Załącznik do ogólnych warunków umowy dodatkowej do ubezpieczeń: Perspektywa, Plus i Uniwersalnego Ubezpieczenie Świadczenia Szpitalnego Na Zdrowie wykaz zdarzeń ubezpieczeniowych
ZAŁĄCZNK DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPECZENA ŚWADCZENA SZPTALNEGO NA ZDROWE ZD-W/J/4/2007 Część Lp. Zdarzenia 1 Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 2 Choroba infekcyjna układu nerwowego leczona (z wyłączeniem wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) 3 Śpiączka pochodzenia nieurazowego leczona 4 Choroba nerwu rdzeniowego leczona 5 Choroba nerwu rdzeniowego leczona operacyjnie 6 Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie 7 Zespół uciskowonerwowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka) 8 Choroba nerwu czaszkowego leczona (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) 9 Choroba nerwu czaszkowego (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) 10 Przemijający napad niedokrwienny mózgu (TA) leczony (z wyłączeniem udaru niedokrwiennego) 11 Udar niedokrwienny mózgu leczony z niepowikłanym UKŁAD NERWOWY 1 V 1 056 zł 2 112 zł 3 200 zł 3 200 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 924 zł 1 848 zł 2 800 zł 2 800 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 1 133 zł 2 265 zł 3 432 zł 3 432 zł 766 zł 1 532 zł 2 321 zł 2 321 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 1 133 zł 2 265 zł 3 432 zł 3 432 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 1 518 zł 3 036 zł 4 600 zł 4 600 zł
Lp. Zdarzenia 12 Udar niedokrwienny mózgu leczony z powikłanym 13 Krwotok śródczaszkowy leczony 14 Krwotok śródczaszkowy 15 Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym 16 Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym 17 Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym 18 Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym 19 Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu lub tętnicy kręgowej) 20 Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu lub tętnicy kręgowej) 21 Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej lub tętnicy kręgowej) 22 Tętniak tętnicy podstawnej mózgu lub tętnicy kręgowej lub metodami radiologii interwencyjnej 23 Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym UKŁAD NERWOWY V 2 290 zł 4 580 zł 6 940 zł 6 940 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 2 145 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł 2 640 zł 5 280 zł 8 000 zł 8 000 zł 3 564 zł 7 128 zł 10 800 zł 10 800 zł 3 564 zł 7 128 zł 10 800 zł 10 800 zł 5 702 zł 11 405 zł 17 280 zł 17 280 zł 2 290 zł 4 580 zł 6 940 zł 6 940 zł 3 435 zł 6 871 zł 10 410 zł 10 410 zł 3 208 zł 6 415 zł 9 720 zł 9 720 zł 8 184 zł 16 368 zł 24 800 zł 24 800 zł 2 290 zł 4 580 zł 6 940 zł 6 940 zł 2
24 Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym 25 Naczyniak mózgu lub metodami radiologii interwencyjnej 26 Naczyniak rdzenia leczony embolizacją 27 Naczyniak rdzenia 28 Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy 29 Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy 30 Nowotwór łagodny śródczaszkowy leczony 31 Nowotwór łagodny śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych przysadki) 32 Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony 33 Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych oraz nowotworów złośliwych przysadki) 34 Guz kanału kręgowego 35 Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie 36 Przepuklina jądra miażdżystego leczona operacyjnie 37 Wodogłowie nabyte 38 Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem, stwierdzone po raz pierwszy w trakcie szpitalnego UKŁAD NERWOWY V 3 435 zł 6 871 zł 10 410 zł 10 410 zł 8 184 zł 16 368 zł 24 800 zł 24 800 zł 3 435 zł 6 871 zł 10 410 zł 10 410 zł 3 881 zł 7 762 zł 11 760 zł 11 760 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 2 805 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 3 208 zł 6 415 zł 9 720 zł 9 720 zł 2 525 zł 5 049 zł 7 650 zł 7 650 zł 8 184 zł 16 368 zł 24 800 zł 24 800 zł 3 881 zł 7 762 zł 11 760 zł 11 760 zł 3 881 zł 7 762 zł 11 760 zł 11 760 zł 3 234 zł 6 468 zł 9 800 zł 9 800 zł 3 432 zł 6 864 zł 10 400 zł 10 400 zł 1 762 zł 3 524 zł 5 340 zł 5 340 zł 3
39 Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski stwierdzone po raz pierwszy w trakcie szpitalnego 40 Postać rdzeniowa stwar - dnienia rozsianego leczona 41 Postać móżdżkowa stwardnienia rozsianego leczona 42 Postać rdzeniowomózgowa stwardnienia rozsianego leczona 43 Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn dolnych 44 Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych UKŁAD NERWOWY V 2 145 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł 792 zł 1 584 zł 2 400 zł 2 400 zł 759 zł 1 518 zł 2 300 zł 2 300 zł 2 591 zł 5 181 zł 7 850 zł 7 850 zł 2 343 zł 4 686 zł 7 100 zł 7 100 zł 2 812 zł 5 623 zł 8 520 zł 8 520 zł Lp. Zdarzenia 45 Zapalenie tkanek oczodołu 46 Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony 47 Krwawienie do przedniej komory oka 48 Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej leczone 49 Choroba soczewki z wykonaniem witrektomii NARZĄD WZROKU V 677 zł 1 353 zł 2 050 zł 2 050 zł 578 zł 1 155 zł 1 750 zł 1 750 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 809 zł 1 617 zł 2 450 zł 2 450 zł 1 848 zł 3 696 zł 5 600 zł 5 600 zł 4
50 Choroba soczewki wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki (z wyłączeniem wykonania witrektomii) 51 Półpasiec oczny, wrzód rogówki 52 Zapalenie rogówki, twardówki leczone 53 Zapalenie błony naczyniowej oka leczone 54 Choroba rogówki, twardówki leczone operacyjnie 55 Choroba siatkówki leczona (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki) 56 Zamknięcie światła żyły środkowej siatkówki 57 Zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki 58 Choroba siatkówki (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki) 59 Odwarstwienie siatkówki 60 Jaskra leczona 61 Jaskra z niepowikłanym 62 Jaskra z powikłanym 63 Choroba dróg odprowadzających łzy 64 Nowotwór łagodny powieki 65 Nowotwór złośliwy powieki NARZĄD WZROKU V 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 677 zł 1 353 zł 2 050 zł 2 050 zł 677 zł 1 353 zł 2 050 zł 2 050 zł 677 zł 1 353 zł 2 050 zł 2 050 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 578 zł 1 155 zł 1 750 zł 1 750 zł 809 zł 1 617 zł 2 450 zł 2 450 zł 809 zł 1 617 zł 2 450 zł 2 450 zł 1 346 zł 2 693 zł 4 080 zł 4 080 zł 889 zł 1 779 zł 2 695 zł 2 695 zł 611 zł 1 221 zł 1 850 zł 1 850 zł 792 zł 1 584 zł 2 400 zł 2 400 zł 1 030 zł 2 059 zł 3 120 zł 3 120 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 578 zł 1 155 zł 1 750 zł 1 750 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 5
