UCHWAŁA NR XXII/119/2013 RADY GMINY BEŁŻEC. z dnia 6 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXII/119/2013 RADY GMINY BEŁŻEC z dnia 6 marca 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z 8 marca 1990 r. samorządzie gminnym (t.j.dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), art. 6n ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j.dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn.zm.) Rada Gminy Bełżec uchwala, co następuje: 1. 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, zgodnie z załącznikiem Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Deklarację składa się w siedzibie Urzędu Gminy Bełżec przy ul. Lwowskiej 5 w Bełżcu osobiście lub listownie. Deklaracja może być także złożona w formie elektronicznej. 2. Warunki i tryb składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej: 1. Format elektroniczny oraz układ informacji i powiązań między nimi określa załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Deklaracje są przesyłane z wykorzystaniem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej, zwanej dalej epuap ; 3. Deklaracje są opatrywane: 1) bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450 z późn. zm.) albo 2) podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 z późn. zm.). 3. 1. Właściciele nieruchomości zamieszkałych przed 1 lipca 2013 r. pierwszą deklarację składają w terminie 14 dni od daty otrzymania druku deklaracji. 2. W przypadku zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty właściciel nieruchomości zobowiązany jest do złożenia nowej deklaracji w terminie 14 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. 4. W przypadku różnicy w podanej liczbie osób zameldowanych a osób zamieszkałych na nieruchomości można przedstawić jeden z niżej wymienionych dokumentów w celu potwierdzenia danych zawartych w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi: 1. zaświadczenie ze szkoły o nauce w szkole średniej lub wyższej w systemie dziennym w promieniu nie mniejszym niż 50 km od miejsca zamieszkania, 2. zaświadczenie o zatrudnieniu - w promieniu nie mniejszym niż 50 km od miejsca zamieszkania, 3. dowód ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miejscu czasowego zamieszkania, 4. poświadczenie zameldowania czasowego. 5. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Bełżec. 6. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 1

Przewodniczący Rady Gminy Kazimierz Marynicz Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXII/119/2013 Rady Gminy Bełżec z dnia 6 marca 2013r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j Dz.U. 2012r. poz. 391 j.t.) z Składający: Termin składania: Miejsce składania: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Bełżec Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty. Właściciele nieruchomości zamieszkałych przed 1 lipca 2013 r. pierwszą deklarację składają w terminie 14 dni od daty otrzymania druku deklaracji. Urząd Gminy Bełżec, ul. Lwowska 5, 22-670 Bełżec A. Organ właściwy do złożenia deklaracji Wójt Gminy Bełżec ul. Lwowska 5 22-670 Bełżec B. Obowiązek złożenia deklaracji Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): Pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji C. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): Właściciel, użytkownik lub posiadacz Współwłaściciel, użytkownik lub współposiadacz D. Dane składającego deklarację Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej Imię i nazwisko / Nazwa pełna Identyfikator PESEL:... REGON:... E. Adres zamieszkania / Adres siedziby Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - _ Poczta Telefon kontaktowy Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 3

F. Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - _ Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr działki) Poczta G. Adres do korespondencji (wypełniać tylko w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość H. Oświadczenie Kod pocztowy - _ Poczta Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji zameldowanych jest.. osób, w tym zamieszkuje... osób. Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny/nieselektywny* Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi... zł (słownie złotych...) * - niepotrzebne skreślić H. Adnotacje organu Załączniki: 1. 2. 3. 4. 5. Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 4

Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).... data i czytelny podpis składającego deklarację Objaśnienia: 1) Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, wypełniać komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. 2) W przypadku spółdzielni mieszkaniowych i wspólnot mieszkaniowych do deklaracji należy dołączyć wykaz lokali mieszkalnych wraz z ilością zamieszkałych w nich osób. Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 5

