WZÓR WNIOSEK O RENTE SOCJALNA. 1 Nazwisko 2 Nazwiskorodowe(wg swiadectwauro~enia) 7 Data urodzenia(dzien-miesiac-rok) 8 Miejsce(miejscowosc)urodzenia



Podobne dokumenty
WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

WNIOSEK. o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca _. (imie i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania _

Informacja w sprawie zasad i trybu przyznawania oraz wypłaty renty socjalnej

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec

Prawo do renty socjalnej

USTAWA. z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej. Art. 1. Ustawa określa zasady i tryb przyznawania oraz wypłaty renty socjalnej.

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

ESP WNIOSEK O WIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE

Dz.U Nr 135 poz USTAWA z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej

osoby niepełnosprawne, którym stan zdrowia pozwala na podjęcie pracy w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy,

Dz.U Nr 135 poz z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej

WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

USTAWA. z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej. Dz.U z dnia

Renta socjalna. Dz.U z dnia Status: Akt obowiązujący Wersja od: 1 marca 2015 r. USTAWA. z dnia 27 czerwca 2003 r.

WNIOSEK O EMERYTURĘ. Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP

Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

Warszawa, dnia 12 lipca 2018 r. Poz. 1340

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP. dd / mm / rrrr

WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ II. CZŁONKOWIE RODZINY UBIEGAJĄCY SIĘ O RENTĘ

EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE (przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

WNIOSEK. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

Nr sprawy Wolsztyn, I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 2. Adres zamieszkania WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

zamieszkaniaskladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. Mariusz KRZYZANIAK

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

Upowaznienie do przeprowadzenia kontroli platnika skladek doreczono w dniu 9 grudnia 2009r. Wójtowi Gminy Pani Alinie Baran.

USTAWA. z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej. (Dz. U. z 2003 r. Nr 135, poz.1268)

USTAWA. z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej. (Dz. U. z dnia 1 sierpnia 2003 r.)

Urzad Gminy w Ostrówku. inspektor ds. inkasa i oplat. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

WNIOSEK O USTALENIE STATUSU BEZROBOTNEGO / POSZUKUJĄCEGO PRACY* OŚWIADCZENIE OSOBY REJESTROWANEJ

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2. Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne

WYPELNIA PRACODAWCA. caly etat, 112 etatu, 3/4 etatu,. okres pr6bny I czas okre6lony I czas nieoznaczony *

Jakie warunki musisz spełnić, aby otrzymać świadczenie

Moje prawa socjalne zasiłki i renty Magdalena Romańska-Ściseł

EDG-l WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIALALNOSCI GOSPODARCZEJ

Informacja w sprawie zasad i trybu przyznawania oraz wypłaty renty socjalnej

Bank Spóldzielczy w Pleszewie Spóldzielcza Gr upa Bankowa

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

1.4. Data urodzenia: 1.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy

... Żory, dnia... roku (imię i nazwisko wnioskodawcy) WNIOSEK

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

USTAWA z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

USTAWA z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza ...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

OSWIADCZENIE MAJATKOWE. 11't'Y R"'fJ. ~:~~Pi'~':.: ~:::: ::::::::::J ~I!

Zał. Nr 3 Do zasad udzielania dofinansowań ze środków PFRON

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Zasiłki i pomoc w naturze

Wroclaw: Dostawa nici chirurgicznych Numer ogloszenia: ; data zamieszczenia: OGLOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

OŚWIADCZENIE. Ja, (IMIĘ I NAZWISKO, ADRES ZAMIESZKANIA ORAZ PESEL) Lp. Fakty TAK NIE

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKOWYM I O SYTUACJI MATERIALNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA



DANE OSOBY UPRAWNIONEJ

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

USTAWA z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej

WNIOSEK STYPENDIALNY

CZĘŚĆ I. 1. Wnioskodawca 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy Nr telefonu PESEL

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MAKÓW PODHALAŃSKI

SCHRONIENIE. Podstawa prawna

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

OŚWIADCZENIE O WYNAGRODZENIU

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Załącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

OSWIADCZENIE MAJATKQWJt

W N I O S E K. o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI

ENSK WNIOSEK O NAUCZYCIELSKIE WIADCZENIE KOMPENSACYJNE. Instrukcja wype niania

Imię pierwsze 10. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Informacja dla emerytów i rencistów osiągających dodatkowe przychody