66 Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony 67 Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia gałki ocznej) 68 Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu z usunięciem gałki ocznej i tkanek oczodołu NARZĄD WZROKU V 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 1 386 zł 2 772 zł 4 200 zł 4 200 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł Lp. Zdarzenia 69 Uraz nosa leczony 70 Uraz nosa leczony operacyjnie 71 Przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego 72 Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego 73 Zapalenie ucha środkowego 74 Zapalenie ucha środkowego drenażem jamy bębenkowej 75 Otoskleroza, perlak ucha środkowego 76 Choroba dziąsła, przyzębia 77 Choroba jamy ustnej leczona (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i liszaja płaskiego) 78 Choroba jamy ustnej (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej) OTOLARYNGOLOGA V 198 zł 396 zł 600 zł 600 zł 528 zł 1 056 zł 1 600 zł 1 600 zł 578 zł 1 155 zł 1 750 zł 1 750 zł 419 zł 838 zł 1 270 zł 1 270 zł 772 zł 1 544 zł 2 340 zł 2 340 zł 527 zł 1 053 zł 1 596 zł 1 596 zł 756 zł 1 512 zł 2 291 zł 2 291 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 462 zł 924 zł 1 400 zł 1 400 zł 825 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 6
79 Choroba ślinianki (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki) 80 Choroba ślinianki wraz z jej całkowitym usunięciem 81 Choroba gardła lub krtani leczona 82 Zapalenie nagłośni 83 Choroba gardła leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła) 84 Choroba krtani leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani) 85 Polip nosa, zapalenie lub nowotwór zatok przynosowych leczone operacyjnie (z wyłączeniem zatok czołowych) 86 Nowotwór lub zapalenie zatok czołowych 87 Choroba nowotworowa jamy ustnej leczona 88 Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) 89 Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) 90 Nowotwór złośliwy jamy nosowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem zatok) 91 Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie 92 Nowotwór złośliwy gardła 93 Nowotwór złośliwy krtani OTOLARYNGOLOGA V 714 zł 1 428 zł 2 164 zł 2 164 zł 1 250 zł 2 501 zł 3 789 zł 3 789 zł 462 zł 924 zł 1 400 zł 1 400 zł 1 518 zł 3 036 zł 4 600 zł 4 600 zł 1 155 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł 1 403 zł 2 805 zł 4 250 zł 4 250 zł 756 zł 1 512 zł 2 291 zł 2 291 zł 935 zł 1 869 zł 2 832 zł 2 832 zł 545 zł 1 089 zł 1 650 zł 1 650 zł 897 zł 1 795 zł 2 719 zł 2 719 zł 1 162 zł 2 325 zł 3 522 zł 3 522 zł 1 700 zł 3 399 zł 5 150 zł 5 150 zł 935 zł 1 869 zł 2 832 zł 2 832 zł 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 4 568 zł 9 136 zł 13 842 zł 13 842 zł 7
94 Zapalenie oskrzeli 95 Zapalenie płuc leczone z niepowikłanym 96 Zapalenie płuc leczone z powikłanym 97 Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki lub zachowawczego z zastosowaniem endoskopii 98 Astma oskrzelowa leczona 99 Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona (z wyłączeniem rozedmy płuc) 100 Rozedma płuc leczona 101 Rozedma płuc leczona operacyjnie 102 Rozstrzenie oskrzeli 103 Rozstrzenie oskrzeli z niepowikłanym 104 Rozstrzenie oskrzeli z powikłanym 105 Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub złamaniem żebra leczony (z wyłączeniem wielomiejscowych obrażeń ciała) 106 Suche zapalenie opłucnej leczone 107 Odma samoistna opłucnej leczona 108 Odma samoistna opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej) UKŁAD ODDECHOWY V 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 1 964 zł 3 927 zł 5 950 zł 5 950 zł 974 zł 1 947 zł 2 950 zł 2 950 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 792 zł 1 584 zł 2 400 zł 2 400 zł 858 zł 1 716 zł 2 600 zł 2 600 zł 974 zł 1 947 zł 2 950 zł 2 950 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł 1 716 zł 3 432 zł 5 200 zł 5 200 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 825 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 974 zł 1 947 zł 2 950 zł 2 950 zł 8
109 Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem 110 Ropniak jamy opłucnej z otwarciem klatki piersiowej z niepowikłanym 111 Ropniak jamy opłucnej z otwarciem klatki piersiowej z powikłanym 112 Ropień płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym 113 Ropień płuca leczony operacyjnie z powikłanym 114 Wysięk do jamy opłucnej leczony 115 Choroba śródmiąższowa płuc leczona z niepowikłanym (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy) 116 Choroba śródmiąższowa płuc leczona z powikłanym (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy) 117 Włóknienie płuc 118 Sarkoidoza płuc leczona 119 Nowotwór łagodny płuca leczony 120 Nowotwór łagodny płuca 121 Nowotwór złośliwy płuca leczony 122 Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie leczony z niepowikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) UKŁAD ODDECHOWY 9 V 1 040 zł 2 079 zł 3 150 zł 3 150 zł 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 825 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 743 zł 1 485 zł 2 250 zł 2 250 zł 2 805 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł
123 Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie leczony z powikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 124 Nowotwór złośliwy płuca z niepowikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 125 Nowotwór złośliwy płuca z powikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 126 Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej z niepowikłanym 127 Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej z powikłanym 128 Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z niepowikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 129 Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z powikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 130 Choroba zakrzepowozatorowa płuca leczona z niepowikłanym (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej) UKŁAD ODDECHOWY V 2 145 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 3 630 zł 7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł 1 254 zł 2 508 zł 3 800 zł 3 800 zł 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 10
