Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych

Podobne dokumenty
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Zakład Integracji Społeczno-Zawodowej w Szczecinie

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych

Projekt promuje równe szanse kobiet i mężczyzn oraz jest dostępny dla osób niepełnosprawnych.

FORMULARZ REKRUTACYJNY do udziału w projekcie Słoneczna jesień życia numer RPPK /17

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Twój lepszy start na mazowieckim rynku pracy

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

Formularz zgłoszeniowy do projektu Szansa dla młodych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu NOWA SZANSA-LEPSZE JUTRO 3

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Rodzice aktywni zawodowo w Gminie Radków

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ZOSTAŃ KIEROWCĄ ZAWODOWYM

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Nowe kwalifikacje szansą na rynku pracy woj. zachodniopomorskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU Senior pod ochroną usługi opiekuńcze dla chorych z otępieniem

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

PROFESJONALIZACJA USŁUG ASYSTENCKICH I OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB NIESAMODZIELNYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU PN. GMINNY ŻŁOBEK W DUKLI

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Zaprzyjaźnij się z językiem!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Data i godzina wpływu Formularza do biura projektu: Kod ewidencyjny: Czytelny podpis (wypełnia Beneficjent)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Kompetentni

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ANKIETA REKRUTACYJNA

ANKIETA REKRUTACYJNA dla uczestników projektu Krok do aktywności realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wieliczce w roku 2016.

Formularz rekrutacyjny (V 1.1)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OPIEKUN. pn. Wsparcie opiekunów nieformalnych osób niesamodzielnych w subregionie tarnowskim

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Wspólne kolędowanie JESTEM OSOBĄ Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ I ZGŁASZAM SWOJE UCZESTNICTWO W PROJEKCIE

Formularz rekrutacyjny (V 1.0)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Miejsce Aktywnych Mieszkańców, nr POWR /17

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU YOUTH = POWER!

Wniosek o przyznanie pomocy w formie pobytu w MIESZKALNICTWIE WSPOMAGANYM w projekcie

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY

ROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz zgłoszeniowy

Adres zam., ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Gmina: Powiat: Województwo: Kraj - Polska. - miejski (gminy miejskie i miasto powyżej 25 tys.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY OPIEKUN FAKTYCZNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU. Florystyka szansą na sukces zawodowy kobiet z województwa mazowieckiego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

KARTA REKRUTACYJNA. Dane osobowe kandydata do projektu (rodzica/opiekuna dziecka) Strona 1 z 8

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Informacje wypełniane przez beneficjenta

Człowiek - najlepsza inwestycja!

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Dobry zawód pewny start Nr projektu WND-POKL /11

Aktywni razem FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU GRANTOWEGO. Tytuł projektu grantowego LGD:

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz zgłoszeniowy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Fundusz Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ASYSTENT AKTYWNOŚCI DLA OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

I. DANE UCZESTNIKÓW/UCZESTNICZEK PROJEKTU (proszę uzupełnić CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI): Lp. Nazwa. Płeć Kobieta Mężczyzna

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Aktywność popłaca

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL /12

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. deklaruję chęć udziału w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Ja, niżej podpisana/y: (imię i nazwisko) deklaruję chęć udziału w projekcie jako

ANKIETA REKRUTACYJNA

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Bliżej Bliskich FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PT.

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Aktywni i pełnosprawni

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA RODZINNA

Formularz zgłoszeniowy do projektu. KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. I. Dane świadczeniobiorcy (kandydata na uczestnika projektu)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz zgłoszeniowy

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie Nr formularza: Data wpływu: Podpis przyjmującego zgłoszenie: FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych Formularz rekrutacyjny należy wypełnić czytelnie w języku polskim, elektronicznie lub odręcznie. Należy opatrzyć parafą każdą stronę formularza. Należy wypełnić wszystkie rubryki Formularza Rekrutacyjnego. W miejscu należy zaznaczyć właściwą odpowiedź krzyżykiem X Projekt promuje równe szanse kobiet i mężczyzn oraz jest dostępny dla osób niepełnosprawnych