... nazwisko i imię wnioskodawcy. ... adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr domu, kod poczt.)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Kurów - CZESC A. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) ZAKLAD USLUG KOMUNALNYCH SPÓLKA Z OGRANICZONA ODPOWIEDZIALNOSCIA W KUROWIE, PREZES ZARZADU

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Transkrypt:

Dziennik Ustaw Nr 170-11701 - Poz. 1656 Zalacznik do rozporzadzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spolecznej z dnia 26 wrzesnia 2003 r. (poz. 1656) WZÓR WNIOSEK O RENTE SOCJALNA Data sporzadzeniawniosku "... I. Dane osoby ubiegajacej sie o rente socjalna 1 Nazwisko 2 Nazwiskorodowe(wg swiadectwauro~enia) 3 Pierwszeimie 4 DrugieimIe. 5 ImIeojca 6 Imie matki 7 Data urodzenia(dzien-miesiac-rok) 8 Miejsce(miejscowosc)urodzenia 9 Plec (wpisac:k - kobieta,m - mezczyzna) 10 Obywatelstwo.. 11 Numer ewidencyjnypesel 12 Numer ) identyfikacjipodatkowejnip U_:_L:_:_:_:_~:_:_: :_Li_L-_:_:_LL-_:_:_L-_LLJ 13 Seria i numer dowoduosobistego,numer paszportulub innegodokumentustwierdzajacego tozsamosc.. II. Dane adresowe 1. Adreszameldowaniana pobyt staly Kod pocztowy Poczta Gmina -Dzielnica Miejscowosc Ulica Numer domu I Numer lokalu

Dziennik Ustaw Nr 170-11702 - Poz. 1656 2. Adres zamieszkania (wpisac, jesli adres zamieszkania jest inny niz adres zameldowania na pobyt staly) lub adres miejsca pobytu [Kod pocztowy Poczta Gmina - Dzielnica Miejscowosc Ulica Numer domu I Numer lokalu 3. Adres do korespondencji (wpisac, jesli adres do korespondencji jest inny niz adres zameldowania na pobyt staly, adres zamieszkania lub adres miejsca pobytu), Kod pocztowy Poczta Gmina -Dzielnica Miejscowosc Ulica Numer domu I Numer lokalu III. Dyspozycje 1. Rentesocjalnaproszeprzekazywac: 1) pod wyzej podanym adresem zameldowania na pobyt staly - zamieszkania/pobytu - do korespondencji *; 2) na rachunek w banku - w spóldzielczej kasie oszczednosciowo-kredytowej*; """""""""""""""""""""'",.,...,..",,...,,.,,... 3) do rak przedstawiciela ustawowego ""'" "',...,,.,... "Ó~iei'~~~~i~k~~;~'~d;~~;'..,... """""'"... """"""'" ""'" 2. Korespondencje prosze przekazywac pod wyzej podanym adresem: zameldowania na pobyt staly - zamieszkania/pobytu - do korespondencji* - do rak przedstawiciela ustawowego*, " ",'" ',",,,'- " ",..",,',' ','"""',',."',""'"".,'"."""'<;'",,,"',',.,.""'."',.',."'.,""",:,,P"i..Na podstawle'"okazanego.',dokumelltu,s~l~~j~c~g~to;amo~c.,,'" ";""'." ;".""," "",','."".""'."';'"...,,""",...,;,.., ;~..""(;(jdz;jd~kjin~ri~:'~ri;t~q~ii':';"..2ot"; "H..,i,.,:~;,a~e~~sie,ie c1ane~.a.\\'ar\,,, " wnioskuw 9zesci' I iu. sazgoclu;ez wpisaó1idokommymiwokazari.ymdok;uifietrtci~1 '