131 Choroba zakrzepowozatorowa płuca leczona z powikłanym (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej) 132 Niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona 133 Niewydolność oddechowa przeszczepem płuca UKŁAD ODDECHOWY V 1 683 zł 3 366 zł 5 100 zł 5 100 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł Lp. Zdarzenia 134 Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej w trakcie diagnostyki 135 Żylaki kończyny dolnej 136 Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej 137 Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej leczony 138 Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej 139 Nadciśnienie tętnicze 140 Choroba nadciśnieniowa powikłana chorobą nerek leczona UKŁAD KRĄŻENA V 495 zł 990 zł 1 500 zł 1 500 zł 909 zł 1 818 zł 2 754 zł 2 754 zł 1 254 zł 2 508 zł 3 800 zł 3 800 zł 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł 2 381 zł 4 762 zł 7 215 zł 7 215 zł 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł 1 106 zł 2 211 zł 3 350 zł 3 350 zł 11
141 Choroba nadciśnieniowa powikłana chorobą serca leczona 142 Zapalenie osierdzia 143 Zapalenie mięśnia serca, zapalenie wsierdzia 144 Choroba niedokrwienna serca leczona 145 Ostry zespół wieńcowy leczony 146 Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania stentu 147 Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przez - skórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek) 148 Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przez - skórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu uwalniającego lek 149 Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej 150 Zaburzenia rytmu przedsionków leczone (z wyłączeniem częstoskurczu) 151 Częstoskurcz napadowy leczony 152 Zaburzenia rytmu komór z niepowikłanym (z wyłączeniem częstoskurczu) 153 Zaburzenia rytmu komór z powikłanym (z wyłączeniem częstoskurczu) UKŁAD KRĄŻENA V 1 172 zł 2 343 zł 3 550 zł 3 550 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 3 135 zł 6 270 zł 9 500 zł 9 500 zł 825 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 1 617 zł 3 234 zł 4 900 zł 4 900 zł 2 640 zł 5 280 zł 8 000 zł 8 000 zł 3 878 zł 7 755 zł 11 750 zł 11 750 zł 6 336 zł 12 672 zł 19 200 zł 19 200 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 545 zł 1 089 zł 1 650 zł 1 650 zł 1 122 zł 2 244 zł 3 400 zł 3 400 zł 1 815 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł 12
154 Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca UKŁAD KRĄŻENA V 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł 155 Zaburzenia rytmu serca 14 850 zł 29 700 zł 45 000 zł 45 000 zł leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora 156 Operacja wymiany 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł stymulatora serca 157 Niedrożność naczyń 937 zł 1 874 zł 2 840 zł 2 840 zł obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona z niepowikłanym (z wyłączeniem tętnicy mózgowej) 158 Niedrożność naczyń 1 155 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona z powikłanym (z wyłączeniem tętnicy mózgowej) 159 Niedrożność lub 2 381 zł 4 762 zł 7 215 zł 7 215 zł zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) 160 Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 13
161 Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi w celu udrożnienia tętnicy z niepo wikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) 162 Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) 163 Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu 164 Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej 165 Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty (z wyłączeniem przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu) 166 Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) 167 Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) UKŁAD KRĄŻENA V 2 381 zł 4 762 zł 7 215 zł 7 215 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 5 115 zł 10 230 zł 15 500 zł 15 500 zł 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł 6 486 zł 12 973 zł 19 656 zł 19 656 zł 3 234 zł 6 468 zł 9 800 zł 9 800 zł 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 14
168 Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) 169 Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) 170 Wada nabyta zastawki serca leczona 171 Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) 172 Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) 173 Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym 174 Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym 175 Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym 176 Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym 177 Niewydolność serca leczona przeszczepem serca UKŁAD KRĄŻENA 15 V 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł 4 125 zł 8 250 zł 12 500 zł 12 500 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 5 493 zł 10 986 zł 16 646 zł 16 646 zł 5 493 zł 10 986 zł 16 646 zł 16 646 zł 7 968 zł 15 936 zł 24 145 zł 24 145 zł 9 900 zł 19 800 zł 30 000 zł 30 000 zł 6 600 zł 13 200 zł 20 000 zł 20 000 zł 8 250 zł 16 500 zł 25 000 zł 25 000 zł 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł
178 Dolegliwości bólowe związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki 179 Zapalenie przełyku 180 Polipy przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową 181 Zapalenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone 182 Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy z wykonaniem endoskopii 183 Choroba wrzodowa żołądka 184 Choroba wrzodowa dwunastnicy leczona operacyjnie 185 Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową lub pyloroplastyką 186 Krwawienie z przewodu pokarmowego 187 Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową 188 Żylaki przełyku lub żołądka 189 Zapalenie wyrostka robaczkowego leczone operacyjnie 190 Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane ropniem okołowyrostkowym lub zapaleniem otrzewnej 191 Przepuklina pachwinowa lub mosznowa 192 Przepuklina udowa 193 Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie UKŁAD POKARMOWY 16 V 647 zł 1 294 zł 1 960 zł 1 960 zł 713 zł 1 426 zł 2 160 zł 2 160 zł 644 zł 1 287 zł 1 950 zł 1 950 zł 713 zł 1 426 zł 2 160 zł 2 160 zł 479 zł 957 zł 1 450 zł 1 450 zł 1 997 zł 3 993 zł 6 050 zł 6 050 zł 1 733 zł 3 465 zł 5 250 zł 5 250 zł 1 419 zł 2 838 zł 4 300 zł 4 300 zł 766 zł 1 531 zł 2 320 zł 2 320 zł 776 zł 1 551 zł 2 350 zł 2 350 zł 908 zł 1 815 zł 2 750 zł 2 750 zł 713 zł 1 426 zł 2 160 zł 2 160 zł 1 140 zł 2 281 zł 3 456 zł 3 456 zł 607 zł 1 214 zł 1 840 zł 1 840 zł 607 zł 1 214 zł 1 840 zł 1 840 zł 832 zł 1 663 zł 2 520 zł 2 520 zł
