Numer rejestru organu właściwego do rozpatrzenia zgłoszenia (wypełnia organ): 1. Data wpływu zgłoszenia: 2. ZGŁOSZENIE BUDOWY STACJI TARNSFORMATOROWEJ LUB BUDOWY SIECI Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się stawiając znak X. Podstawa prawna: Miejsce składania: Art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. Organ administracji architektonicznobudowlanej, o którym mowa w art. 82 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (starosta lub wojewoda). A. DATA, MIEJSCE I CEL ZGŁOSZENIA 3. Data wypełnienia (dzieńmiesiącrok): 4. Miejscowość: 5. Organ administracji architektonicznobudowlanej właściwy do rozpatrzenia zgłoszenia: Starosta Wodzisławski za pośrednictwem Wydziału Administracji Architektoniczno Budowlanej tel.: (032) 4539738, 4539762, 4539763, 4539764, 4539765, 4539768, 4539779 ul. Bogumińska 2 44300 Wodzisław Śl. 6. zgłoszenie budowy stacji transformatorowej i kontenerowej stacji transformatorowej B. DANE DOTYCZĄCE INWESTORA 7. zgłoszenie budowy, przebudowy, rozbudowy sieci: elektroenergetycznej do 1 kv wodociągowej kanalizacyjnej cieplnej telekomunikacyjnej B.1. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA 8. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą fizyczną): 9. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą fizyczną): 10. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą fizyczną): B.2. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY 11. Kraj: 12. Województwo: 13. Powiat: 14. Gmina: 15. Ulica: 16. Nr domu: 17. Nr lokalu: 18. Miejscowość: 19. Kod pocztowy: 20. Poczta: B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) 21. Kraj: 22. Województwo: 23. Powiat: 24. Gmina: 25. Ulica: 26. Nr domu: 27. Nr lokalu: 28. Miejscowość: 29. Kod pocztowy: 30. Poczta: Strona 1
B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 31. Telefon: 32. Email: C. DANE DOTYCZĄCE PEŁNOMOCNIKA INWESTORA (jeżeli został ustanowiony) C.1. IMIĘ I NAZWISKO 33. Pierwsze imię: 34. Nazwisko: C.2. ADRES ZAMIESZKANIA 35. Kraj: 36. Województwo: 37. Powiat: 38. Gmina: 39. Ulica: 40. Nr domu: 41. Nr lokalu: 42. Miejscowość: 43. Kod pocztowy: 44. Poczta: C.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) 45. Kraj: 46. Województwo: 47. Powiat: 48. Gmina: 49. Ulica: 50. Nr domu: 51. Nr lokalu: 52. Miejscowość: 53. Kod pocztowy: 54. Poczta: C.4. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 55. Telefon: 56. Email: D. ZAMIERZENIE BUDOWLANE D.1. CEL ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Objaśnienie: Należy wskazać wszystkie rodzaje robót budowlanych objęte zgłoszeniem. 1. Budowa nowego obiektu / nowych obiektów. 2. Rozbudowa istniejącego obiektu/ istniejących obiektów. 5. Przebudowa istniejącego obiektu/ istniejących obiektów. 57. 58. 59. D.2. NAZWA I RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO 60. Nazwa i rodzaj:: Strona 2
D.3. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO W przypadku większej ilość działek wchodzących w zamierzenie budowlane do zgłoszenia należy dołączyć załącznik zamieszczając w nim dane (o których mowa w D.3 pola 69, 70, 71) 61. Kraj: 62. Województwo: 63. Powiat: 64. Gmina: 65. Miejscowość: 66. Ulica: 67. Nr domu: 68. Nr lokalu: 69. Jednostka ewidencyjna: 70. Obręb ewidencyjny: 71. Nr działki ewidencyjnej: E. ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA E.1. OBLIGATORYJNE (obowiązkowe) 1. Cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane. 2. Zaświadczenie projektanta (projektantów) o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego aktualne na dzień opracowania projektu budowlanego. 3. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 4. Pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika). 72. 73. 74. 75. E.2. FAKULTATYWNE (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia budowlanego) E.2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane 1. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. 2. Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektonicznobudowlanej art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. 3. Specjalistyczna opinia art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. 76. 77. 78. E.2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych 1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej dotyczącej zgłoszenia, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. 2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. 3. Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych. 79. 80. 81. Strona 3
F. PODPIS DOKONUJĄCEGO ZGŁOSZENIE (inwestora lub pełnomocnika) Objaśnienie: W przypadku dokonywania zgłoszenia przez kilku inwestorów lub pełnomocników, podpis składa każdy z nich. 82. Czytelny podpis G. KOMPLETNOŚĆ ZGŁOSZENIA (wypełnia organ) 83. Zgłoszenie kompletne 84. Zgłoszenie niekompletne (zawierające braki) 85. Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak: 86. Data sprawdzenia kompletności (dzieńmiesiącrok) 87. Podpis pracownika organu Strona 4