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXII/119/2013 Rady Gminy Bełżec z dnia 6 marca 2013r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?> <Formularz domyslnanazwaadresata="urząd Gminy Bełżec" domyslnaskrytkaadresata="" nazwa="deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi" prywatny="false" typformularza="xforms" xmlns="http://www.epuap.gov.pl/formularz"> <xforms> <html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xml-events" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="none" xmlns:xf="http://www.w3.org/2002/xforms" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/xmlschema" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/xmlschema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms"> <head> <link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <meta internaldata="<formdef layout="&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;strong&gt; DEKLARACJA O WYSOKŚCI OPŁATY&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign: center;&quot;&gt;&lt;strong&gt;za GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 537px; height: 80px;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr &gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;podstawa Prawna:&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j Dz.U.&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; z 2012r. poz. 391 &amp;ndash; j.t.)&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;& amp;lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;składający&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Bełżec&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10 ;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;termin składania:&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 6 1

mających wpływ na wysokość opłaty. Właściciele nieruchomości zamieszkałych przed 1 lipca 2013 r. pierwszą deklarację składają&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp ;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; w terminie 14 dni od daty otrzymania deklaracji.&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;& #10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;miejsce składania:&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;urząd Gminy Bełżec, ul. Lwowska 5, 22-670 Bełżec&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&am p;#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 535px; height: 517px;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr &gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;strong&gt;a. Organ właściwy do złożenia deklaracji&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;& amp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;tablecontents&quot;&gt;&lt;strong&gt;w&amp;oacute;j t Gminy Bełżec&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;tablecontents&quot;&gt;&lt;strong&gt;ul. Lwowska 5&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;tablecontents&quot;&gt;&lt;strong&gt;22-670 Bełżec&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&am p;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;backgroundcolor: #b2b3b3;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;tablecontents&quot;&gt;&lt;strong&gt;b. Obowiązek złożenia deklaracji&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;strong&gt;okoliczno ści powodujące obowiązek złożenia deklaracji &lt;/strong&gt;(zaznaczyć właściwy kwadrat):&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;& #10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id0&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&#10;&lt;p class=&quot;tablecontents&quot;&gt;&lt;strong&gt;c.&lt;/strong&a mp;gt;&lt;strong&gt; &lt;/strong&gt;&lt;strong&gt;składający&lt;/strong&gt;&lt;strong &gt; &lt;/strong&gt;&lt;strong&gt;deklarację&lt;/strong&gt;&lt;/p&a mp;gt;&#10;(zaznaczyć właściwy kwadrat):&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;& #10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id1&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;strong&gt;d. Dane składającego Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 7 2

deklarację&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10; &lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id2&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id3&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id4&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id5&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze grunt&amp;oacute;w (nr działki)&lt;img id=&quot;id42&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&amp ;#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;float: left; width: 535px; height: 527px;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr &gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot; colspan=&quot;4&quot;&gt;&lt;strong&gt;e. Adres zamieszkania / Adres siedziby&amp;nbsp; &lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr &gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; borderwidth: 1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id6&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id7&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id8&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id9&quot; class=&quot;editorinput&quot; Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 8 3

border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id10&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id27&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id11&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id13&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id14&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id15&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id16&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot; colspan=&quot;4&quot;&gt;&lt;strong&gt;f. Adres nieruchomości, na kt&amp;oacute;rej powstają odpady komunalne&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10; &lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id17&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id18&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&amp;nbsp; &lt;img id=&quot;id12&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id20&quot; class=&quot;editorinput&quot; Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 9 4

border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id21&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id19&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id23&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id22&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id25&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id24&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id26&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&amp ;#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 534px; height: 261px;&quot; border=&quot;0&quot; align=&quot;left&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr &gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot; colspan=&quot;4&quot;&gt;&lt;strong&gt;g. Adres do korespondencji&lt;/strong&gt;&lt;em&gt;&amp;nbsp; (wypełniać tylko w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania)&lt;/em&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10; &lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id28&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id29&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id30&quot; Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 10 5

class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id31&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id32&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id33&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id34&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id35&quot; class=&quot;editorinput&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id36&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; border-style: solid; border-width: 1px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id37&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt; &#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p& gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 533px; height: 264px;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr &gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;&lt;strong&gt;h. Oświadczenie&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&# 10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części &lt;strong&gt;f &lt;/strong&gt;niniejszej deklaracji zameldowanych jest &lt;img id=&quot;id38&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;os&amp;oacute;b, w tym zamieszkuje&lt;img id=&quot;id39&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;os&amp;oacute;b.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;odpady komunalne gromadzone są w spos&amp;oacute;b &lt;img id=&quot;id40&quot; class=&quot;editorinput&quot; Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 11 6