194 Przepuklina brzuszna (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej) 195 Żylaki odbytu leczone operacyjnie 196 Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie 197 Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową 198 Polipy jelita grubego wraz z częściową resekcją jelita 199 Choroba zapalna jelita lub zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) 200 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone z wykonaniem endoskopii 201 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym 202 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym 203 Niedrożność jelit leczona 204 Zrosty jelitowe leczone operacyjnie 205 Niedrożność lub mar - twica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z niepowikłanym 206 Niedrożność lub mar - twica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z powikłanym UKŁAD POKARMOWY V 784 zł 1 568 zł 2 375 zł 2 375 zł 825 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 512 zł 1 023 zł 1 550 zł 1 550 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 1 056 zł 2 112 zł 3 200 zł 3 200 zł 512 zł 1 023 zł 1 550 zł 1 550 zł 2 838 zł 5 676 zł 8 600 zł 8 600 zł 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 1 155 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł 1 485 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 17
207 Ostre niedokrwienie jelita z niepowikłanym 208 Ostre niedokrwienie jelita z powikłanym 209 Choroba jelita cienkiego bez wykonania ileostomii z niepowikłanym (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) 210 Choroba jelita cienkiego bez wykonania ileostomii z powikłanym (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) 211 Choroba jelita cienkiego z wykonaniem ileostomii z niepowikłanym (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) 212 Choroba jelita cienkiego z wykonaniem ileo - stomii z powikłanym (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) 213 Nowotwór przewodu pokarmowego leczony (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i gardła) 214 Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową 215 Nowotwór złośliwy przełyku z niepowikłanym UKŁAD POKARMOWY V 2 145 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł 3 597 zł 7 194 zł 10 900 zł 10 900 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 4 653 zł 9 306 zł 14 100 zł 14 100 zł 3 542 zł 7 084 zł 10 733 zł 10 733 zł 5 313 zł 10 626 zł 16 100 zł 16 100 zł 1 399 zł 2 798 zł 4 240 zł 4 240 zł 792 zł 1 584 zł 2 400 zł 2 400 zł 2 614 zł 5 227 zł 7 920 zł 7 920 zł 18
216 Nowotwór złośliwy przełyku z powikłanym 217 Nowotwór żołądka leczony z wykonaniem endoskopii 218 Nowotwór złośliwy żołądka naciekający przełyk z niepowikłanym 219 Nowotwór złośliwy żołądka naciekający przełyk z powikłanym 220 Nowotwór złośliwy jelita grubego bez wykonania kolostomii z niepowikłanym (z wyłączeniem nowotworu odbytniczoodbytowego) 221 Nowotwór złośliwy jelita grubego bez wykonania kolostomii z powikłanym (z wyłączeniem nowotworu odbytniczoodbytowego) 222 Nowotwór złośliwy jelita grubego z wykonaniem kolostomii z niepowikłanym (z wyłączeniem nowotworu odbytniczoodbytowego) 223 Nowotwór złośliwy jelita grubego z wykonaniem kolostomii z powikłanym (z wyłączeniem nowotworu odbytniczoodbytowego) 224 Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy z niepowikłanym 225 Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy z powikłanym UKŁAD POKARMOWY 19 V 6 890 zł 13 781 zł 20 880 zł 20 880 zł 825 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 2 614 zł 5 227 zł 7 920 zł 7 920 zł 6 890 zł 13 781 zł 20 880 zł 20 880 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 4 653 zł 9 306 zł 14 100 zł 14 100 zł 3 542 zł 7 084 zł 10 733 zł 10 733 zł 5 313 zł 10 626 zł 16 100 zł 16 100 zł 2 838 zł 5 676 zł 8 600 zł 8 600 zł 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł
226 Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone (z wyłączeniem kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych) 227 Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego lub zapalenie kamicze dróg żółciowych leczone 228 Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczone endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną ECPW (z wyłączeniem nowotworu) 229 Choroba nowotworowa pęcherzyka żółciowego, kamica pęcherzyka żółciowego lub kamica przewodowa bez wytworzenia zespolenia 230 Kamica pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa leczone operacyjnie z wytworzeniem zespolenia z niepowikłanym 231 Kamica pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa leczone operacyjnie z wytworzeniem zespolenia z powikłanym 232 Ostre zapalenie trzustki 233 Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki z niepowikłanym 234 Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki z powikłanym UKŁAD POKARMOWY V 1 122 zł 2 244 zł 3 400 zł 3 400 zł 1 155 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł 875 zł 1 749 zł 2 650 zł 2 650 zł 1 953 zł 3 906 zł 5 918 zł 5 918 zł 2 547 zł 5 094 zł 7 718 zł 7 718 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 1 558 zł 3 115 zł 4 720 zł 4 720 zł 3 696 zł 7 392 zł 11 200 zł 11 200 zł 7 022 zł 14 045 zł 21 280 zł 21 280 zł 20
