PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA W ZŁOCIEŃCU UL. OKRZEI 4 na rok szkolny 2014/2015

PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA W ZŁOCIEŃCU UL. OKRZEI 4 na rok szkolny 2014/2015 Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 roku Nr 256, poz. 257) z późniejszymi zmianami I. Tok postępowania rekrutacyjnego 1 1. Rodzice dzieci uczęszczających do Przedszkola w Złocieńcu w roku szkolny, 2013/2014 składają na rok 2014/2015 deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w terminie siedmiu dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego, który określa się na dzień 1 marca 2014. 2. Rekrutacja trwa od 1 marca do 31 marca 2014 3. Terminy postępowania rekrutacyjnego, składania dokumentów oraz postępowania uzupełniającego: Lp. Rodzaj czynności Termin 1 Termin postępowania uzupełniającego Składanie wniosków wraz z załącznikami 1-31 marca 2014 4-6 sierpnia 2014 2 Podanie do publicznej wiadomości listy dzieci zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych 3 Podanie do publicznej wiadomości listy dzieci przyjętych i nieprzyjętych 4 Składanie wniosków o sporządzenia uzasadnienia odmowy przyjęcia 5 Przygotowanie i wydanie uzasadnienia odmowy przyjęcia 6 Złożenie do dyrektora odwołania od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej wyrażonego w formie pisemnym uzasadnieniu odmowy przyjęcia 7 Rozstrzygnięcie przez dyrektora odwołania od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej wyrażonego w pisemnym uzasadnieniu odmowy przyjęcia 28 kwietnia 2014 14 sierpnia 2014 godz. 14 00 godz.14 00 28 kwietnia 2014 14 sierpnia 2014 godz. 14 00 godz.14 00 Do 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomości listy dzieci przyjętych i dzieci nieprzyjętych Do 5 dni od daty złożenia wniosku o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia Do 7 dni od terminu otrzymania pisemnego uzasadnienia odmowy przyjęcia Do 7 dni od dnia otrzymania odwołania od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej 1

II. Zasady postępowania rekrutacyjnego 2 1. Do przedszkola przyjmowane są dzieci urodzone w latach 2011, 2010, 2009 i urodzone od 01 lipca do 31 grudnia 2008 r. zamieszkałe na terenie Gminy Złocieniec. 2. W uzasadnionych przypadkach do przedszkola mogą być przyjęte również dzieci, które ukończyły 2,5 roku życia. 3. W przypadku odroczenia obowiązku szkolnego do przedszkola może uczęszczać dziecko do ukończenia 10 roku życia. 4. Dzieci w wieku 5 i 6 ( urodzone od 1 lipca do 31 grudnia 2008 chyba, że rozpoczęły naukę w klasie pierwszej) lat obowiązane są odbyć roczne przygotowanie przedszkolne i przyjmowane są w pierwszej kolejności. 3 1. Przyjęcia dzieci do przedszkola odbywają się na podstawie złożonych przez rodziców - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem, wypełnionych wniosków o przyjęcie do przedszkola wraz z załącznikami. Wzór wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola określa załącznik nr 1 2. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez dziecko kryteriów : - oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka, - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, - orzeczenie niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych - prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, - dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, - oświadczenie o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej/rolniczej - oświadczenie o dochodach, - oświadczenie o uczęszczaniu do przedszkola rodzeństwa Wzór oświadczeń określa załącznik nr 2 3. Złożenie podpisanego wniosku przez rodziców - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem, jest równoznaczne z zawarciem umowy na świadczenia udzielane przez Przedszkole, potwierdzeniem 2

zgody na proponowane warunki zawarte w Statucie Przedszkola i zobowiązaniem się do ich przestrzegania. Umowa ta obowiązuje przez cały okres pobytu dziecka w przedszkolu. Rozwiązanie umowy może nastąpić na podstawie pisemnego wniosku o wypis dziecka z przedszkola. 4. Rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem ubiegający się o przyjęcie dziecka do przedszkola składają wnioski wraz z załącznikami w sekretariacie przedszkola w terminie 1-31 marca 2014r. 5. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 6. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub zwrócić się do MGOPS w Złocieńcu o potwierdzenie tych okoliczności lub dyrektora Przedszkola w Złocieńcu. 4 1. Do przedszkola przyjmuje się dzieci zamieszkałe na obszarze Gminy Złocieniec. 2. W przypadku zgłoszenia większej liczby dzieci niż liczba posiadanych miejsc, rekrutacja przebiega w dwóch etapach. 3. Na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego brane pod uwagę są łącznie następujące kryteria: a) wielodzietność rodziny dziecka; b) niepełnosprawność dziecka; c) niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka; d) niepełnosprawność obydwojga rodziców dziecka; e) niepełnosprawność rodzeństwa dziecka; f) samotne wychowywanie dziecka w rodzinie; e) objęcie dziecka pieczą zastępczą. Kryteria o których wyżej mowa mają jednakową wartość 1 pkt za każde kryterium. 4. W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami są brane pod uwagę następujące kryteria: a) rodzice obydwoje pracujący, b), c) rodzeństwo dziecka uczęszczające już do Przedszkola w Złocieńcu. Każdemu z kryteriów przydziela się następującą ilość punktów: 3

