia wysokości opłaty za pojemnik. 12. Należy pomnożyć liczbę pojemników zlokalizowanych na terenie nieruchomości przez częstotliwość ich wywozu. Załączniki: 1. W przypadku korzystania przez właścicieli nieruchomości ze wspólnego punktu gromadzenia odpadów lub w przypadku ustawienia pojemników na innej nieruchomości za zgodą jej właściciela, do deklaracji należy dołączyć kserokopię umowy potwierdzającej taki stan rzeczy. I. ADNOTACJE URZĘDOWE 4/4