235 Choroba wątroby leczona (z wyłączeniem nowotworu złośliwego oraz zapalenia i marskości wątroby) 236 Marskość wątroby leczona z wyłączeniem marskości pozapalnej (WZW) i poalkoholowej 237 Krwiak wątroby leczony drenażem dróg żółciowych (z wyłączeniem urazu wielomiejscowego narządów wewnętrznych) 238 Ropień wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym 239 Ropień wątroby leczony operacyjnie z powikłanym 240 Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z niepowikłanym 241 Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z powikłanym 242 Nowotwór wątroby leczony 243 Nowotwór wątroby z niepowikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 244 Nowotwór wątroby z powikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 245 Nowotwór trzustki leczony 246 Nowotwór trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW) UKŁAD POKARMOWY V 1 558 zł 3 115 zł 4 720 zł 4 720 zł 1 848 zł 3 696 zł 5 600 zł 5 600 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 2 805 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 3 696 zł 7 392 zł 11 200 zł 11 200 zł 2 756 zł 5 511 zł 8 350 zł 8 350 zł 3 680 zł 7 359 zł 11 150 zł 11 150 zł 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 3 696 zł 7 392 zł 11 200 zł 11 200 zł 7 022 zł 14 045 zł 21 280 zł 21 280 zł 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł 1 716 zł 3 432 zł 5 200 zł 5 200 zł 21
247 Nowotwór trzustki z niepowikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 248 Nowotwór trzustki z powikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 249 Nowotwór dróg żółciowych leczony 250 Choroba nowotworowa pęcherzyka żółciowego leczona operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z niepowikłanym 251 Choroba nowotworowa pęcherzyka żółciowego leczona operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z powikłanym 252 Nowotwór dróg żółciowych z niepowikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 253 Nowotwór dróg żółciowych z powikłanym (z wyłączeniem nowotworów przerzutowych) 254 Niewydolność wątroby leczona przeszczepem wątroby UKŁAD POKARMOWY V 3 696 zł 7 392 zł 11 200 zł 11 200 zł 7 022 zł 14 045 zł 21 280 zł 21 280 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 2 547 zł 5 094 zł 7 718 zł 7 718 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 3 696 zł 7 392 zł 11 200 zł 11 200 zł 4 455 zł 8 910 zł 13 500 zł 13 500 zł 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł 22
255 Złamanie kości ręki 256 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone 257 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone 258 Złamanie kości obręczy kończyny górnej 259 Złamanie kości stopy 260 Złamanie trzonu kości podudzia lub kostek goleni 261 Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej z niepowikłanym 262 Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej z powikłanym 263 Złamanie kości biod - rowej z niepowikłanym 264 Złamanie kości biod - rowej z powikłanym 265 Złamanie kości miednicy z niepowikłanym 266 Złamanie kości miednicy z powikłanym 267 Złamanie kości kręgosłupa (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa w przebiegu choroby nowotworowej) 268 Złamanie kości ręki NARZĄD RUCHU V 528 zł 1 056 zł 1 600 zł 1 600 zł 528 zł 1 056 zł 1 600 zł 1 600 zł 370 zł 739 zł 1 120 zł 1 120 zł 462 zł 924 zł 1 400 zł 1 400 zł 528 zł 1 056 zł 1 600 zł 1 600 zł 370 zł 739 zł 1 120 zł 1 120 zł 1 172 zł 2 343 zł 3 550 zł 3 550 zł 1 981 zł 3 961 zł 6 002 zł 6 002 zł 792 zł 1 584 zł 2 400 zł 2 400 zł 2 904 zł 5 808 zł 8 800 zł 8 800 zł 792 zł 1 584 zł 2 400 zł 2 400 zł 2 904 zł 5 808 zł 8 800 zł 8 800 zł 1 403 zł 2 805 zł 4 250 zł 4 250 zł 766 zł 1 532 zł 2 321 zł 2 321 zł 23
269 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym 270 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym 271 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym 272 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym 273 Złamanie kości obręczy kończyny górnej 274 Złamanie kości stopy 275 Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni 276 Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym 277 Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym 278 Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej 279 Złamanie panewki stawu biodrowego (z wyłączeniem protezoplastyki) 280 Złamanie kości obręczy kończyny dolnej 281 Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych NARZĄD RUCHU V 710 zł 1 419 zł 2 150 zł 2 150 zł 943 zł 1 887 zł 2 859 zł 2 859 zł 1 251 zł 2 501 zł 3 790 zł 3 790 zł 1 841 zł 3 683 zł 5 580 zł 5 580 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 926 zł 1 852 zł 2 806 zł 2 806 zł 908 zł 1 815 zł 2 750 zł 2 750 zł 1 251 zł 2 501 zł 3 790 zł 3 790 zł 1 841 zł 3 683 zł 5 580 zł 5 580 zł 2 478 zł 4 957 zł 7 510 zł 7 510 zł 3 103 zł 6 205 zł 9 402 zł 9 402 zł 1 485 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł 2 145 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł 24
282 Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z uszkodzeniem struktur stawowych 283 Złamanie kości z przemieszczeniem obu kończyn dolnych 284 Złamanie kości żuchwy 285 Złamanie kości szczęki 286 Złamanie kości twarzoczaszki bez urazu oczodołu (z wyłączeniem złamania kości żuchwy) 287 Złamanie kości twarzoczaszki z urazem oczodołu 288 Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu z niepowikłanym 289 Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu z powikłanym 290 Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona 291 Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi (z wyłączeniem złamania osteoporotycznego trzonów kręgów) 292 Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów z niepowikłanym 293 Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów z powikłanym NARZĄD RUCHU V 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł 7 260 zł 14 520 zł 22 000 zł 22 000 zł 677 zł 1 353 zł 2 050 zł 2 050 zł 1 228 zł 2 457 zł 3 722 zł 3 722 zł 1 073 zł 2 145 zł 3 250 zł 3 250 zł 2 718 zł 5 435 zł 8 235 zł 8 235 zł 2 805 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 3 494 zł 6 989 zł 10 589 zł 10 589 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 2 805 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 3 494 zł 6 989 zł 10 589 zł 10 589 zł 25
