U-!t' ,t6l. ) t^*cor. 2011 r. ZARZADZENIE NR...'! f...t201 1. z dnia

,t ZARZADZEIE R...'! f...t201 1 DyrektrGenerlneg Sluiby Wiqziennej z dni ) t^*r. 2011 r.,t6l w sprwie rdzjw dkumentji pdstwwyh jednstek sluiby medyyny pry Stuiby Wigziennej, spsbu jej prwdzeni, udstqpnini i przehwywni rz wzrw stswnyh dkument6w w prfilktyznej piee zdrwtnej sprwwnej wbe funkjnriuszy Slu2by Wiqziennej,L t, U!t' pdstwie rt. 11 ust. 1 pkt 11 ustwy z dni g kwietni 2010 r. Slu2bie Wigziennej (Dz. U. r 79, pz.523, r 182, pz. 1228, r 238, pz. 1S7B) zrzqdz sig, nstgpuje $ 1. Zrzqdzenie kresl Rzdzil 1 Przepisy g6lne 1) rdzje dkumentji medyznej, w tym psyhlgiznej, prwdznej przez pdstwwe jednstki slu2by medyyny pry Slu2by Wiqziennej, zwnej dlej,,dkumentj4"; 2) spsb prwdzeni, udstgpnini i przehwywni dkumentji, 3) wzry stswnyh drukw. $ 2. Dkumentjg stnwi indywiduln rz zbirz dkumentj medyzn ipsyhlgizn. Rzdzil 2 Dkumentj indywiduln $ 3. 1. Medyznq dkumentjg indywiduln4 stnwi 1) krt bdni prfilktyzneg wzr krty kresl zlqznlk r 1 d zrzqdzeni', 2) skierwnie n knsult.jg lub bdnie psyhlgizne wtz z ziwidzeniem wyniku knsultji lub bdni psyhlgizneg; 3) z6widzenie lekrskie wydwne funkjnriuszwi Slu2by Wigziennej;

4) kpi rzezeni kmisji lekrskiej pdleglej ministrwi wl6iwemu d sprw wewngtrznyh, zwn4 dlej,,kmisjq lekrskq MSW A', ptzekzn ptzez kierwnik jednstki rgnizyjnej Slu2by Wiqziennej. 2. D krty bdni prfilktyzneg dl4z siq skierwnie n bdnie prfilktyzne, wystwine przez kierwnik jednstki rgnizyjnej Sluzby Wiqziennej lub przez sbg upw2nin4 przez teg kierwnik zwierj4e 1) kreslenie rdzju bdni prfilktyzneg, jkie m by wyknne; 2) kre6lenie stnwisk slu2bweg, n ktrym funkjnriusz peini lub bgdzie peinil slu2bg; 3) infrmje wystepwniu n stnwisku slu2bwym zynnik6w szkdliwyh lub uiqzliwyh dl zdrwi; 4) ktulne wyniki bdri i pmir6w zynnik6w szkdliwyh dl zdrwr, wyknnyh n dnym stnwisku. 3. Wzr skierwni n knsultjg lub bdnie psyhlgizne wrz z z widzeniem wyniku knsultji lub bdni psyhlgizneg, kt6rym mw w ust. '1 pkt 2, kresl zleznik r 2 d zrzqdzeni. 4. \z6r zswidzeni lekrskieg, ktrym mw w ust. 1 pkt 3, kre5l zlqznik r 3 d zrzqdzent. 5. Dkumentjg, kt6rej mw w g 3 ust. 1 zlqz sie d krty bdni p rf ilktyzneg f u nkjnri usz. $ 4. 1. PsyhlgiznE dkumentjg indywidulnq stnwi w szzegln6i 1) krt bdni psyhlg izneg Cze56 Metryzk, kt6rej wz6r stnwi zlqznik r 4 d zrzqdzeni; 2) kri bdni psyhlgizneg Cze6 ll Bdnie, kt6rej wz6r stnwi zlqznik r 5 d zrzqdzeni; 3) kserkpi skierwni wrz z ztwidzeniem wyniku knsultji lub bdni psyhlgizneg, kt6rym mw w S 3 ust. 1 pkt 2; 4) mterily stnwiqe metde bdri, w szzeglnii ) wywid, b) bdni testwe inkietwe (test i/lub nkiet, wynik, interpretj), ) nttki z rzmw indywidulnyh. 2. Dkumentj, ktrej mw w ust. 1 pkt 2 zwier 1) piezqi jednstki, dte i miejse bdni, 2) dne z wywidu i dkumentji;