Dziennik Ustaw Nr 170-11703 -- Poz. 1656,------ IV. Oswiadczenie osoby, której wniosek dotyczy 1. CzyPan(i) ma ustalone prawo do emerytury - renty z tytulu niezdolnosci do pracy -- renty inwalidzkiejuposazenia w stanie spoczynku - renty strukturalnej*. Tak- Nie*. Jezeli tak - podac nazwe i adres organu, który wydal decyzje (ZUS, KRU5, Zaklad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Sluzby Wieziennej, wlasciwa jednostke organizacyjna resortu sprawiedliwosci) oraz numer decyzji """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" ' """"""""""""'" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"" """""""""""""""'" """"""""""" 2. Czy Pan(i) pobiera swiadczenie o charakterze rentowym z instytucji zagranicznych. Tak - Nie*. Jezeli tak - podac nazwe i adres organu, który wyplaca to swiadczenie oraz numer decyzji """"""""""""""" """""""""""""""'".,,.,,.., """"""""'" """"""""'" 3. CzyPan(i) ma ustalone przez urzad pracy prawo do zasilku przedemervtalne~jo- swiadczenia przedernerytalnego*. Tak- Nie*. Jezeli tak - podac, rodzaj swiadczenia i adres urzedu pracy """"""""""""""""",...,.. """""""""""""""'" '.,, '...,..,.,..., """""""""""""... 4. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do renty rodzinnej - uposazeniarodzinnegg*.tak- Nie*. Jezelitak- podacnazweorganu,któryustalilprawodo swiadczeniaoraznumerdecyzji n..,'... ;? """""""""""""""""".n """"""""""".. / ".,... 5. Czy Pan(i) osiaga przychód z tytulu zatrudnienia - sluzby - innej pracy zarobkowej -- z tyt'llu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej*. Tak - Nie*. Jesli tak - podac, z jakiego tytulu osiagany jest przychód oraz wysokosc tego przychodu """"""""""""""" """""'" """"""""""""""""""""""""""""""""" """ """""" Jezeli PallO) osiaga przychód, a skladki na ubezpieczenia spoleczne odprowadza za Pana (Pania) platnik skladek - nalezy dolaczyc zaswiadczenie vyystawione przez platnika skladek potwierdzajace wysokosc osiaganego przychodu. Uwaga: Za przychód uwaza sie takze kwoty pobieranych zasitków: chorobowego. rnacierzynskiego i opiekunczego oraz wynagrodzenia za czas niezdolnosci do pracy, kwoty swiadczenia rehabilitacyinego i wyrównawczego, zasitku wyrównawczego i dodatku wyrównawczego. 6. Czy Pan(i) pobiera zasilek chorobowy, macierzynski, opiekunczy, wynagrodzenio za czas niezdolnosci do pracy,swiadczenie rehabilitacyjne lub wyrównawcze, zasilek wyrównawczy lub dodatek wyrównawczy. Tak- Nie*. - Jezeli tak - podac rodzaj otrzymywanego swiadczenia oraz adres jednostki Zakladu, jezeli zasilek chorobowy lub swiadczenie rehabilitacyjne wyplaca ta jednostka """""""""""""""""""""",. """'" """"""""'" ""'..m... """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""'" """""""""",. "" """"",...,...,.... W pozostalych przypadkach nalezy dolaczyc zaswiadczenie o pobieraniu wynagrodzenia la Clas niezdolnosci do pracy, zasilkuchorobowego lub swiadczenia rehabilitacyjnego oraz o dacie zaprzestania ich pobierania.

Dziennik Ustaw Nr 170-11704 - Poz. 1656 7. Czy Pan(i) osiaga inny niz wymieniony w pkt 4-6 przychód zaliczony do zródel przychodów podlegajacych opodatkowaniu na zasadach okreslonych wart. 27 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z pózno zm.) lub osiaga przychody z umowy najmu, podnajmu, dzierzawy, poddzierzawy lub innych umów o podobnym charakterze opodatkowanych na podstawie przepisów o zryczaltowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiaganych przez osoby fizyczne*. Tak - Nie*. Jezeli tak - podac zródlo i wysokosc przychodu.,. ",,......""" """"""",,... 8. CzyPan(i) jest wlascicielem - posiadaczem - wspólwlascicielem w czesci - nieruchomosci rolnej*. Tak - Nie*. Jezeli tak - dolaczyc zaswiadczenie okreslajace powierzchnie uzytków rolnych tej nieruchomosci wyrazona w hektarach przeliczeniowych. Swiadomy odpowiedzialnosci za skladanie nieprawdziwych danych, oswiadczam, ze dane zawarte w czesci I-IV wniosku (oswiadczenie) podane zostaly zgodnie z prawda, co potwierdzam wlasnorecznym podpisem.. """"""""""'"...,... (data i czytelny podpis osoby ubiegajacej sie o rente socjalna lub jej przedstawiciela ustawowego) Do wniosku,zalaczam:, dokumentów.

