WNIOSEK O DOFINANSOWANIE I KONKURS EDYCJA ROK 2007 FUNDUSZ DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH KOMPONENT DEMOKRACJA I SPOŁECZEŃSTWO OBYWATELSKIE Wniosek numer (Wypełnia Operator) Nazwa Wnioskodawcy:. Tytuł projektu: Typ projektu: mikro Wnioskowana kwota dofinansowania (w PLN):.
Część I. Dane Wnioskodawcy 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy 2. Forma prawna Wnioskodawcy Numer Krajowego Rejestru Sądowego: Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego (dzień/miesiąc/rok):.../ /. lub: Inny właściwy dokument rejestracyjny Nazwa rejestru: Numer rejestru:. Data wpisu do ww. rejestru (dzień/miesiąc/rok):.../ /. Numer NIP Wnioskodawcy: 3. Siedziba Wnioskodawcy Ulica Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Telefon Faks e-mail Strona www 2
4. Adres do korespondencji (Należy wypełnić, jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby) Ulica Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Telefon 5. Nazwiska i funkcje osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań w jego imieniu (Dane osób zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub innym właściwym dokumentem rejestracyjnym) Imię i nazwisko Funkcja 6. Osoba wyznaczona do kontaktów - koordynator projektu Imię i nazwisko Funkcja Telefon Faks e-mail 7. Opis działalności Wnioskodawcy (Należy wymienić główne cele organizacji wynikające z działalności statutowej nie więcej niż 1000 znaków ze spacjami) 8. Zasoby własne Wnioskodawcy (Należy krótko scharakteryzować zasoby, którymi dysponuje Wnioskodawca - nie więcej niż 2000 znaków ze spacjami: kadrowe, np.: członkowie organizacji, wolontariusze, osoby zatrudniane na umowę o dzieło, umowę zlecenia, etat; merytoryczne, np.: specjalizacja, doświadczenie w konkretnej dziedzinie; materialne, np.: własny lub wynajmowany lokal, sprzęt, wyposażenie. 3
9. Informacja o aktualnie złożonych wnioskach lub/i realizowanych projektach w ramach Mechanizmu Finansowego EOG oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego bądź z innych źródeł zewnętrznych (jeśli dotyczy) Tytuł projektu Wnioskowana kwota dofinansowania w EUR lub PLN Przyznana kwota dofinansowania w Euro lub PLN (jeśli dotyczy) w EUR w PLN w EUR w PLN Data przyznania środków (jeśli dotyczy) 4
Część II. Dane o projekcie: część merytoryczna 10. Tytuł projektu 11. Czas trwania projektu (liczba miesięcy) 12. Streszczenie projektu (Krótki opis głównych założeń projektu nie więcej niż 1 800 znaków ze spacjami) 13. Plan rozwoju organizacji na najbliższe 12 miesięcy (nie więcej niż 2 500 znaków ze spacjami) Opis powinien uwzględniać odpowiedzi na poniższe pytania: Jakie działania statutowe zaplanowano na najbliższe 12 miesięcy i z jakich źródeł będą one finansowane? Czy i z jakimi podmiotami przewidywana jest współpraca w zakresie planowanych działań w ciągu najbliższych 12 miesięcy? 14. Cel i odbiorcy projektu (nie więcej niż 2 500 znaków ze spacjami) (Należy opisać potrzeby, problemy lub bariery, z których wynika konieczność realizacji przedsięwzięcia, a także cele oraz odbiorców projektu) 15. Planowane działania projektowe w kontekście planu rozwoju organizacji (nie więcej niż 2 500 znaków ze spacjami): (Należy opisać planowane działania wraz z określeniem harmonogramu ich realizacji w okresach miesięcznych lub kwartalnych, bez wskazywania szczegółowych dat, w zakresie: (element obowiązkowy)- rozwoju zasobów ludzkich i/lub merytorycznego rozwoju organizacji, np. szkolenia, doradztwo dla organizacji w zakresie księgowości, współpraca z wolontariuszami, zatrudnienie personelu, itp. (jeśli dotyczy) - inwestycji rzeczowych np. zakup sprzętu, remont lokalu itp. Należy pamiętać, aby zaplanowane działania były spójne z budżetem projektu w części III wniosku) 16. Spodziewane rezultaty (nie więcej niż 2 000 znaków ze spacjami) (Należy krótko opisać zakładane rezultaty projektu: jakościowe i ilościowe, np. w przypadku gdy jednym z działań projektu jest szkolenie prosimy o podanie liczby przeszkolonych osób oraz wpływu, jakie to szkolenie może mieć na odbiorców projektu). 17. Opis promocji i upowszechniania informacji o projekcie (jeśli są przewidziane w projekcie) (Np. metody upowszechniania, grupy odbiorców, materiały promocyjne, ich liczba i sposób dystrybucji nie więcej niż 1000 znaków ze spacjami) 5