3) dignzq prblemwq; 4) wniski/zleen i; 5) wynik bdni psyhlgizneg. 3. Dkumentjg, kt6rej mw w ust. 1 pkt 4 zlqz siq d Krty bdni psyhlgizneg Czg56 ll Bdnie. Rzdzil 3 Dkumentj zbirz $ 5. Dkumentjq zbirzq stnwi4 1) rejestr wydwnyh zswidzeri lekrskih z bdn prfilktyznyh; 2) rejestr pdejrzef, rzpznn i stwierdzen zwiqzku pszzeg6lnyh hr6b ze slu2bq; 3) ksigg knsultji i bdri spejlistyznyh; 4) rejestr bdri psyhlgiznyh ; 5) rejestr innyh wydwnyh zswidzeir. $ 6. 1. Rejestr wydwnyh z6widzerl, ktryh mw w g 5 pkt 1 zwier. 1) lizbg przqdkwq; 2) dne identyfikujqe funkjnriusz, kt6remu wydn zswidzenie imig i nzwisk, symbl numeryzny identyfikujqy sbg (PESEL); 3) nzwg i dres jednstki rgnizyjnej Slu2by Wigziennej, w ktrei bdny funkjnriusz pelni slu2bq; 4) kreslenie rdzju wydneg zswidzeni; 5) dtg wydni zswidzeni; 6) ptwierdzenie dbiru zswidzeni; 7) dtg i tres rzezeni kmisji lekrskiej MSW A; 8) uwgi. 2. Adntje, ktryh mw w ust. 1 pkt 7 dtyzq funkjnriuszy kierwnyh n kmisje lekrskq n wnisek medyyny pry. S 7. Rejestr pdejrzen, rzpznn i stwierdzen zwiqzku pszzeglnyh hr6b ze slu2bq zwier 1) lizbq przqdkwq; 2) nzwisk i imig funkjnriusz; 3) PESEL; 4) dres zmieszkni;

5) jednstkg rgnizyjnq, w kt6re.i funkjnriusz pelni lub pelnil sluzbg; 6) dtg zrejestrwni pdejrzeni zwiqzku hrb ze slu2b4; 7) dtq rzezeni kmisji lekrskiej rzpznniu istwierdzeniu zwiqzku pszzeg6lnyh hrb ze slu2bq lub brku pdstw d rzpznni i stwierdzeni zwiqzku tyh hrb ze stu2bq. $ 8. Ksigg knsultji ibdfi spejlistyznyh zwier 1) lizbq przqdkwq; 2) dne identyfikujqe fun kjnriusz, kt6remu wydn skierwnie n knsultjg lub bdnie (imig i nzwisk, numer PESEL); 3) nzwg i dres jednstki rgnizyjnej Stuzby Wigziennej, w ktrej bdny funkjnriusz pelni sluzbg; 4) rdzj zlenej knsultji lub bdni spejlistyzneg. $ 9. Rejesir knsultji lub bdf psyhlgiznyh zwier 1) lizbe przqdkw4; 2) dne identyfikujqe funkjnriusz kt6remu wydn skierwnie n bdnie (imig i nzwisk, numer PESEL); 3) nzwq i dres jednstki rgnizyjnej Sluzby Wigziennej, w kt6rej bdny funkjnriusz petni slu2bg; 4) dne sby kierujqej n knsultjg; 5) dtg bdni (knsultji, prdy), 6) dntje rdzju prdy 7) uwgi. $ 10. Rejestr zswidzen, ktryh mw w $ 5 pkt 5 zwier elementy kreslne w $ 6 ust 1 pkt 1 6. Rzdzil 4 Prwdzenie, udstqpninie i przehwywnie dkumentji $ 11. Dkumentjg prwdzq lekrz, psyhlg, pielggnirk, k2dy w swim zkresie, z zhwniem tjemniy zwdwej i sluzbwej. S 12. 1. Dkumentj jest wlsnsiq pdstwwyh jednstek slu2by medyyny pry Sluzby Wigziennej, zbwiqznyh d jej prwdzeni. 2. Je2eli zdni z zkresu prfilktyznej pieki zdrwtnej nd funkjnriuszem przejmuje inn jednstk slu2by medyyny pry Stuzby Wigziennej, indywidulnq dkumentjg przekzuje sig tej jednste z pkwitwniem w sps6b zpewnijqy hrng dnyh sbwyh.