src=&quot;/portal/img/editor/combo_box.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi&lt;img id=&quot;id41&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;zł (słownie złotych)&lt;img id=&quot;id43&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&amp ;#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;&lt;strong&gt;i. Adnotacje organu&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #b2b3b3;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;& amp;#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&a mp;amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p& gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody& gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p class=&quot;standard&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;pouczenie&lt;/strong&a mp;gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;standard&quot;&gt;&lt;strong&gt;niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z p&amp;oacute;źn. zm.).&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;standard&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;br /&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;standard&quot;&gt;&lt;span style=&quot;text-decoration: underline;&quot;&gt;objaśnienia:&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10; &lt;p class=&quot;standard&quot;&gt;1) Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, wypełniać komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;standard&quot;&gt;2) W przypadku sp&amp;oacute;łdzielni mieszkaniowych i wsp&amp;oacute;lnot mieszkaniowych do deklaracji należy dołączyć wykaz lokali mieszkalnych wraz z ilością zamieszkałych w nich os&amp;oacute;b.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;standard&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;br /&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;" markurl="" xsdurl="" namespaces="xmlns:meta=&quot;http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/&a mp;quot;;xmlns:oso=&quot;http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/&quot;;x mlns:inst=&quot;http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/&quot;;xmlns:adr =&quot;http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/&quot;;xmlns:str=&quot; http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/&quot;;xmlns:ds=&quot;http://ww w.w3.org/2000/09/xmldsig#&quot;;xmlns:xsd=&quot;http://www.w3.org/2001/xmlsche ma&quot;" maininstancename="wnio:dokument" formorwzor="2"><formfield originalid="id0" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup validconst="" validalarm=""><textlabel>pierwsza deklaracja</textlabel><textlabel>zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/></formfield>< Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 12 7

FormField originalid="id38" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id43" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id43" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id39" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id40" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><combobox visiblerows="1" validconst="" validalarm=""><values><static><textlabel>selektywny</textlabel><textla bel>nieselektywny</textlabel></static></values></combobox></properties><behavi our/></formfield><formfield originalid="id42" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id42" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id41" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id41" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id29" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id29" typ="" label="województwo" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id28" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id28" typ="" label="kraj" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id30" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id30" typ="" label="powiat" ishidden="false" Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 13 8

relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id31" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31" typ="" label="gmina" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id32" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id32" typ="" label="ulica" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id33" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id33" typ="" label="nr domu" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id34" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34" typ="" label="nr lokalu" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id35" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35" typ="" label="miejscowość" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id36" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36" typ="" label="kod pocztowy" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id37" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37" typ="" label="poczta" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id12" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12" typ="" label="powiat" ishidden="false" Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 14 9

relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id23" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23" typ="" label="nr lokalu" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id19" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19" typ="" label="nr domu" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id20" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20" typ="" label="gmina" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id21" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21" typ="" label="ulica" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id4" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4" typ="oso:peseltyp" label="pesel:" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id24" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24" typ="" label="poczta" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id25" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25" typ="" label="kod pocztowy" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id26" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26" Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 15 10

typ="" label="nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr działki)" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id5" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" typ="inst:regontyp" label="regon:" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id22" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22" typ="" label="miejscowość" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id1" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup validconst="" validalarm=""><textlabel>właściciel, użytkownik lub posiadacz</textlabel><textlabel>współwłaściciel, użytkownik lub współposiadacz</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/></formfiel d><formfield originalid="id6" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6" typ="adr:krajtyp" label="kraj" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id7" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7" typ="adr:wojewodztwotyp" label="województwo" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id8" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8" typ="" label="powiat" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id9" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9" typ="adr:gminatyp" label="gmina" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id17" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17" typ="" label="kraj" ishidden="false" Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 16 11

relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id10" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10" typ="adr:nazwaulicytyp" label="ulica" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id27" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27" typ="" label="nr domu" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id11" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11" typ="" label="nr lokalu" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id2" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup validconst="" validalarm=""><textlabel>osoba fizyczna</textlabel><textlabel>osoba prawna</textlabel><textlabel>jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/></formfield><f ormfield originalid="id14" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14" typ="" label="kod pocztowy" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id13" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13" typ="" label="miejscowość" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id18" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18" typ="" label="województwo" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="10" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id15" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15" typ="" label="poczta" ishidden="false" Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 17 12

relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id16" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16" typ="" label="telefon kontaktowy" ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id3" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3" typ="" label="imię i nazwisko / Nazwa pełna " ishidden="false" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="1" cols="60" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><wyroznik nazwa="deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi" rodzaj="deklaracja" podstawa="ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach " idpodstawy="dz.u. z 2012r. poz. 391 j.t.)" waznosc="2014-12-31" opis="wzór deklaracji do ustalania wysokości opłaty za odpady komunalne"/></formdef>" property="markurl"/> <meta property="adresskrytki"/> <xf:model> <xf:bind id="id0" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0" relevant="true()"/> <xf:bind id="id38" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38" relevant="true()"/> <xf:bind id="id43" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id43" relevant="true()"/> <xf:bind id="id39" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39" relevant="true()"/> <xf:bind id="id40" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40" relevant="true()"/> <xf:bind id="id42" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id42" relevant="true()"/> <xf:bind id="id41" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id41" relevant="true()"/> <xf:bind id="id29" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id29" relevant="true()"/> <xf:bind id="id28" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id28" relevant="true()"/> <xf:bind id="id30" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id30" relevant="true()"/> <xf:bind id="id31" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31" relevant="true()"/> <xf:bind id="id32" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id32" relevant="true()"/> <xf:bind id="id33" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id33" relevant="true()"/> <xf:bind id="id34" Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 18 13

nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34" relevant="true()"/> <xf:bind id="id35" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35" relevant="true()"/> <xf:bind id="id36" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36" relevant="true()"/> <xf:bind id="id37" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37" relevant="true()"/> <xf:bind id="id12" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12" relevant="true()"/> <xf:bind id="id23" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23" relevant="true()"/> <xf:bind id="id19" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19" relevant="true()"/> <xf:bind id="id20" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20" relevant="true()"/> <xf:bind id="id21" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21" relevant="true()"/> <xf:bind id="id4" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4" relevant="true()"/> <xf:bind id="id24" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24" relevant="true()"/> <xf:bind id="id25" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25" relevant="true()"/> <xf:bind id="id26" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26" relevant="true()"/> <xf:bind id="id5" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" relevant="true()"/> <xf:bind id="id22" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22" relevant="true()"/> <xf:bind id="id1" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1" relevant="true()"/> <xf:bind id="id6" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6" relevant="true()"/> <xf:bind id="id7" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7" relevant="true()"/> <xf:bind id="id8" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8" relevant="true()"/> <xf:bind id="id9" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9" relevant="true()"/> <xf:bind id="id17" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17" relevant="true()"/> <xf:bind id="id10" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10" relevant="true()"/> <xf:bind id="id27" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27" relevant="true()"/> <xf:bind id="id11" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11" relevant="true()"/> <xf:bind id="id2" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2" relevant="true()"/> <xf:bind id="id14" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14" relevant="true()"/> <xf:bind id="id13" Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 19 14

nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13" relevant="true()"/> <xf:bind id="id18" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18" relevant="true()"/> <xf:bind id="id15" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15" relevant="true()"/> <xf:bind id="id16" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16" relevant="true()"/> <xf:bind id="id3" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3" relevant="true()"/> <xf:submission action="{submission}" id="submitid" method="post"/> <xf:instance id="main" xmlns=""> <wnio:dokument> <wnio:trescdokumentu> <wnio:wartosc> <wnio:id0>1</wnio:id0> <wnio:id38/> <wnio:id43/> <wnio:id39/> <wnio:id40>1</wnio:id40> <wnio:id42/> <wnio:id41/> <wnio:id29/> <wnio:id28/> <wnio:id30/> <wnio:id31/> <wnio:id32/> <wnio:id33/> <wnio:id34/> <wnio:id35/> <wnio:id36/> <wnio:id37/> <wnio:id12/> <wnio:id23/> <wnio:id19/> <wnio:id20/> <wnio:id21/> <wnio:id4/> <wnio:id24/> <wnio:id25/> <wnio:id26/> <wnio:id5/> <wnio:id22/> <wnio:id1>1</wnio:id1> <wnio:id6/> <wnio:id7/> <wnio:id8/> <wnio:id9/> <wnio:id17/> <wnio:id10/> <wnio:id27/> <wnio:id11/> <wnio:id2>1</wnio:id2> Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 20 15