294 Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego 295 Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej 296 Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa leczony (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa) 297 Urazowe uszkodzenie struktur stawu biodrowego leczone protezoplastyką częściową 298 Urazowe uszkodzenie struktur stawu biodrowego leczone protezoplastyką całkowitą 299 Urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone protezoplastyką całkowitą 300 Urazowe uszkodzenie struktur stawu ramiennego leczone protezoplastyką całkowitą 301 Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone protezoplastyką całkowitą 302 Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego (z wyłączeniem protezoplastyki i artroskopii leczniczej) 303 Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej (z wyłączeniem protezoplastyki i artroskopii leczniczej) 304 Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki 305 Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego 306 Urazowe uszkodzenie struktur stawu stopy NARZĄD RUCHU V 726 zł 1 452 zł 2 200 zł 2 200 zł 726 zł 1 452 zł 2 200 zł 2 200 zł 1 551 zł 3 102 zł 4 700 zł 4 700 zł 4 462 zł 8 924 zł 13 521 zł 13 521 zł 5 208 zł 10 416 zł 15 782 zł 15 782 zł 6 072 zł 12 144 zł 18 400 zł 18 400 zł 6 072 zł 12 144 zł 18 400 zł 18 400 zł 5 060 zł 10 120 zł 15 333 zł 15 333 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 644 zł 1 287 zł 1 950 zł 1 950 zł 766 zł 1 532 zł 2 321 zł 2 321 zł 926 zł 1 852 zł 2 806 zł 2 806 zł 26
307 Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego 308 Nabyte zniekształcenie koślawego palucha 309 Nabyte zniekształcenie palców stopy leczone operacyjnie (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego palucha) 310 Pourazowa różnica w długości kości metodą lizarowa 311 Boczne skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów 312 Zakażenie kości kręgosłupa, kości długich, kości płaskich lub kości krótkich różnokształtnych z niepowikłanym 313 Zakażenie kości kręgosłupa, kości długich, kości płaskich lub kości krótkich różnokształtnych z powikłanym 314 Zakażenie kości kręgosłupa, kości długich, kości płaskich lub kości krótkich różnokształtnych 315 Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu z niepowikłanym 316 Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu z powikłanym 317 Jałowa martwica kości leczona 318 Jałowa martwica kości NARZĄD RUCHU V 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 825 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 2 475 zł 4 950 zł 7 500 zł 7 500 zł 7 524 zł 15 048 zł 22 800 zł 22 800 zł 1 584 zł 3 168 zł 4 800 zł 4 800 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 3 135 zł 6 270 zł 9 500 zł 9 500 zł 1 386 zł 2 772 zł 4 200 zł 4 200 zł 4 158 zł 8 316 zł 12 600 zł 12 600 zł 1 254 zł 2 508 zł 3 800 zł 3 800 zł 1 815 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł 27
319 Zapalenie stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej (z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów) 320 Reumatoidalne zapalenie stawów leczone 321 Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona protezoplastyką całkowitą 322 Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona protezoplastyką całkowitą 323 Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona protezoplastyką całkowitą 324 Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona protezoplastyką całkowitą 325 Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego (z wyłączeniem protezoplastyki i artroskopii leczniczej) 326 Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej (z wyłączeniem protezoplastyki i artroskopii leczniczej) 327 Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu (z wyłączeniem stawu biodrowego) 328 Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej) NARZĄD RUCHU V 1 271 zł 2 541 zł 3 850 zł 3 850 zł 1 419 zł 2 838 zł 4 300 zł 4 300 zł 6 072 zł 12 144 zł 18 400 zł 18 400 zł 5 060 zł 10 120 zł 15 333 zł 15 333 zł 5 208 zł 10 416 zł 15 782 zł 15 782 zł 6 072 zł 12 144 zł 18 400 zł 18 400 zł 1 100 zł 2 200 zł 3 334 zł 3 334 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 528 zł 1 056 zł 1 600 zł 1 600 zł 858 zł 1 716 zł 2 600 zł 2 600 zł 28
329 Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego (z wyłączeniem protezoplastyki i artroskopii leczniczej) 330 Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej 331 Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem miednicy i kości udowej) 332 Choroba układu mięś - niowego leczona (z wyłączeniem mięśnia obręczy kończyny dolnej) 333 Choroba układu mięś - niowego lub urazowe uszkodzenie mięśnia 334 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia 335 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ręki leczona operacyjnie 336 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia 337 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra 338 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana 339 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości stopy 340 Amputacja kończyny dolnej z powodu stopy cukrzycowej 341 Zakażenie w obrębie kikuta kończyny 342 Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony (z wyłączeniem kości kręgosłupa) NARZĄD RUCHU V 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 1 056 zł 2 112 zł 3 200 zł 3 200 zł 908 zł 1 815 zł 2 750 zł 2 750 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 1 089 zł 2 178 zł 3 300 zł 3 300 zł 2 803 zł 5 605 zł 8 493 zł 8 493 zł 1 898 zł 3 795 zł 5 750 zł 5 750 zł 2 178 zł 4 356 zł 6 600 zł 6 600 zł 2 803 zł 5 605 zł 8 493 zł 8 493 zł 2 178 zł 4 356 zł 6 600 zł 6 600 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 3 673 zł 7 346 zł 11 130 zł 11 130 zł 2 143 zł 4 285 zł 6 493 zł 6 493 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 29
343 Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony 344 Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa 345 Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem kości kręgosłupa) NARZĄD RUCHU V 1 551 zł 3 102 zł 4 700 zł 4 700 zł 3 494 zł 6 989 zł 10 589 zł 10 589 zł 1 815 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł Lp. Zdarzenia 346 Choroba alergiczna skóry leczona 347 Choroba ropna skóry, choroba wirusowa skóry, choroba pęcherzowa skóry leczone 348 Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie 349 Owrzodzenie podudzi (z wyłączeniem owrzodzeń w przebiegu cukrzycy) 350 Owrzodzenie podudzi w przebiegu cukrzycy 351 Skórna odmiana liszaja rumieniowatego (tocznia), twardzina skóry (skleroderma) 352 Rumień guzowaty, martwicze zapalenie skóry 353 Choroba wynikająca z nadmiernego i nieprawidłowego rogowacenia leczona 354 Liszaj płaski leczony 355 Torbiel włosowa SKÓRA V 396 zł 792 zł 1 200 zł 1 200 zł 740 zł 1 479 zł 2 241 zł 2 241 zł 515 zł 1 030 zł 1 560 zł 1 560 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 1 386 zł 2 772 zł 4 200 zł 4 200 zł 1 304 zł 2 607 zł 3 950 zł 3 950 zł 495 zł 990 zł 1 500 zł 1 500 zł 514 zł 1 028 zł 1 558 zł 1 558 zł 30
