Załącznik Nr 1 Pieczęć Wykonawcy do zapytania ofertowego nr 4/2017 (XI.3) z dnia 19.04.2017r. Formularz ofertowy (nazwa, adres, NIP, Regon, telefon, fax Wykonawcy) Oferujemy realizację zamówienia zgodnie z treścią zapytania ofertowego A) w cenie (PLN): VAT L.p. Podzespoły elektryczne przystosowane do montażu na szynę DIN Zasilacz impulsowy 230V AC/24V DC, minimum 5A z zabezpieczeniem od zwarć i 1 przeciążeń, na szynę DIN 20 2 Wyłącznik różnicowoprądowy 25A, 30mA, 4pol., na szynę DIN, modułowy 5 Wyłącznik różnicowoprądowy z członem nadprądowym 10A CKN6 20A 1N B 30mA, na 3 szynę DIN, modułowy 5 4 Wyłącznik nadprądowy B10, 4P, na szynę DIN, modułowy 5 5 Wyłącznik nadprądowy B06, 1P, na szynę DIN, modułowa 20 6 Wyłącznik nadprądowy B10, 1P, na szynę DIN, modułowa 20 Ilość
L.p. Podzespoły elektryczne przystosowane do montażu na szynę DIN VAT Ilość 7 Wyłącznik silnikowy modułowy 3-f z torem N, 400V, 1-1,6A, na szynę DIN, modułowa 5 8 Lampka LED 24V - czerwona, na szynę DIN, modułowa 10 9 Lampka LED 24V - zielona, na szynę DIN, modułowa 10 10 Lampka LED 24V - żółta, na szynę DIN, modułowa 10 11 Lampka LED 24V - niebieska DIN, modułowa 10 12 Lampka LED 24V - pomarańczowa DIN, modułowa 10 13 Lampka LED 230V - czerwona, na szynę DIN, modułowa 20 14 Lampka LED 230V - zielona, na szynę DIN, modułowa 10 15 Lampka kontrolna zasilania LK-713, na szynę DIN 5 16 Stycznik 230V AC, 25A 4NO+2NZ+2NO na szynę DIN 20 17 Stycznik 24V DC, 25A 4NO+2NZ+2NO na szynę DIN 20 18 Stycznik modułowy 230V AC, 25A 4NO na szynę DIN 5 19 Stycznik modułowy 24V DC, 25A 4NO na szynę DIN 5 20 Przekaźniki 230V AC, 4P, 10A z podstawką na szynę DIN 10 21 Przekaźniki 24V DC, 4P, 10A z podstawką na szynę DIN 10 22 Przekaźnik czasowy uniwersalny 12-240 V AC i DC 16 A (TON, TOF) ustawianie czasu przyciskami, na szynę DIN, modułowy 10 23 Przekźnik impulsowy bistabilny, 24V DC, 1 NO, 16 A, na szynę DIN, modułowy 5 24 Przekźnik impulsowy bistabilny, 230 V AC, możliwość sterowania ręcznego, 1 NO, 16 A, na szynę DIN,modułowy 5 25 Przekaźnik kontroli kolejności faz i zaniku i asymetrii napięć, na szynę DIN, modułowy 5 26 Przekaźnik kontroli napięcia 1f, 230V AC, na szynę DIN, modułowy 5 27 Łącznik przyciskowy ziel-czerw. LP351, na szynę DIN 5 28 Łącznik przyciskowy LP 312 Z+R, na szynę DIN 120
VAT Ilość L.p. Podzespoły elektryczne przystosowane do montażu na szynę DIN 29 Gniazdo wtykowe 2P + PE 16A, na szynę DIN 3 30 przewodowa, szara, na szynę DIN 100 31 przewodowa, żółto-zielona, na szynę DIN, 100 32 przewodowa, niebieska na szynę DIN 100 33 przewodowa, czerwona (pomarańczowa) na szynę DIN 100 34 Ścianka końcowa do złączki Wago 100 35 Mostek grzebieniowy 3 torowy do złączki Wago 100 36 Mostek grzebieniowy 5 torowy do złączki Wago 100 37 Oznaczniki bez nadruku do złączki Wago, 100 szt 10 38 Wyłącznik krańcowy metaloowy z rolką stalową pionową NO/NC, min.: 6 A, 300 V 10 39 Przycisk awaryjny z grzybkiem w obudowie NC 5 40 Skrzynka rozdzielcza nt SRn 1x12 5 41 Szyna DIN, TH35 perforowana 1m 20 42 Korytko grzebieniowe 40x 25, 2m 10 43 Wtyczka izolacyjna przenośna: 3P+N+Z, 16A 5 44 Gniazda natynkowe stałe 3P+N+Z, 16A, 400V 5 45 Przewody LgY 1 mm2 750V czerwony, 200m 46 Przewody LgY 1 mm2 750V czarny 200m 47 Przewody LgY 1 mm2 750V brązowy 200m 48 Przewody LgY 1 mm2 750V jasnoniebieski 200m 49 Przewody LgY 1 mm2 750V niebieski 200m