5 13. 1. Udstgpninie dkumentji funkjnriuszwi, jeg przedstwiielwi ustwwemu lub sbie przez nieg upw2ninej zgdnie z rt.27 pkt. 1 i 2 ustwy z dni 6 listpd 2008 r. prwh pjent irzezniku Prw Pjent (Dz. U. 22009 r. r 52, pz. 417, r 76, pz. 641,22010 r. r 96, pz. 620), zwnq dlej,,ustw prwh pjent", nstgpuje n pdstwie deyzji kierwnik zkldu lub sby przez nieg upw2ninej rz w spsb zpewnijqy zhwnie pufnsi i hrng dnyh sbwyh. 2. Udstgpninie dkumentji n pisemnq prsbg uprwnineg pdmitu lub rgnu, kt6ryh mw w rt. 26 ustwy prwh pjent, dbyw siq w spsb kre5lny w fi..27 wy2ej wymieninej ustwy. Dkumentjg wydje kierwnik zkldu lub sb przez nieg upwznin w sps6b zpewnijqy zhwnie pufn6i hrng dnyh sbwyh. 3. Dl ptrzeb rzeznizyh kserkpig dkumentji z przebiegu prfilktyznej pieki zdrwtnej funkjnriusz, pswidzn z zgdns z rygintem, udstgpni sig kmisji lekrskiej MSWiA. 4. Odmw wydni dkumentji wymg zhwni frmy pisemnej rz pdni przyzyny. S 14 Krt bdni prfilktyzneg zwier pisemne 6widzenie funkjnriusz upw2nieniu d uzyskni dkumentji medyznej w przypdku jeg Smieri, ze wskzniem sby upw2ninej, lb pisemne Swidzenie brku tkieg upw2nieni rz zgdg n przetwrznie dnyh sbwyh. S 15. 1. Dkumentj z przebiegu prfilktyznel pieki zdrwtnej przehwywn jest przez pdstwwe jednstkg sluzby medyyny pry Slu2by Wigzienej. 2. Dkumentjg przehwuje sig w wrunkh zpewnijqyh hrng dnyh w niej zwrtyh rz zbezpiezlqyh przed zniszzeniem, uszkdzeniem lub utrtq i dstgpem s6b nieupwzninyh, tkze um2liwijqyh jej wykrzystnie bez zbqdnej zwlki. 3. Dkumentjg przehwu.je sig przez kres 20 lt d zkrizeni sluzby przez funkjnriusz. 4. Dkumentjg funkjnriuszy zwdw nr2nyh n zynniki rktwrze, mutgenne rz bilgizn e z tzeiej lub zwrtej grupy zgr2eni, ktre mgq byt przyzynq hrby, kt6rej mw w rzprzqdzeniu Ministr Zdrwi z dni 22 kwietni 2005 r. w sprwie szkdliwyh zynnik6w bilgiznyh dl zdrwi w Srdwisku pry rz hrny zdrwi prwnik6w zwdw

4. Dkumentjg funkjnriuszy zwdw nrznyh n zynniki rktw6rze, mutgenne rz bilgizne z trzeiej lub zwrtej grupy zgr2eni, kt6re mg4 by1 przyzynq hrby, kt6rej mw w rzprzqdzeniu Ministr Zdrwi z dni 22 kwietni 2005 r. w sprwie szkdliwyh zynnik6w bilgiznyh dl zdrwi w Srdwisku pty tz hrny zdrwi prwnik6w zwdw nr2nyh te zynniki (Dz. U. r B1, pz. 716, z 2008 r. r 48, pz. 2BB), przehwuje sig przez kres 40 lt d zsu ustni nrzeni. $ 16. Dkumentje, kt6rej mw w $ 15, przekzuje sig d rhiwum wl6iwegkrggweg inspektrtu Siuzby Wigziennej p uptywie 2 lt d zsu ustni stsunku slu2bweq funkinriusz. Rzdzil 5 Przepis kfwy $ 17. Zrzqdzen ie whdzi w zyie z dniem 14 mr 2011 rku, z wyjqtkiem zlqznik nr 1 d zrzqdzen i, ktry whdzi w 2yie z dniem 1 kwietni 201 '1 rku.