356 Nowotwór złośliwy sutka leczony 357 Nowotwór łagodny sutka 358 Nowotwór złośliwy sutka bez wycięcia węzłów chłonnych 359 Nowotwór złośliwy sutka z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 360 Nowotwór złośliwy skóry tułowia lub twarzy 361 Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej 362 Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej SKÓRA V 924 zł 1 848 zł 2 800 zł 2 800 zł 607 zł 1 214 zł 1 840 zł 1 840 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 2 475 zł 4 950 zł 7 500 zł 7 500 zł Lp. Zdarzenia 363 Zaburzenia gospodarki węglowodanowej 364 Śpiączka cukrzycowa leczona 365 Zaburzenia w układzie wydzielania wewnętrznego 366 Choroba tarczycy 367 Choroba przytarczyc 368 Choroba przysadki 369 Nadczynność kory nadnercza w przebiegu Zespołu Cushinga lub Zespołu Conna leczona operacyjnie 370 Nowotwór nadnercza ENDOKRYNOLOGA V 1 122 zł 2 244 zł 3 400 zł 3 400 zł 1 386 zł 2 772 zł 4 200 zł 4 200 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 1 756 zł 3 512 zł 5 321 zł 5 321 zł 2 100 zł 4 201 zł 6 365 zł 6 365 zł 3 795 zł 7 590 zł 11 500 zł 11 500 zł 2 393 zł 4 785 zł 7 250 zł 7 250 zł 2 442 zł 4 884 zł 7 400 zł 7 400 zł 31
371 Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki 372 Krwiomocz, zaburzenia w oddawaniu moczu (z wyłączeniem nowotworu i gruźlicy układu moczowego) 373 Kamica układu moczowego leczona bez ESWL 374 Kamica układu moczowego leczona falą ude - rzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) 375 Kamica nerkowa, moczowodowa lub pęcherza moczowego leczona metodami endoskopowymi (URSL lub PCNL) 376 Choroba pęcherza moczowego leczona z zastosowaniem cystostomii (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) 377 Choroba zapalna nerek leczona 378 Ostra niewydolność nerek leczona dializą 379 Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego, kamicy układu moczowego, przetok i gruź licy układu moczowego) 380 Choroba cewki moczo - wej 381 Utrwalone nietrzymanie moczu spowodowane zmianą w obrębie dolnego odcinka układu moczowego 382 Przetoka pęcherzowojelitowa, pęcherzowopochwowa, pęcherzowo-maciczna 383 Choroba nowotworowa układu moczowego leczona UKŁAD MOCZOWY V 693 zł 1 386 zł 2 100 zł 2 100 zł 693 zł 1 386 zł 2 100 zł 2 100 zł 512 zł 1 023 zł 1 550 zł 1 550 zł 825 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 908 zł 1 815 zł 2 750 zł 2 750 zł 1 815 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł 1 254 zł 2 508 zł 3 800 zł 3 800 zł 2 013 zł 4 026 zł 6 100 zł 6 100 zł 2 341 zł 4 682 zł 7 094 zł 7 094 zł 1 267 zł 2 534 zł 3 840 zł 3 840 zł 1 667 zł 3 333 zł 5 050 zł 5 050 zł 2 805 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 1 122 zł 2 244 zł 3 400 zł 3 400 zł 32
384 Nowotwór łagodny pęcherza moczowego leczony metodą endoskopową 385 Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego z niepowikłanym (z wyłą czeniem rozsianego procesu nowotworowego) 386 Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego z powikłanym (z wyłącze - niem rozsianego procesu nowotworowego) 387 Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z niepowikłanym 388 Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z powikłanym 389 Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu z niepowikłanym 390 Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu z powikłanym 391 Niewydolność nerek z przeszczepem nerki z niepowikłanym 392 Niewydolność nerek z przeszczepem nerki z powikłanym UKŁAD MOCZOWY 33 V 1 073 zł 2 145 zł 3 250 zł 3 250 zł 2 772 zł 5 544 zł 8 400 zł 8 400 zł 3 604 zł 7 207 zł 10 920 zł 10 920 zł 3 465 zł 6 930 zł 10 500 zł 10 500 zł 4 488 zł 8 976 zł 13 600 zł 13 600 zł 3 465 zł 6 930 zł 10 500 zł 10 500 zł 4 488 zł 8 976 zł 13 600 zł 13 600 zł 6 600 zł 13 200 zł 20 000 zł 20 000 zł 7 920 zł 15 840 zł 24 000 zł 24 000 zł
393 Choroba moszny, jądra, najądrza lub prącia (z wyłączeniem przepukliny mosznowej lub chorób przenoszonych drogą płciową) 394 Zapalenie gruczołu krokowego leczone 395 Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony 396 Łagodny rozrost gruczołu krokowego z niepowikłanym 397 Łagodny rozrost gruczołu krokowego z powikłanym 398 Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu z niepowikłanym (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej) 399 Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu z powikłanym (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej) 400 Nowotwór złośliwy prącia bez wycięcia węzłów chłonnych 401 Nowotwór złośliwy prącia z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 402 Nowotwór złośliwy jądra bez wycięcia węzłów chłonnych 403 Nowotwór złośliwy jądra z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych MĘSKE NARZĄDY PŁCOWE V 545 zł 1 089 zł 1 650 zł 1 650 zł 842 zł 1 683 zł 2 550 zł 2 550 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 1 023 zł 2 046 zł 3 100 zł 3 100 zł 1 683 zł 3 366 zł 5 100 zł 5 100 zł 594 zł 1 188 zł 1 800 zł 1 800 zł 759 zł 1 518 zł 2 300 zł 2 300 zł 726 zł 1 452 zł 2 200 zł 2 200 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 891 zł 1 782 zł 2 700 zł 2 700 zł 1 155 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł 34
404 Nowotwór złośliwy hormonooporny gru - czołu krokowego z jednoczesnym śródtorebkowym usunięcięm jądra 405 Nowotwór gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii częściowej 406 Nowotwór gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii radykalnej MĘSKE NARZĄDY PŁCOWE V 743 zł 1 485 zł 2 250 zł 2 250 zł 1 749 zł 3 498 zł 5 300 zł 5 300 zł 2 459 zł 4 917 zł 7 450 zł 7 450 zł Lp. Zdarzenia 407 Choroba żeńskich narządów płciowych leczona (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jajnika, jajowodu lub macicy oraz niepłodności) 408 Choroba szyjki macicy leczona przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, elektrokonizacji, krioterapii, laseroterapii 409 Choroba żeńskich narzą - dów płciowych leczona z zastosowaniem histeroskopii lub wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy 410 Choroba żeńskich narządów płciowych (z wyłączeniem chorób nowotworowych, obniżenia i wypadania żeń - skich narządów płciowych oraz niepłodności) 411 Obniżenie i wypadanie żeńskich narządów płciowych leczone operacyjnie 412 Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony ŻEŃSKE NARZĄDY PŁCOWE V 495 zł 990 zł 1 500 zł 1 500 zł 604 zł 1 208 zł 1 830 zł 1 830 zł 462 zł 924 zł 1 400 zł 1 400 zł 792 zł 1 584 zł 2 400 zł 2 400 zł 1 386 zł 2 772 zł 4 200 zł 4 200 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 35