VAT Ilość L.p. Podzespoły elektryczne przystosowane do montażu na szynę DIN 50 Przewody LgY 1 mm2 750V zielony 200m 51 Przewody LgY 1 mm2 750V żółty 200m 52 Przewody LgY 1 mm2 750V żółtto-zielony 200m 53 Przewód OWY 5x1,5 300-500V 100m 54 Tulejki zaciskowe izolowane 1 mm 2 L 8mm, 100 szt 10 55 Tulejki zaciskowe izolowane 1.5 mm 2 L 8mm, 100 szt 5 Razem X A) Termin realizacji całości zamówienia od daty otrzymania oficjalnego zamówienia: dni B) Termin płatności faktury: dni. Oferta ważna do dnia. 1. Oświadczam(-y), że zdobyłem(-liśmy) wszelkie informacje, które były potrzebne do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią zapytania ofertowego i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nim zawarte, oraz jesteśmy świadomi kar wynikających z niedotrzymania deklarowanego terminu dostawy. 3. Oświadczamy że w cenie naszej oferty uwzględnione zostały wszystkie koszty wykonania przedmiotowego zamówienia a zamawiający nie zostanie obciążony żadnymi dodatkowymi kosztami niż przedstawionymi w zapytaniu ofertowym. 4. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy w terminie i miejscu zaproponowanym przez Zamawiającego.. Data Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych przez niego
Załącznik Nr 2 Pieczęć Wykonawcy do zapytania ofertowego nr 4/2017 (XI.3) z dnia 19.04.2017r. Oświadczenie Dostawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Niniejszym oświadczam(y), że reprezentowany przeze mnie (przez nas) podmiot: 1. wykonawca posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 2. znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 3. nie otwarto wobec naszej jednostki likwidacji, ani nie ogłoszono upadłości. 4. nie orzeczono wobec naszej jednostki zakazu ubiegania się o zamówienie, 5. oferuje sprzęt fabrycznie nowy, przeznaczony na rynek polski, objęty gwarancją producenta na terenie kraju, sprzęt nie został użyty w żadnym inny projekcie, 6. gwarantuje sposób realizacji zamówienia zgodnie z polityką zrównoważonego rozwoju, o której mowa w art. 8 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013. Data. Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych przez niego 5
Załącznik Nr 3 Pieczęć Wykonawcy do zapytania ofertowego nr 4/2017 (XI.3) z dnia 19.04.2017r., dn. Oświadczenie o braku powiązań osobowych i kapitałowych W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na: (wypełnić zgodnie z zapytaniem) Oświadczam(y), że nie jestem(eśmy) powiązani z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzaniem procedury wyboru wykonawcy, a wykonawcą, polegające w szczególności na: 1) uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 2) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, 3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy 6