[eitiesfe ' ' 6 O. ID < ' g3, $! $tisei? +*E. 'd t i z '! \ = E ' g P =.. e. l. '!,9. l r r /< '< A! L..' l ;z ' it i n l?! \x. E f.j9.1 3. ; 7 (D,!) ; ^ d ' 1') ^ ( D 5 x u < is A i^,5 Z j z ;. P!. 5 > * e (t) 6 li,^, < "_i s >/ (! =. viz 5, \ tr {)'s\ L A \,P.{ J r! ' ^.! (r ^, i f'j = t

//.\ 2r'. x. ',. =. D ' t l e. fd 3 '1. ID,d f '. P i r s r r <! i =' <, = '.D.i,<)...4 E. '. t =.'. =.!. tr ' _.?.. x 7 r 5 *. D I rl 'l 'l z z z z =. _.. t t't rf,_ p tt, i. i

'd q P '., (Z 'd.f.!) 5 p. <l tr ^ z ;!, fr! D,!9 et d *; t ^ Pv {ts E E ',r P gl' ;. P 9;' ; d 3. i; TI'd I i +sf E [ tr ria C.i s' * ='= t.l G..t = O D trr. A l n Ti. ' { ii.!' t=. {tq t!

i J t!. ) i { {.l 9 i 6 5 ' q i Lz ;* 5X 3H t., p '.^. 7l i 7,. t =,9 E.ui; E E q..! 3 l A i. 5.i tr9 6 tr< i! 3. 'd 9. I "d.. tr t!.

i.i.y..). 2 &. 4. 'tr ' m T 5 '< < ( xii <x '1,.li.., = i. 9 =' = ' '.5' I q P &. O q s q i!. i? @, = 7 3 "U t q..,. t 6 + = ; ' 9.< = { ;,, = < { '1f! * q!< A P < C!. 1 < $ l <'?,2 <. d 6 ' J 1 = + 3 \ =. ' 6 3 ; _ &. E. i t = 2 = = = &. t" 3. 3 = i =. ;. j' 3. ' ( t d 60' '.'! E. 3. t,i' T. 'q e. e. ;!.. d 7q 9 6 < Q r * 2 ^ SE 'E 'E "! {}i G t.l. ( @ 7. tt z.9. r! @ rl q ' e. @ re q t _ (!

t\ (l!. z?.l f! 'd 0. p e E 'd.3 '! tr 'd s. ts D z f. t 4 i! 9 E 9 { tq (h { d r.t {g E* ge + e e = 7 z 5 '1 E G.i.! O 4z,) ir.d..@ z q @ (! (! E. ' I 3 = 3.t t ll e. td r! {!

l U) e. E f! (Dit = D = n!i!, l ll. <!r '; (h ' z.. '! z,l zei 7 ^ z rt i.!. ID

.l (D i tr P = X! 6 r O i' r D t E = t. t D 3. 6 i I r = <,.t s. i. 5 '!. = ' I, 3 * ; r < < O l q..l i p = = E L ; = ; tr + tr e.j ' [!.. i i..

tr r! (D.9 l1 l,) {D _ 0 q ID IJ p 3 S t r ; X t r D E =. ' t t r = Z,D t e z ;. 3 2. + * 3.? 6 3 j. ; = "! 5 t! ) ; X X 3 = ' i 6 i d E E ' 3 7 =. 7.l A 4. * lr x i.9.x=. = E 9! r $! r l ;. =.; A ; = )! =.. + r D l r 1 *.?. t r + = ' m 9 = q t r? i. L. q! Y 3 J 9! + t, r t = ' r < < 5 5 4 tr r!.l (! 'l. <. r t t! 9. U r ; < 7r ' * 3 r i = '5.l,(< 4 'z?q'.!, < z Att^ z E I + ọ l.l r rl

! 9 b. J E.! i ^. q = ' 9 = >. i ^ *, ^ = rl R e ; r. ''l i I ID rt.!.t. \.)< l. ' d.!) 3 ' e. ' z '. {. J l I 1 (D r! t!