Kryterium Ilość punktów Rodzice obydwoje pracujący 20 Dochód na jednego członka rodziny dochód do 504,00zł 17 od 504,05 zł do 604,80zł od 604,85 zł do 705,60zł od 705,65 zł do 806,40zł od 806,45 zł do 907,20zł od 907,25 zł do 1008,00zł od 1008,05 zł do 1108,80zł od 1108,85 zł do 1209,60zł od 1209,65 zł do 1310,40zł od 1310,45zł do 1411,20zł od 1411,25 zł do 1512,00zł od 1512,05 zł do 1612,80zł od 1612,85 zł do 1713,60zł od 1713,65 zł do 1814,40zł od 1814,45 zł do 1915,20zł od 1915,25 zł do 2016,00zł powyżej 2016,00zł 1 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 rodzeństwo kandydata uczęszczające już do Przedszkola w Złocieńcu 4. 4

5. Kandydaci zamieszkali poza obszarem danej gminy mogą być przyjęci do przedszkola, jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego nadal przedszkole dysponuje wolnymi miejscami w przedszkolu. W przypadku większej liczby kandydatów zamieszkałych poza obszarem danej gminy przeprowadza się postępowanie rekrutacyjne zgodnie z niniejszą procedurą. III. Zadania Komisji Rekrutacyjnej. 5 Do zadań komisji rekrutacyjnej należy w szczególności: - ustalenie wyników postępowania rekrutacyjnego i podanie do publicznej wiadomości listy dzieci zakwalifikowanych i dzieci niezakwalifikowanych w formie listy zawierającej imiona i nazwiska dzieci uszeregowanej w kolejności alfabetycznej oraz najniższej liczbie punktów, która uprawnia do przyjęcia. Listę umieszcza się na tablicy ogłoszeń, - ustalenie i podanie do publicznej wiadomości listy dzieci przyjętych i nieprzyjętych, lista zawiera imiona i nazwiska dzieci uszeregowane w kolejności alfabetycznej oraz najniższej liczby punktów, która uprawnia do przyjęcia. Dzień podania do publicznej wiadomości listy jest umieszczony w formie adnotacji umieszczonej na tej liście, opatrzonej podpisem przewodniczącego komisji rekrutacyjnej, - sporządzenie protokołu postępowania rekrutacyjnego, - sporządzanie uzasadnień odmowy przyjęcia dziecka. IV Tryb odwoławczy 6 1. W terminie siedmiu dni od podania do publicznej wiadomości listy dzieci przyjętych i nieprzyjętych, rodzic dziecka może wystąpić do komisji rekrutacyjnej z wnioskiem o sporządzenia uzasadnienia odmowy przyjęcia dziecka do przedszkola. 2. W terminie siedmiu dni od dnia otrzymania uzasadnienia rodzic dziecka może wnieść do dyrektora odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej. 3. Dyrektor Przedszkola rozpatruje odwołanie od rozpatrzenia komisji rekrutacyjnej w terminie siedmiu dni od dnia otrzymania odwołania. 4. Na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola służy skarga do sądu administracyjnego. 5

V Zadania dyrektora Przedszkola. 7 1. Wykonanie czynności przygotowawczych do pracy Komisji Rekrutacyjnej; a) wywieszenie ogłoszenia o terminach rekrutacji, b) umieszczenie procedury rekrutacyjnej na stronie internetowej przedszkola i tablicy ogłoszeń, c) wydawanie i przyjmowanie wniosków o przyjęcie dziecka do przedszkola oraz przyjmowanie dokumentów określonych procedurą, d) powołanie zarządzeniem komisji rekrutacyjnej i wyznaczenie przewodniczącego, e) zapewnienie warunków do pracy komisji, f) rozpatrywanie odwołań od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej. 2. O przyjęciu dziecka w trakcie roku szkolnego decyduje dyrektor. VI Tryb rekrutacji uzupełniającej 9 1. Jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami dyrektor zarządza postępowanie uzupełniające. 2. Postępowanie uzupełniające przebiega w terminie podanym w 1 ust.4 VII Przepisy końcowe 12 1. Procedura obowiązuje na rok szkolny 2014/2015. 2. Kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata określa Burmistrz Złocieńca. 3. Rodzice dzieci, które zostały przyjęte do przedszkola wypełniają kartę informacyjną zawartą w załączniku nr 3. 6

