UCHWAŁA NR... RADY MIASTA EŁKU. z dnia 14 listopada 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+"

Podobne dokumenty
Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

Uchwała Nr XXXIX/251/2013. Rady Miejskiej w Gołdapi. z dnia 12 lipca 2013r.

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XVI RADY MIASTA EŁKU. z dnia 22 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Seniora.

Warszawa, dnia 7 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVI/334/2012 RADY MIASTA LEGIONOWO

UCHWAŁA NR XLV/236/2013 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 23 maja 2013 r.

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 6 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA Nr XXX/260/2017 Rady Miasta Lubawa z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie przyjęcia programu Lubawska Karta Seniora

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

ZARZĄDZENIE NR 890/261/17 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 19 grudnia 2017 r.

RADA MIEJSKA w MRĄGOWIE

Zarządzenie nr 78/2018 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 29 maja 2018 r. w sprawie regulaminu wydawania i użytkowania Lubawskiej Karty Mieszkańca

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

Warszawa, dnia 11 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/464/14 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 1 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

Białystok, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/16 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 28 września 2016 r.

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r.

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

UCHWAŁA NR XXVII/780/2013 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 grudnia 2013 r.

WNIOSEK O WYDANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR VIII/60/2015 RADY GMINY DESZCZNO. z dnia 27 kwietnia 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

Zarządzenie Nr 31/2014 Wójta Gminy Leszno z dnia 12 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XLVII/342/2014 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Brzeska Rodzina Trzy Plus

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA Nr 560/2010 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 27 stycznia 2010 r.

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

Warszawa, dnia 29 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/352/18 RADY GMINY IZABELIN. z dnia 25 czerwca 2018 r.

Regulamin wydawania i korzystania z Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR 3/XXIV/2013 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie:

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

UCHWAŁA NR 467/VI/37/2013 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 17 października 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/253/13 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie uchwalenia programu Opolskiej Karty Rodziny 3 +

Zarządzenie Nr2M../VI/2014 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia listopada 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR XLIX/439/14 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 sierpnia 2014 r.

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 roku

ZARZĄDZENIE NR 23/14 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 2 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 683/2013 BURMISTRZA KRAPKOWIC. z dnia 19 grudnia 2013 r.

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR XLI/294/2013 RADY MIEJSKIEJ W LWÓWKU. z dnia 5 grudnia 2013 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Komprachcice z dnia 14 listopada 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin programu Rodzinny Konstantynów Łódzki (obowiązuje od 9 stycznia 2014 roku)

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

Zarządzenie Nr 256/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 8 maja 2014r.

WNIOSEK O WYDANIE KARTY W RAMACH PROGRAMU RADZYMIŃSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA WNIOSKODAWCY Z DZIECKIEM/DZIEĆMI DO 18 ROKU ŻYCIA

sierpnia 2013 roku zmieniającą uchwałę nr 0150/XXVII/606/09 Rady Miasta Tychy z dnia

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

UCHWAŁA NR XII/90/11 RADY MIASTA RAWA MAZOWIECKA. z dnia 9 listopada 2011 r.

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

Na podstawie Uchwały Rady Miejskiej nr XV/122/15 z dnia 29 października 2015 r. Cieszyńska Karta Dużej Rodziny wydawana jest tylko i wyłącznie na

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 9 sierpnia 2017 roku

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

Zarządzenie Nr 5275/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 3 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 26 sierpnia 2015 r. w sprawie przyjęcia programu "Bolesławieckiej Karty Dużej Rodziny"

Regulamin wydawania i użytkowania OPOLSKIEJ KARTY RODZINY I SENIORA ( Regulamin ) I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Załącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

REGULAMIN PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY

Warszawa, dnia 12 lutego 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 6/XXXIV/2014 RADY GMINY ŻABIA WOLA. z dnia 28 stycznia 2014 r.

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

UCHWAŁA NR XXXVII/266/13 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 11 listopada 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 996/302/18 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 18 maja 2018 r.