Część III. Dane o projekcie: część finansowa 18. Całkowity budżet projektu UWAGA: a) budżet należy opracować w PLN wskazując kwoty całkowite (z dokładnością do 1 zł), b) budżet powinien uwzględniać wyłącznie koszty kwalifikowalne, zgodnie z Wytycznymi dla Wnioskodawców, c) w pozycji 2 należy wymienić poszczególne koszty bez wskazywania liczby jednostek i cen jednostkowych, d) nie należy wypełniać pól oznaczonych szarym tłem, e) kwota dofinansowania nie może przekroczyć równowartości 15 000 EUR w przeliczeniu na PLN po kursie kupna NBP z dnia ogłoszenia konkursu (kurs ten zostanie podany na stronie internetowej www.funduszngo.pl). Lp. Kategorie kosztów 1. Koszty osobowe personelu realizującego projekt Koszt całkowity (w PLN) Udział (%) 2. Koszty wynikające ze specyfiki realizowanego projektu (podać jakie): 2.1.. 2.2...... Razem: 3. Koszty zakupu sprzętu /wyposażenia (do 40% kosztów całkowitych) 4. Koszty rozbudowy, remontu, adaptacji i modernizacji pomieszczeń biurowych i innych pomieszczeń przeznaczonych na potrzeby realizacji projektu (do 40% kosztów całkowitych) 5. Koszty biurowe (do 500 PLN miesięcznie) 6. Upowszechnianie i promocja Koszt całkowity w tym: Wkład własny (min. 10% kosztów całkowitych): a) finansowy (minimum 2% kosztów całkowitych) b) rzeczowy (minimum 8% kosztów całkowitych) Kwota dofinansowania 6
Uzasadnienie przedstawionego budżetu w odniesieniu do kategorii kosztów 1 - Koszty osobowe personelu realizującego projekt: (Prosimy o przedstawienie planowanej liczby osób zaangażowanych w realizację projektu wraz z podaniem ich funkcji projekcie). Lp. Funkcja osoby w projekcie Liczba miesięcy Wynagrodzenie miesięczne Koszty całkowite Kwota całkowita kosztów podróży służbowych II. Koszty zakupu sprzętu /wyposażenia - kategoria kosztów 3 Prosimy o wskazanie zakupów w związku z realizacją projektu (rodzaj sprzętu, liczba jednostek). Np. a) zakup sprzętu IT (rodzaj sprzętu, liczba jednostek) b) zakup wyposażenia (rodzaj sprzętu, liczba jednostek) III. Koszty rozbudowy, remontu, adaptacji i modernizacji pomieszczeń biurowych i innych pomieszczeń przeznaczonych na potrzeby realizacji projektu - kategoria kosztów 4 Prosimy o wskazanie planowanych kosztów w związku z realizacją projektu (rodzaj kosztu, kwota)). Np. a) malowanie lokalu (rodzaj kosztu, kwota) b) adaptacja pomieszczenia (rodzaj kosztu, kwota) 19. Oświadczenie Wnioskodawcy Ja, niżej podpisana/y, będąc osobą upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy, oświadczam, że: 1. Wnioskodawca nie zalega z należnościami wobec Urzędu Skarbowego i ZUS. 2. W przypadku przyznania dofinansowania, Wnioskodawca zobowiązuje się przedłożyć aktualne (nie starsze niż 3 miesiące) zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa. 3. Żaden z urzędujących członków organu zarządzającego nie został prawomocnie 7
skazany za przestępstwa wymienione w art. 24 p. 1 p. 4-8 PZP. 4. W przypadku przyznania dofinansowania, Wnioskodawca zobowiązuje się przedłożyć aktualne (nie starsze niż 3 miesiące) zaświadczenia o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego. 5. Projekt opisany w niniejszym wniosku o dofinansowanie nie będzie generował zysku w trakcie jego realizacji. 6. Projekt będzie realizowany w sposób opisany w niniejszym wniosku. 7. Wnioskowane dofinansowanie prawidłowo odzwierciedla minimalną kwotę niezbędną do realizacji i ukończenia projektu. Imię i nazwisko Stanowisko Czytelny podpis (podpisy reprezentantów prawnych, zgodnie z KRS lub innym właściwym dokumentem rejestracyjnym) ------------------------------------ (data i pieczęć instytucji) LISTA ZAŁĄCZNIKÓW Do wypełnionego wniosku należy dołączyć następujące załączniki (w jednym egzemplarzu): 1. Statut Wnioskodawcy lub jego kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem - kopia statutu powinna zawierać numerację stron, aktualną datę oraz podpis osoby upoważnionej. 2. Aktualny (nie starszy niż 6 miesięcy) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub z innego właściwego rejestru. W przypadku dostarczenia kopii musi ona być poświadczona za zgodność z oryginałem. LISTA SPRAWDZAJĄCA Wniosek wypełniono w aplikacji on-line. Udzielono odpowiedzi na wszystkie punkty zawarte we wniosku. Wniosek sporządzono w języku polskim w 3 egzemplarzach: 1 oryginał i 2 kopie. Wniosek został podpisany przez osobę/y upoważnioną/e (Oświadczenie Wnioskodawcy). Kwoty ujęte w budżecie nie przekraczają maksymalnych progów procentowych i kwotowych. Dołączono statut lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem. Dołączono aktualny (nie starszy niż 6 miesięcy) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub z innego właściwego rejestru (ewentualne kopie dokumentów są poświadczone za zgodność z oryginałem). 8