Załącznik nr 1 do procedury rekrutacyjnej.. Złocieniec ( imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica kandydata) (data).... ( adres do korespondencji) Dyrektor Przedszkola w Złocieńcu Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola w Złocieńcu na rok szkolny 2014/2015 w systemie do 9,5 godzin dziennie - w systemie godzin 5 godzin dziennie (niepotrzebne skreślić) I Dane osobowe dziecka i rodziców 1. Imię/imiona i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia dziecka 3. 4. 5. 6. PESEL dziecka w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię /imiona i nazwiska rodziców dziecka Adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka Adres poczty elektronicznej, nr telefonów rodziców dziecka o ile je posiadają matki ojca kod pocztowy miejscowość ulica nr domu/nr mieszkania telefon do kontaktu matki adres poczty elektronicznej telefon do kontaktu ojca adres poczty elektronicznej 7

II Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie * we właściwej rubryce (tak/nie), przy każdym z siedmiu kryterium wstaw znak x lp kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak* Nie * 1. Wielodzietność Oświadczenie o wielodzietności rodziny rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność dziecka 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka 4. Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka 5. Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub o stopniu o niepełnosprawności. (oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie a art. 76a 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zmianami) (oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie a art. 76a 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zmianami) (oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie a art. 76a 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zmianami) (oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie a art. 76a 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata 8

6. Samotne wychowanie dziecka w rodzinie 7. Objęcie dziecka pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie* o samotnym wychowaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona, za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata * oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowania dziecka: oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona, za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające w punkcie/punktach.. spełnienie kryterium wymienionego III Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez dyrektora przedszkola w uzgodnieniu z Burmistrzem Złocieńca i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie * we właściwej rubryce (tak/nie), przy każdym z trzech kryterium wstaw znak x lp Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 1. Obydwoje rodzice Oświadczenie o zatrudnieniu lub pracujący oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej lub rolniczej 2. Dochody 1 na jednego Oświadczenie członka w rodzinie 3 Rodzeństwo dziecka Oświadczenie uczęszcza do Przedszkola w Złocieńcu Tak* Nie * 1 Pod pojęciem dochodu, o którym mowa w ust. 5, rozumie się dochód, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2003 r. Nr 228 poz. 2255) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające w punkcie/punktach.. spełnienie kryterium wymienionego 9

Pouczenie 1. Dane zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) 2.Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor Przedszkola w Złocieńcu. 3.W przypadku stwierdzenia, że przyjęcie dziecka do placówki nastąpiło w wyniku podania Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.( Zgodnie z art.233. 1. Kodeksu karnego kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.) 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz 926 z późn. zm.) (data) ( czytelny podpis rodzica ) 10

Załącznik nr 2-1 imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica kandydata numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że. wychowuje się w rodzinie wielodzietnej 2, (imię i nazwisko kandydata) w której wychowuje się. dzieci. (ilość dzieci).. (data). (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karne j za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2 Zgodnie z Art. 20b ust 1 wielodzietność rodziny- oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 11

Załącznik nr 2-2 imię i nazwisko wnioskodawcy- matki kandydata numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że pracuję w. prowadzę działalność gospodarczą/rolniczą.. (data). (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karne j za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. imię i nazwisko wnioskodawcy- ojca kandydata numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadom odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że pracuję w. prowadzę działalność gospodarczą/rolnicza.. (data). (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karne j za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 12

Załącznik 2-3 imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica kandydata numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że.. (imię i nazwisko kandydata) wychowuję samotnie 2, jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) 3 i nie wychowuję wspólnie żadnego dziecka z jego rodzicem... (data). (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karne j za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2 Samotnym wychowywaniu dziecka - oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 3 Właściwe podkreślić 13

Załącznik 2-4 imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica kandydata numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód 2 z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich sześciu miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, na osobę w rodzinie w której wychowuje się.. wynosi.. zł (imię i nazwisko kandydata).. (data). (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karne j za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2. Pod pojęciem dochodu, o którym mowa, rozumie się dochód, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 228 poz. 2252). 14