Zlqznik nr 2 d 7rzqdzeni r 4{.zOll Dlrektr Generlneg SW z dni 1,4hA ft2\l I r. (rmt A 5) (piezqi zkldu) (mie.js\\'si. dt) SKIEROWAIE A KOSULTACJE LUB BADAIE' PSYCHOLOGICZE lrnig i nzrlisk... Dl urd zeni... zw jednstk i rgniz)jnej SW... Stnu isk sluzbw... U zsdnien skierr.lni... (pizq i pdpis lkrz prz pr\\ d zteeg bdni prlllkt) zn) 'ni, i..^'(^.;,lrrrr ZASWIADCZEIE Wynik knsultji lub hdni' psl hlg izng przeprwdzneg dl ptrzb sluzby medyyny pry 'nieptrzebne skreslii (piezgi i dpis psl.hlg)

Zlqznik nr 3 d Zrz4dzeni r /l nl Dyrektr Generlneg SW z dni2 4,zzr,fC^ 2011 r. (rmt A 5) l^ir.ie;,.vl.a',\ rmi.i.^r^if drrr\ ZASWIADCZEIE LEI'ARSKIE,W wyniku przeprwdzneg bdni prfilktyzneg (kesu'e*r, kntrlne+r' inn*' ) funkinriusz SW imiq i nzwisk dt urdzeni slnwisk sluzbu e... rz eny nrzefi wystqpuj4yh n stnwisku sluzby, n pdstu'ie Rzprz4dzeni Ministr Spru'iedliw6i z dni 3l lip 2009 r. w sprwie zdf sluzby medyyny pry w1'nikj4yh ze speyfiki ryzyk zwdweg \\. jednstkh rgnizyjnyh Slu2b1, Wigziennej (Dz. U. r I 31, pz. 1081 ) infrmuje I. brku wskzf zdrrvtnyh d skieru,ni n kmisje lekrsk4 MSWiA*) dl nstepneg bdni kresweg... 2. knizn6i skierwni n kmisjq lekrsk4 MSWiA elem*) ) ustleni stpni zdlndi d sluzby*) b) ustleni zdlnsi d sluzby n zjmwnym stnwisku *) ) kreslni ptrzeby udzieleni urlpu zdrwtneg *) *) nieptrzbn skreslii (piezqi pdpis lekrz przepr\\dzjqg bdnie prfi lkt) zne) Wvknn w 3 esz. I przelzny ds. sbwyh 2 bdny funkjnriusz 3.

zlznk 4 d /t.ed/enn r. i/ zrr Dyrektr Gnerlneg SW z dni '2'4 tl4t/.t2011 r. (rmt A 5) KARTY BADAIA PSYCHOLOGICZEGO. Czp56 I Metryzk (pieze6 zkldu) Dt bdni Miejse bdni imiq i nzwisk wiek wyksztlenie zw6d wyuzny zw6d wyknywny miejse sluzby stnwisk i u'yknl.wne zynnsi stz sluzby g6lem Czy w przebiegu siuzby ) stwierdzn hrbg w zwiqzku ze sluzbq b) przyznn iwidzenie rentwe ) bdny() ulegl() wypdkwi w sluzbie d) rzzn niepelnsprwns Rdzj bdni' Cel bdni stz n benym stnwisku TAK I Opis Kiedy? Z j k ieg pu du? Z jkig pwdu? Od kiedl? D kiedl? Kiedy'/ Jkie byll' skutki zdrrvtne? Z jkieg prvdu? Kiedy? D kiedy'? ) bdni prfilktyzne kres\\,, kntrlne b) inne (ikie?)r (dt i pdpis b"d;";g;j (dt, piez4tk i pdpis psyhlg) 'JeSli funkjnriusz psid zgde nin'idzenie pry pz SW nlezy pdi hrkter tej pry (zynniki szkdliwe, ui4zliwe) '? ieptrzebne skre5lii r Pdi rdzj bdni, np. bdnie predyspzyji, bdnie w zwi4zku z interwenj4 p wydrzenih bed4yh Zr6dlem silneg stresu, itd

Zl4znik nr 5 d Zrz4dzeni r "/'/ tztt Dy.rektr Generlneg SW z dni 3,n t'/ A2Ol1 r. (rmt A 5) WZOR KARTA BADAIA PSYCHOLOGICZEGO. Cze56 II Bdnie (piezq6 zkldu) Dt bdni Miejse bdni Dne z wywidu i dkumentji, tj. intbrmj przebltyh urzh i ktulnyh hrbh. przyjmwnyh lekh. uzlznienih. funkjnwniu spleznym i zwd\\ym Zebrn n \.v1e * Wskzi metde lub nrzedzie bdwze. np. uywid, dignz prblemw, bdni testwe, bdni nkietwe 'lezy wpis uniski z bdni rz zleeni np. sugerwny termin klejneg bdni. " Wskz sbg, klrej przekzn bdnie, np. lekrzwi medyyny pry, prdwy, frme, tj. z6widzenie, wnisek z eny psyhlgiznej rz dtq przekzni