Dziennik Ustaw Nr Poz. 836 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. 3) Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

REGULAMIN PROGRAMU BOCHEŃSKA KARTA RODZINNA

UCHWAŁA NR IV/19/2018 RADY MIEJSKIEJ W ULANOWIE. z dnia 27 grudnia 2018 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

UCHWAŁA NR XXXVIII/651/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA Nr 215/XLIV/2016 RADY MIEJSKIEJ W GOSTYNINIE z dnia 29 września 2016r. w sprawie przyjęcia programu Gostynińska Karta Seniora

w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania karty Rodzina + oraz wzoru karty Rodzina +

ZARZĄDZENIE Nr VII 496/13 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 9 sierpnia 2013 roku

Transkrypt:

Projekt z dnia 20 listopada 2017 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIASTA EŁKU z dnia 14 listopada 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+" Na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r., poz. 1875), w związku z art. 17 ust. 2 pkt 4 i art. 110 ust. 10 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2017 poz. 1769 z późn. zm.) Rada Miasta Ełku uchwala, co następuje: 1. Zmienia się załączniki nr 1, 2 i 3 do uchwały Nr XXXVII.359.2013 Rady Miasta Ełku z dnia 26 listopada 2013 r. w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+" w brzmieniu jak załączniki nr 1, 2 i 3 do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Ełku. 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. Id: D29E310E-3A47-408D-B956-D71BFF5B1B1E. Projekt Strona 1

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr... Rady Miasta Ełku z dnia 14 listopada 2017 r. Regulamin zasad wydawania i korzystania z Ełckiej Karty Rodziny 3+ 1. 1. Regulamin ustanawia zasady: 1) prowadzenia działań w ramach Ełckiej Karty Rodziny 3+, 2) wydawania Ełckiej Karty Rodziny 3+ członkom rodzin wielodzietnych, 3) korzystania z Ełckiej Karty Rodziny 3+. 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1) Rodzinie rozumie się przez to rodzinę wielodzietną ( także rodzinę zastępczą i rodzinne domy dziecka ), mającą na utrzymaniu troje i więcej dzieci, w wieku do 18 roku życia lub do ukończenia nauki w szkole lub w szkole wyższej nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia, w której wszystkie dzieci i rodzice zamieszkali są lub zameldowani na terenie Miasta Ełku na pobyt stały bądź czasowy pod wspólnym adresem. Zgodnie z regulaminem nie pozostaje na utrzymaniu rodziców dziecko, które: - pozostaje w związku małżeńskim, - zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. w domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo - wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo - leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno - opiekuńczym, a także w szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, - jest pełnoletnie i posiada własne dziecko. 2) Rodzicu - rozumie się przez to rodzica biologicznego, rodzica zastępczego, opiekuna prawnego, rodzic samotnie wychowującego dzieci. 3) Karcie - rozumie się przez to Ełcką Kartę Rodziny 3+, czyli dokument uprawniający członków rodziny wielodzietnej do korzystania na preferencyjnych warunkach z usług i świadczeń oferowanych przez Gminę Miasto Ełk oraz partnerów akcji - przedsiębiorców, prowadzących: sklepy, restauracje i puby oraz sale zabaw, itp..., którzy przystąpią do inicjatywy Ełckiej Karty Rodziny 3+ na podstawie porozumienia. 2. 1. Ełcka Karta Rodziny 3+ ma na celu: 1) zwiększenie rodzinom wielodzietnym dostępności do oferty kulturalnej, rekreacyjnej, sportowej i rehabilitacyjnej, 2) umacnianie rodziny oraz wspieranie realizacji funkcji rodziny wielodzietnej, 3) poprawę warunków materialnych i wzmocnienie kondycji rodzin wielodzietnych. 2. Działanie to jest elementem polityki społecznej realizowanej w Mieście Ełku, który daje możliwość wsparcia rodzin wielodzietnych, promocji modelu rodziny wielodzietnej oraz kształtowania pozytywnego jej wizerunku. 3. Instrumentami umożliwiającymi zrealizowanie celów, o których mowa w 2 są: 1. Zniżki/ulgi na korzystanie z oferty Ełckiego Centrum Kultury, Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Ełku oraz publicznych przedszkoli prowadzonych przez Gminę Miasto Ełk. 2. Zniżka na korzystanie z oferty partnerów akcji - przedsiębiorców, prowadzących: sklepy, restauracje i puby oraz sale zabaw, itp..., którzy przystąpią do inicjatywy Ełckiej Karty Rodziny 3+ na podstawie porozumienia. 4. Realizatorem działań w ramach Ełckiej Karty Rodziny 3+ jest Wydział Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku. Id: D29E310E-3A47-408D-B956-D71BFF5B1B1E. Projekt Strona 1