Załącznik 2-5 imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica kandydata numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że rodzeństwo uczęszcza do Przedszkola w Złocieńcu (imię i nazwisko kandydata) i będzie w roku szkolnym 2014/2015 kontynuować wychowanie przedszkolne w w/w przedszkolu. Nazwisko i imię rodzeństwa uczęszczającego do przedszkola..... (data). (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karne j za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 15

załącznik nr 3 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA Imię i nazwisko dziecka... Adres zamieszkania. Data i miejsce urodzenia. PESEL. I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW MATKA OJCIEC Nazwisko i imię...... dodatkowe informacje:( proszę wpisać TAK lub NIE) Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego. Dziecko rodziców/ opiekunów niepełnosprawnych. Dziecko w rodzinie zastępczej Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności... Dziecko posiada orzeczenie do kształcenia specjalnego... Dziecko posiada orzeczenie do kształcenia indywidualnego... Liczba dzieci w rodzinie NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH Matka dziecka ojciec dziecka.. Inne.. Adres poczty elektronicznej: Matki dziecka..... Ojca dziecka... INNE OSOBY UPRAWNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA TELEFON 16

II. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: (proszę zaznaczyć krzyżykiem lub wpisać właściwą odpowiedź) Jak dziecko lubi być nazywane?... Czy dziecko?: uczęszczało do żłobka uczęszczało do przedszkola było zawsze z mamą pozostawało pod opieką niani, babci, cioci, inne... Czy łatwo rozstaje się z rodzicami? tak nie Czy dziecko choruje i jest pod opieką specjalisty? nie tak (Jeśli tak, to jakiego?)...... Dziecko jest : praworęczne leworęczne Śpi w ciągu dnia? tak nie Jest samodzielne? Potrafi samo sie ubrać. Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych. Wymaga pomocy przy ubieraniu. Samo radzi sobie z jedzeniem. Wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu. Trzeba je karmić. Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo. Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety. Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych. Cechy charakterystyczne dziecka. - Dziecko jest raczej: spokojne ruchliwe płaczliwe lękliwe zamknięte w sobie odważne pogodne 17

W kontaktach z innymi: uległe narzuca swoją wolę współdziała jest troskliwe jest obojętne W zdenerwowaniu lub złości najczęściej: płacze rzuca się na ziemię bije innych zamyka się w sobie ustępuje Czy są sytuacje których się boi? tak (jeśli tak, to jakie?) nie W domu najczęściej bawi się: z mamą tatą innymi dorosłymi, innymi dziećmi samo Najchętniej zajmuje się: zabawkami rysowaniem oglądaniem TV oglądaniem książek słuchaniem czytanych książek uczestnictwem w czynnościach domowych inne... Inne informacje o dziecku, które uznajecie Państwo za ważne:... Państwa oczekiwania wobec przedszkola: 18

III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: przestrzegania postanowień statutu przedszkola podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną nauczycielce na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka uczestniczenia w zebraniach rodziców IV. WYRAŻAM ZGODĘ NA - objęcie mojego dziecka profilaktyką zdrowotno-higieniczną ( właściwe podkreślić) wyrażam nie wyrażam - fotografowanie i nagrywanie oraz umieszczanie fotografii i nagrań z udziałem mojego dziecka na stronie internetowej Przedszkola w Złocieńcu ( właściwe podkreślić) wyrażam nie wyrażam - proszę o zorganizowanie dla mojego dziecka zajęć religii ( podkreślić lub skreślić) - umieszczanie informacji zawierającej imię i nazwisko oraz kwoty do zapłaty za przedszkole na tablicy ogłoszeń przedszkola ( właściwe podkreślić) wyrażam nie wyrażam - podpisywanie prac plastycznych dziecka imieniem i nazwiskiem i umieszczanie ich na holu przedszkola w galerii prac dzieci ( właściwe podkreślić) wyrażam nie wyrażam INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY zgodnie z Zarządzeniem MENiS z dnia 19.02.2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz.U. nr 23 poz. 225) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz na potrzebę systemu informacji oświatowej. Na zebranie powyższych danych osobowych i ich przetwarzaniu i przechowywaniu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) i ustawą z dnia 15 kwietnia 2011r o systemie informacjo oświatowej (Dz.U. Nr 139, poz. 814) - wyrażam zgodę. Data... Podpis czytelny: matki... ojca... 19