413 Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu bez jednoczesnego wycięcia nowotworu łagodnego macicy z niepowikła - nym 414 Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu bez jednoczesnego wycięcia nowotworu łagodnego macicy z powikłanym 415 Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu oraz macicy leczone operacyjnie z jednoczesnym wycięciem obu nowotworów 416 Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu bez jednoczesnego wycięcia macicy 417 Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu z jednoczesnym wycięciem macicy wraz z przydatkami bez wycięcia węzłów chłonnych z niepowikłanym 418 Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu z jednoczesnym wycięciem macicy wraz z przydatkami bez wycięcia węzłów chłonnych z powikłanym 419 Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu z jednoczesnym wycięciem macicy wraz z przydatkami oraz wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym ŻEŃSKE NARZĄDY PŁCOWE V 1 337 zł 2 673 zł 4 050 zł 4 050 zł 1 914 zł 3 828 zł 5 800 zł 5 800 zł 1 568 zł 3 135 zł 4 750 zł 4 750 zł 1 155 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł 1 403 zł 2 805 zł 4 250 zł 4 250 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 2 013 zł 4 026 zł 6 100 zł 6 100 zł 36
420 Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu z jednoczesnym wycięciem macicy wraz z przy datkami oraz wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym 421 Nowotwór złośliwy macicy, sromu lub pochwy leczony 422 Nowotwór łagodny macicy bez jednoczesnego wycięcia nowotworu łagodnego jajnika lub jajowodu z niepowikłanym 423 Nowotwór łagodny macicy bez jednoczesnego wycięcia nowotworu łagodnego jajnika lub jajowodu z powikłanym 424 Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy bez jednoczesnego wycięcia przydatków lub wycię - cia węzłów chłonnych 425 Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy z jednoczesnym wycięciem macicy wraz z przydatkami oraz wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym 426 Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy z jednoczesnym wycięciem macicy wraz z przydatkami oraz wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym ŻEŃSKE NARZĄDY PŁCOWE V 2 808 zł 5 617 zł 8 510 zł 8 510 zł 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 1 337 zł 2 673 zł 4 050 zł 4 050 zł 1 914 zł 3 828 zł 5 800 zł 5 800 zł 1 419 zł 2 838 zł 4 300 zł 4 300 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 2 805 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 37
427 Nowotwór złośliwy sromu bez wycięcia węzłów chłonnych 428 Nowotwór złośliwy sromu z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych ŻEŃSKE NARZĄDY PŁCOWE V 2 228 zł 4 455 zł 6 750 zł 6 750 zł 2 805 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł Lp. Zdarzenia 429 Zaburzenie hemostazy, skaza krwotoczna (z wyłączeniem dziedzicznych zaburzeń krzepnięcia krwi, zakrzepicy i wtórnej małopłytkowości spowodowanej chorobą rozrostową układu krwiotwórczego lub będącej wynikiem chemio- i/lub radioterapii) 430 Choroba układu czerwonokrwinkowego leczona (z wyłączeniem niedokrwistości pokrwotocznej, niedokrwistości niedoborowej i niedokrwistości wtórnej spowodowanej chorobą rozrostową układu krwiotwórczego lub będącej wynikiem chemio- i/lub radioterapii) 431 Choroba hematologiczna lub pęknięcie śledziony leczone operacyjnie z jednoczesnym usunięciem śledziony 432 Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny z niepowikłanym (z wyłączeniem przewlekłej białaczki) HEMATOLOGA V 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 1 254 zł 2 508 zł 3 800 zł 3 800 zł 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 38
433 Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny z powikłanym (z wyłączeniem przewlekłej białaczki) 434 Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny z autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym 435 Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny z autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym 436 Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny z allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym 437 Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny z allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym HEMATOLOGA V 6 270 zł 12 540 zł 19 000 zł 19 000 zł 11 550 zł 23 100 zł 35 000 zł 35 000 zł 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł 11 550 zł 23 100 zł 35 000 zł 35 000 zł 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł 39
438 Oparzenia powierzchowne / stopnia 439 Oparzenia mieszane / stopnia z oparzeniem głębokim lub stopnia 440 Oparzenia głębokie / stopnia 441 Rozległa utrata lub mar - t wica skóry kończyny górnej wywołana ura - zem 442 Rozległa utrata lub mar - t wica skóry kończyny dolnej wywołana ura - zem 443 Rozległa utrata lub martwica skóry tułowia lub szyi wywołana urazem 444 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy bez obecności stłuczeń mózgu i zmian pourazowych kości czaszki 445 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu bez złamań kości czaszki 446 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu i złamań kości czaszki 447 Uraz wielonarządowy leczony (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) 448 Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiej - scowym narządu ruchu leczony 449 Uraz wielonarządowy (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) 450 Zespół ostrej niewydolności oddechowej z urazem wielonarządowym leczony z zastosowaniem intubacji dotchawiczej, respiratora lub tracheotomii TRAUMATOLOGA 40 V 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł 7 260 zł 14 520 zł 22 000 zł 22 000 zł 891 zł 1 782 zł 2 700 zł 2 700 zł 1 756 zł 3 513 zł 5 322 zł 5 322 zł 3 339 zł 6 678 zł 10 118 zł 10 118 zł 2 475 zł 4 950 zł 7 500 zł 7 500 zł 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 2 640 zł 5 280 zł 8 000 zł 8 000 zł 2 757 zł 5 515 zł 8 356 zł 8 356 zł 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł 9 405 zł 18 810 zł 28 500 zł 28 500 zł