5. 1. Warunkiem otrzymania Karty dla uprawnionych członków rodziny jest złożenie wniosku osobiście przez rodzica, zwanego dalej Wnioskodawcą. 2. W przypadku osób zamieszkałych ale niezameldowanych na terenie Miasta Ełku do wniosku dołączyć należy: - w przypadku rodzica lub opiekuna: ksero dowodu tożsamości oraz ksero pierwszej strony formularza PIT złożonego przez osobę ubiegającą się o wydanie Ełckiej Karty Rodziny 3+ w Urzędzie Skarbowym w Ełku, z której wynika, że urząd ten jest właściwy do złożenia zeznania rocznego w podatku dochodowym od osób fizycznych dla tej osoby, zawierającej urzędowe potwierdzenie jego złożenia (w postaci pieczęci potwierdzającej złożenie go w urzędzie skarbowym lub w postaci potwierdzenia elektronicznego złożenia) albo inny dokument, który potwierdza, że Urząd Skarbowy w Ełku jest właściwy do złożenia zeznania rocznego w podatku dochodowym od osób fizycznych dla tej osoby (np. zaświadczenie wydane przez właściwy organ podatkowy) albo inny dokument, który potwierdza, że dana osoba przebywa w Ełku z zamiarem stałego pobytu (np. wskazujący, że osoba ta jest zameldowana w Ełku, opłaca w Ełku podatek od nieruchomości albo ponosi koszty opłat za media związane z nieruchomościami zlokalizowanymi w Ełku). - w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 18 roku życia: ksero skróconego odpisu aktu urodzenia lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, - w przypadku dziecka powyżej 18 roku życia, które uczy się w szkole lub w szkole wyższej: - ksero legitymacji szkolnej lub legitymacji studenckiej oraz zaświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce, - w przypadku rodzin zastępczych i rodzinnych domów dziecka: ksero postanowienia sądu. - w przypadku osób przebywających w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka: oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka. 3. W przypadku osób zameldowanych na terenie Miasta Ełku prawo do posiadania "Ełckiej Karty Rodziny 3+" weryfikowane jest samodzielnie przez Realizatora działań, o którym mowa w 4 niniejszego Regulaminu. Wyjątek stanowią dzieci w wieku powyżej 18 roku życia. 4. W przypadku osób zameldowanych na terenie Miasta Ełku do wniosku dołączyć należy: - w przypadku dziecka powyżej 18 roku życia, które uczy się w szkole lub w szkole wyższej zaświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce. 5. Wnioskodawca zobowiązany jest do wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie Karty, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych przez podmioty uprawnione do realizacji zadań związanych z obowiązywaniem Karty. 6. Druk wniosku dostępny jest na stronie www.elk.pl. 7. Wnioski składać można w Wydziale Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku, przy ul. Piłsudskiego 2, 19-300 Ełk, pok. Nr 15, w godzinach pracy Urzędu Miasta Ełku 8. Wniosek o wydanie Karty rozpatrywany będzie nie dłużej niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia jego złożenia wraz z załącznikami określonymi w ust. 2. 9. Wnioski o przedłużenie ważności Karty składać można nie wcześniej niż 2 miesiące przed końcem okresu ważności Karty. 10. W przypadku utraty lub uszkodzenia Karty Wnioskodawca jest zobowiązany do złożenia informacji o tym fakcie w Wydziale Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku i jest uprawniony do wystąpienia o wydanie wtórnika Karty. 6. 1. Karta jest imienna, posiada numer, datę ważności umieszczoną na hologramie i datę urodzenia użytkownika. 2. Karta ważna będzie jedynie z hologramem. 3. Karta wydawana będzie na okres 1 roku kalendarzowego od 1 stycznia do 31 grudnia lub krócej na okres spełniania warunków niezbędnych do otrzymania Karty przez rodzinę. Id: D29E310E-3A47-408D-B956-D71BFF5B1B1E. Projekt Strona 2

4. Karta wydawana jest przez Wydział Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku równocześnie wszystkim uprawnionym członkom rodziny, rodzicom oraz dzieciom, które ukończyły 3 rok życia, a osobą upoważnioną do ich odbioru jest Wnioskodawca. 5. Dzieci poniżej 3 roku życia korzystają ze zniżek wyłączenie w obecności rodziców, posiadających Karty. 6. Karta jest ważna wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość użytkownika dowód osobisty, legitymacja szkolna, legitymacja studencka. W przypadku dzieci nie posiadających dokumentu tożsamości, Karta ważna jest wraz z Kartą rodzica i jego dokumentem tożsamości. 7. Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana lub udostępniana przez użytkownika innym, nieupoważnionym osobom. 7. 1. Właścicielem Karty jest Urząd Miasta Ełku i w przypadku znalezienia Karty, należy ją zwrócić do Wydziału Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku. 2. W przypadku wygaśnięcia uprawnień do posiadania Karty, użytkownik zobowiązany jest do niezwłocznego jej zwrotu do Wydziału Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku. 3. W przypadku nieodebrania Karty po upływie 12 miesięcy od daty złożenia wniosku Karta zostanie zniszczona. 8. 1. Aktualny katalog instytucji i firm będzie publikowany na stronie internetowej Miasta Ełku www.elk.pl. 2. Karta nie będzie uprawniać do zniżki/ulgi na zakup i konsumpcję alkoholu oraz wyrobów tytoniowych. Id: D29E310E-3A47-408D-B956-D71BFF5B1B1E. Projekt Strona 3