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię/Imiona Nazwisko Płeć kobieta mężczyzna Data urodzenia Wiek (na dzień składania formularza) Pesel Ulica ADRES ZAMIESZKANIA 1 (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego) Nr domu Miejscowość Gmina Województwo Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Powiat Telefon kontaktowy Adres e-mail Obszar zamieszkania wg klasyfkacji DEGURBA Obszary miejskie (o dużej Obszary miejskie i podmiejskie (o średniej Obszary wiejskie (o małej DANE KONTAKTOWE (jeśli są inne niż adres zamieszkania) Ulica Nr domu Miejscowość Gmina Województwo Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Powiat Telefon kontaktowy Adres e-mail Obszar zamieszkania Obszary miejskie (o dużej 1 Art. 25 Kodeksu cywilnego stanowi, iż Miejscem zamieszkania osoby fzycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

wg klasyfkacji DEGURBA Obszary miejskie i podmiejskie (o średniej Obszary wiejskie (o małej WYKSZTAŁCENIE Wyższe Pomaturalne/policealne Ponadgimnazjalne Gimnazjalne Podstawowe Brak DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Posiadam Nie posiadam STATUS NA RYNKU PRACY 2 1) Osoba bierna zawodowo Tak Nie W tym: Osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu Tak Nie Osoba ucząca się Tak Nie Inne Tak Nie 2) Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy W tym: Tak Nie Osoba długotrwale bezrobotna Tak Nie Inne Tak Nie 3) Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy W tym: Tak Nie Osoba długotrwale bezrobotna Tak Nie Inne Tak Nie 4) Osoba pracująca Tak Nie NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 3 2 Należy wybrać jedną z opcji z punktów od 1) do 4).

Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności albo inny dokument, o którym mowa w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego Kod niepełnosprawności Stopień niepełnosprawności Jakie konieczne usprawnienia ze względu na Pani/Pana niepełnosprawność należy wprowadzić, aby umożliwić Pani/Panu udział w projekcie? Tak Nie 01-U 02-P 03-L 04-O O5-R O6-E 07-S 08-T 09-M 10-N 11-I 12-C Znaczny Umiarkowany Lekki.................. Zgłaszam swoją kandydaturę do udziału w Projekcie Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych, realizowanego przez Fundację Promocji Zdrowia w Szczecinie w partnerstwie z GOS Polska Sp. z o.o. Do formularza rekrutacyjnego dołączam: Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego do projektu Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ Kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności albo innego dokumentu, o którym mowa w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego Oświadczam, że: tak nie tak nie 3 w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 1997 Nr 123 poz. 776, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. 1994 Nr 111 poz. 535, z późn. zm).

1. Pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do bezzwłocznego poinformowania Fundacji Promocji Zdrowia oraz GOS Polska Sp. z o.o. o zmianie powyższych danych. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i spełniam warunki uczestnictwa w projekcie Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfnansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883, z późn. zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, wszystkich form wsparcia, monitoringu i ewaluacji Projektu........ Miejscowość Data Czytelny podpis Kandydata Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego do projektu DZIENNY OŚRODEK WSPARCIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ w ramach projektu DZIENNY OŚRODEK WSPARCIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 Oś priorytetowa VII Włączenie społeczne Działanie 7.2 Wsparcie dla tworzenia podmiotów integracji społecznej oraz podmiotów działających na rzecz aktywizacji społeczno-zawodowej W związku z ubieganiem się o udział w projekcie DZIENNY OŚRODEK WSPARCIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH oświadczam, iż, ja niżej podpisany/a: (Imię i nazwisko) 1. Jestem osobą niepełnosprawną 4 : tak nie 2. Jestem osobą pracującą, uczącą się lub zamieszkującą na obszarze województwa zachodniopomorskiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego: tak nie........ Miejscowość Data Czytelny podpis Kandydata 4 w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231,poz. 1375, z późn. zm).