<wnio:id14/> <wnio:id13/> <wnio:id18/> <wnio:id15/> <wnio:id16/> <wnio:id3/> </wnio:wartosc> </wnio:trescdokumentu> </wnio:dokument> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_main" xmlns=""> <wnio:dokument> <wnio:trescdokumentu> <wnio:wartosc> <wnio:id0>1</wnio:id0> <wnio:id38/> <wnio:id43/> <wnio:id39/> <wnio:id40>1</wnio:id40> <wnio:id42/> <wnio:id41/> <wnio:id29/> <wnio:id28/> <wnio:id30/> <wnio:id31/> <wnio:id32/> <wnio:id33/> <wnio:id34/> <wnio:id35/> <wnio:id36/> <wnio:id37/> <wnio:id12/> <wnio:id23/> <wnio:id19/> <wnio:id20/> <wnio:id21/> <wnio:id4/> <wnio:id24/> <wnio:id25/> <wnio:id26/> <wnio:id5/> <wnio:id22/> <wnio:id1>1</wnio:id1> <wnio:id6/> <wnio:id7/> <wnio:id8/> <wnio:id9/> <wnio:id17/> <wnio:id10/> <wnio:id27/> <wnio:id11/> <wnio:id2>1</wnio:id2> Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 21 16

<wnio:id14/> <wnio:id13/> <wnio:id18/> <wnio:id15/> <wnio:id16/> <wnio:id3/> </wnio:wartosc> </wnio:trescdokumentu> </wnio:dokument> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id40" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item>selektywny</item> <value>1</value> </opt> <opt> <item>nieselektywny</item> <value>2</value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id40" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item>selektywny</item> <value>1</value> </opt> <opt> <item>nieselektywny</item> <value>2</value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="empty_instance_for_woj" xmlns=""> <empty_instance_for_woj> <elem/> </empty_instance_for_woj> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_empty_instance_for_woj" xmlns=""> <empty_instance_for_woj> <elem/> </empty_instance_for_woj> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id2" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 22 17

<item>osoba fizyczna</item> <value>1</value> </opt> <opt> <item>osoba prawna</item> <value>2</value> </opt> <opt> <item>jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej</item> <value>3</value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id2" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item>osoba fizyczna</item> <value>1</value> </opt> <opt> <item>osoba prawna</item> <value>2</value> </opt> <opt> <item>jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej</item> <value>3</value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="for_dict" xmlns=""> <etykiety_ref/> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_for_dict" xmlns=""> <etykiety_ref/> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id1" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item>właściciel, użytkownik lub posiadacz</item> <value>1</value> </opt> <opt> <item>współwłaściciel, użytkownik lub współposiadacz</item> <value>2</value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 23 18

<xf:instance id="kopia_etykiety_id1" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item>właściciel, użytkownik lub posiadacz</item> <value>1</value> </opt> <opt> <item>współwłaściciel, użytkownik lub współposiadacz</item> <value>2</value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="etykiety_id0" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item>pierwsza deklaracja</item> <value>1</value> </opt> <opt> <item>zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji</item> <value>2</value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_etykiety_id0" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <opt> <item>pierwsza deklaracja</item> <value>1</value> </opt> <opt> <item>zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji</item> <value>2</value> </opt> </etykiety_ref> </sek> </xf:instance> <xf:instance id="for_submit" xmlns=""> <for_submit> <elem/> </for_submit> </xf:instance> <xf:instance id="kopia_for_submit" xmlns=""> <for_submit> <elem/> </for_submit> </xf:instance> Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 24 19

<xf:action ev:event="xforms-ready"> <xf:action while="count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0) > count(instance('etykiety_id0')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id0')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id0')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> <xf:action while="count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40) > count(instance('etykiety_id40')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id40')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id40')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> <xf:action while="count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1) > count(instance('etykiety_id1')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id1')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id1')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> <xf:action while="count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2) > count(instance('etykiety_id2')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id2')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id2')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> </xf:action> <xf:action ev:event="xforms-refresh"> <xxforms:script>appendbr();</xxforms:script> </xf:action> </xf:model> </head> <body> <p style="text-align: center;"> <strong>deklaracja O WYSOKŚCI OPŁATY</strong> </p> <p style="text-align: center;"> <strong>za GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI</strong> </p> <table border="0" style="width: 537px; height: 80px;"> <tbody> Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 25 20