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr... Rady Miasta Ełku z dnia. Wzór Karty Id: D29E310E-3A47-408D-B956-D71BFF5B1B1E. Projekt Strona 1

Prezydent Miasta Ełku Załącznik nr. do uchwały Nr... Rady Miasta Ełku z dnia. Ełk, dnia... Wniosek o WYDANIE / PRZEDŁUŻENIE* Ełckiej Karty Rodziny 3+ Wnoszę o wydanie Ełckiej Karty Rodziny 3+ dla członków mojej rodziny. Dane wnioskodawcy - osoby ubiegającej się o Ełcką Kartę Rodziny 3+ : Imię: Nazwisko: Data urodzenia: Numer PESEL*): Stan cywilny: Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Nr telefonu kontaktowego: * W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób, wspólnie zamieszkałych pod wyżej wskazanym adresem Lp Imię i nazwisko Numer PESEL*) Data urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Id: D29E310E-3A47-408D-B956-D71BFF5B1B1E. Projekt Strona 1

* W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Do wniosku dołączam (osoby zamieszkałe ale niezameldowane na terenie Miasta Ełku): w przypadku rodzica lub opiekuna: ksero dowodu tożsamości oraz ksero pierwszej strony formularza PIT złożonego przez osobę ubiegającą się o wydanie Ełckiej Karty Rodziny 3+ w Urzędzie Skarbowym w Ełku, z której wynika, że urząd ten jest właściwy do złożenia zeznania rocznego w podatku dochodowym od osób fizycznych dla tej osoby, zawierającej urzędowe potwierdzenie jego złożenia (w postaci pieczęci potwierdzającej złożenie go w urzędzie skarbowym lub w postaci potwierdzenia elektronicznego złożenia) albo inny dokument, który potwierdza, że Urząd Skarbowy w Ełku jest właściwy do złożenia zeznania rocznego w podatku dochodowym od osób fizycznych dla tej osoby (np. zaświadczenie wydane przez właściwy organ podatkowy) albo inny dokument, który potwierdza, że dana osoba przebywa w Ełku z zamiarem stałego pobytu (np. wskazujący, że osoba ta jest zameldowana w Ełku, opłaca w Ełku podatek od nieruchomości albo ponosi koszty opłat za media związane z nieruchomościami zlokalizowanymi w Ełku). w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 18 roku życia: ksero skróconego odpisu aktu urodzenia lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku dziecka powyżej 18 roku życia, które uczy się w szkole lub w szkole wyższej: ksero legitymacji szkolnej lub legitymacji studenckiej oraz zaświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce, w przypadku rodzin zastępczych i rodzinnych domów dziecka ksero postanowienia sądu. w przypadku osób przebywających w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka: oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka. Osoby zameldowane na terenie Miasta Ełku: - w przypadku dziecka powyżej 18 roku życia, które uczy się w szkole lub w szkole wyższej: zaświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce. 1. Oświadczam, że wszyscy wymienieni członkowie rodziny zamieszkują pod podanym adresem i powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. 2. Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Ełku na potrzeby realizacji inicjatywy Ełcka Karta Rodziny 3+. 3. Oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania, a także o prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom. Informacje na temat moich danych osobowych udzielane mi będą na podstawie pisemnego wniosku, z prawa tego mogę korzystać nie częściej niż raz na 6 miesięcy. 4. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z postanowieniami Regulaminu zasad wydania i korzystania z Ełckiej Karty Rodziny 3+ i akceptuję je... (data i czytelny podpis) Kwituję odbiór Kart w liczbie... Potwierdzam, iż dane na Kartach są zgodne z podanymi przeze mnie we wniosku.... (data i czytelny podpis) Id: D29E310E-3A47-408D-B956-D71BFF5B1B1E. Projekt Strona 2

Id: D29E310E-3A47-408D-B956-D71BFF5B1B1E. Projekt Strona 3