Dziennik Ustaw Nr 170-11705 - Poz.1656 Uwaga:Czesc V wniosku wypelniaja osoby tymczasowo wolnosci. aresztowane lub odbywajace kare pozbawienia V. Oswiadczenie osoby, której wniosek dotyczy Czesc VA 1. Oswiadczam, ze jestem tymczasowo aresztowany(na) - odbywam kare pozbawienia wolnosci*. 2. Data osadzenia w tymczasowym areszcie lub data rozpoczecia odbywania kary pozbawienia wolnosci oraz adres aresztu - zakladu karnego*... 0"""""""""0" o o o.. 0""""""""""""""""""""""""""""""" 00"""""""""""""" O",,","""',","...".. Dane zawarte w pkt 1 i 2 ponizej potwierdza dyrektor aresztu lub zakladu karnego,.., " "... 3. Czy otrzymywal(a) Pan (i) rente socjalna bezposrednio przed tymczasowym aresztowaniem lub odbywaniem kary pozbawienia wolnosci*. Tak - Nie*. Jezeli tak - podac nazwe i adres zakladu lub organu, który wyplaca to swiadczenie oraz numer sprawy...,..,..."...,.,...,.., ", "."""'"... Czesc VB ~\ Wypelnia sie w przypadku ubiegania sie o wyplacanie 50 % kwoty renty socjalnej w celu dokonywania oplat z tytulu czynszu lub innych naleznosci za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny. 1. Oswiadczam, ze jestem - nie jestem osoba samotnie gospodarujaca*. 2. W przypadku wyplacania 50 % kwoty renty socjalnej zobowiazuje sie - nie zobowiazuje sie do regulowania oplat z tytulu czynszu lub innych naleznosci za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny*.. 3. Dolaczam: a) zaswiadczenie zarzadcy domu, wlasciwego organu jednostki samorzadu terytorialnego badz innych panstwowych osób prawnych lub wypis z ksiegi wieczystej potwierdzajace prawo do lokalu mieszkalnego (domu jednorodzinnego)*, b) zaswiadczenie wydzialu ewidencji ludnosci wlasciwego urzedu gminy potwierdzajace, iz w lokalu mieszkalnym (domu jednorodzinnym) nie sa zameldowane inne osoby*. Swiadomy odpowiedzialnosci za skladanie nieprawdziwych danych, oswiadczam, ze dane zawarte w czesci V wniosku (oswiadczenie) podane zostaly zgodnie z prawda, co potwierdzam wlasnorecznym podpisem.,, u ' u. " u (data i czytelny podpis osoby ubiegajacej sie o rente socjalna lub jej przedstawiciela ustawowego)

Dziennik Ustaw Nr 170-11706 - Poz. 1656 Instrukcja wypelnienia wniosku r 1. Wniosek nalezy wypelnic czytelnie drukowanymi literami. 2. Pola biale wniosku wypelnia oraz udziela odpowiedzi na przedstawione pytania osoba ubiegajaca sie o rente socjalna, jej przedstawiciel ustawowy lub za ich zgoda kierownik osrodka pomocy spolecznej badz inna osoba. 3. Pola zapienione wypelnia osoba przyjmujaca wniosek. 4. W wierszach tekstu oznaczonych znakiem* nalezy skreslic niewlasciwa czesc dla sytuacji osoby ubiegajacej sie o rente socjalna. 5. Na zadanie osoby przyjmujacej wniosek, nalezy przedstawic wszelkie dokumenty potwierdzajace wpisane do wniosku dane i informacje. 6. Wypelniajac oswiadczenie zawarte w czesci IVwniosku, nalezy przy odpowiedzi: 1) w pkt 1-8 skreslic niewlasciwe slowa: Tak lub Nie; 2) przy odpowiedzi Tak w pkt 5-8 dolaczyc stosowne zaswiadczenia; 3) w przypadku wspólwlasnosci nieruchomosci rolnej podac wielkosc udzialu w tej wspólwlasnosci. 7. Oswiadczenie zawarte w czesci V wypelniaja osoby tymczasowo aresztowane lub odbywajace kare pozbawienia wolnosci. 8. Dane w oswiadczeniu w czesci VA pkt 1 podane przez osobe, której wniosek dotyczy, potwierdza dyrektor aresztu lub zakladu karl1'ego.