<td style="background-color: #b2b3b3;">podstawa Prawna: <td style="background-color: #b2b3b3;">ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j Dz.U. z 2012r. poz. 391 j.t.) <td style="background-color: #b2b3b3;">składający <td style="background-color: #b2b3b3;">formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Bełżec <td style="background-color: #b2b3b3;">termin składania: <td style="background-color: #b2b3b3;">deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty. Właściciele nieruchomości zamieszkałych przed 1 lipca 2013 r. pierwszą deklarację składają w terminie 14 dni od daty otrzymania deklaracji. <td style="background-color: #b2b3b3;">miejsce składania: <td style="background-color: #b2b3b3;">urząd Gminy Bełżec, ul. Lwowska 5, 22-670 Bełżec </tbody> </table> <table border="0" style="width: 535px; height: 517px;"> <tbody> <td colspan="3" style="background-color: #b2b3b3;"> <strong>a. Organ właściwy do złożenia deklaracji</strong> <td colspan="3" style="background-color: #b2b3b3;"> <p class="tablecontents"> <strong>wójt Gminy Bełżec</strong> </p> <p class="tablecontents"> <strong>ul. Lwowska 5</strong> </p> <p class="tablecontents"> <strong>22-670 Bełżec</strong> </p> <td colspan="3" style="background-color: #b2b3b3;"> <p class="tablecontents"> <strong>b. Obowiązek złożenia deklaracji</strong> </p> <strong>okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji</strong> (zaznaczyć właściwy kwadrat): Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 26 21

1px;"> 1px;"> 1px;"> <td colspan="3" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: <xf:select1 _bind="id0" appearance="full" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0"> <span/> <xf:itemset nodeset="instance('etykiety_id0')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1> <td colspan="3" style="background-color: #b2b3b3;"> <p class="tablecontents"> <strong>c.</strong> <strong>składający</strong> <strong>deklarację</strong> </p>(zaznaczyć właściwy kwadrat): <td colspan="3" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: <xf:select1 _bind="id1" appearance="full" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1"> <span/> <xf:itemset nodeset="instance('etykiety_id1')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1> <td colspan="3" style="background-color: #b2b3b3;"> <strong>d. Dane składającego deklarację</strong> <td colspan="3" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: <xf:select1 _bind="id2" appearance="full" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2"> <span/> Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 27 22

1px;"> 1px;"> <xf:itemset nodeset="instance('etykiety_id2')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1> <td colspan="3" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: <xf:textarea _bind="id3" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3" xxforms:cols="60" xxforms:rows="1"> <span>imię i nazwisko / Nazwa pełna </span> <td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <xf:input _bind="id4" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4" xxforms:size="10"> <span>pesel:</span> </xf:input> <td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <xf:input _bind="id5" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" xxforms:size="10"> <span>regon:</span> </xf:input> <td colspan="3" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: <p>nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr działki)<xf:input _bind="id42" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id42" xxforms:size="10"> <span/> </xf:input> </p> Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 28 23

1px;"> </tbody> </table> <table border="0" style="float: left; width: 535px; height: 527px;"> <tbody> <td colspan="4" style="background-color: #b2b3b3;"> <strong>e. Adres zamieszkania / Adres siedziby </strong> <td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <p> <xf:textarea _bind="id6" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6" xxforms:cols="10" xxforms:rows="1"> <span>kraj</span> </p> <td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <xf:textarea _bind="id7" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7" xxforms:cols="10" xxforms:rows="1"> <span>województwo</span> <td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: <xf:textarea _bind="id8" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8" xxforms:cols="10" xxforms:rows="1"> <span>powiat</span> <td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <xf:textarea _bind="id9" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9" xxforms:cols="10" xxforms:rows="1"> <span>gmina</span> Id: MNCMF-AKCWZ-SNBMS-RPMOO-XXLGX. Podpisany Strona 29 24