Wojewoda/Gmina ) Powiat m.st. Warszawa SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE O ZADANIACH Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH ZREALIZOWANYCH ZE ŚRODKÓW BUDŻETU PAŃSTWA ORAZ BUDŻETÓW GMIN ) za IV kwartał r. A. Wydatki na świadczenia rodzinne finansowane z dotacji celowej z budżetu państwa oraz liczba świadczeń Liczba świadczeń narastająco od początku roku. Zasiłki rodzinne, z tego na dziecko w wieku:.. do ukończenia roku życia.. powyżej roku życia, do ukończenia roku życia.. powyżej roku życia do ukończenia roku życia.. powyżej roku życia do ukończenia roku życia. Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego z tytułu:.. urodzenia dziecka.. opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego.. samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania.. samotnego wychowywania dziecka, z tego wypłacone na podstawie:... art. a ust. pkt ustawy )... art. a ust. pkt ustawy )... art. a ust. pkt ustawy )... art. a ust. ustawy ).., z tego w wieku:... do. roku życia... powyżej. roku życia.6. rozpoczęcia roku szkolnego.7. podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania: na pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się.7.. szkoła dwa e trzy e dwa e trzy e 6 7 67 6 6 7 7 6 6 67 7 6 7 6 6 6 7 6 6 6 7 6 6 6 7 6 6 6 7 76 6 7 6 66 6 7 7 7 6 7 6 67 6 7 6 7 6 6 7 67 77 6 7 76 66 6 7 6 7 7 6 7 77 6 6 6 67 6 6 6 7 6 6 6 6 6 6 7 6 7 7 6 6 6 6 6 6 76 6 67 6 6 6 6 6 6.7.. na pokrycie wydatków związanych z dojazdem do 7 6 7 6 7 7............. 6. 7... wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej Zasiłki rodzinne z dodatkami (wiersz + wiersz ) Zasiłki pielęgnacyjne, z tego wypłacone na podstawie: w art. 6 ust. pkt ustawy ) w art. 6 ust. pkt ustawy ) w art. 6 ust. ustawy ) w art. 6a ust. pkt ustawy ) Świadczenia pielęgnacyjne Świadczenia opiekuńcze (wiersz + wiersz ) Razem (wiersz + wiersz 6) Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka Razem (wiersz 7 + wiersz ) 666 7 67 6 6 6 7 6 6 7 7 6 6 7 7 6 6 6 6 767 7 6 7 6 6 6 6 76 777 77 6 7 6 7 7 7 66 6 6 6 6 7 7 7 7 7 6 76 76 77 6 7 7 7 7 67 6 66 66 7 6 6 7 67 7 7 6 7 7 6 7 7 6 7 6 7 7 6 67 7 7 ) Niepotrzebne skreślić. ) W przypadku sprawozdania sporządzanego przez wojewodę jest to sprawozdanie zbiorcze. ) Dotyczy ustawy z dnia listopada r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 6 r. Nr, poz., z późn. zm.). Strona z
B. Wydatki na składki na ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne Liczba świadczeń, narastająco od początku roku... dwa e trzy e dwa e trzy e 6 7 Składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe Składki na ubezpieczenie zdrowotne Razem (wiersz + wiersz ) 6 6 7 7 7 76 6 6 6 6 7 C. Informacja na temat należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych...a.. drugi trzeci Stan należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń na ostatni dzień a 7 6 Kwota umorzonych nienależnie pobranych świadczeń, w tym: w wyniku decyzji marszałka województwa Kwota nienależnie pobranych świadczeń, w stosunku do których w danym u podjęto decyzję o rozłożeniu na raty Kwoty narastająco od początku roku (w zł) ) 67 66 67 7 6 7 6 7 7. Kwota nienależnie pobranych świadczeń, potrącona w danym u z bieżąco wypłacanych świadczeń 6 6 6 7 ) Zasada narastania nie dotyczy wiersza. D. Informacja o odzyskanych świadczeniach nienależnie pobranych oraz o świadczeniach niepodjętych Kwoty narastająco od początku roku w zł...................6..7..7...7.. Zasiłki rodzinne Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego z tytułu: urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego trzy e w tym: na podstawie decyzji marszałka 6 6 6 6 66 6 7 6 7 76 76 76 samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania samotnego wychowywania dziecka do roku życia powyżej. roku życia rozpoczęcia roku szkolnego podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania na pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w na pokrycie wydatków związanych z dojazdem do 6 dwa e 7 6 7 6 7 6 6 6 6 7 66 7 7 6 7 7 7 Strona z
.... 6. 7....a. wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej Zasiłki rodzinne z dodatkami (wiersz + wiersz ) Zasiłki pielęgnacyjne Świadczenia pielęgnacyjne Świadczenia opiekuńcze (wiersz + wiersz ) Razem (wiersz + wiersz 6) Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka Razem (wiersz 7 + wiersz ) w tym: podlegające zwrotowi do budżetu państwa 7 7 6 7 6 7 6 76 6 7 7 6 6 7 7 7 7 E. Wydatki ze środków własnych gminy na świadczenia rodzinne i liczba świadczeń.................6..7..7...7.... trzy e trzy e 6 7 Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego z tytułu: urodzenia dziecka opieki na dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania samotnego wychowywania dziecka do roku życia powyżej. roku życia rozpoczęcia roku szkolnego podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania na pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w na pokrycie wydatków związanych z dojazdem do wychowania dziecka w rodzinie wielodzietnej zapomoga wypłacana przez gminy, na podstawie art. a ustawy ) dwa e ) Dotyczy ustawy z dnia listopada r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 6 r. Nr, poz., z późn. zm.). Liczba świadczeń narastająco od początku roku dwa e F. Informacje na temat finansowania świadczeń rodzinnych i kosztów ich obsługi Kwoty narastająco od początku roku )......... Wysokość planowanych w danym roku wydatków w rozdziale ) klasyfikacji budżetowej (wg stanu na ostatni dzień a) Otrzymana z budżetu państwa w danym u dotacja w rozdziale ) klasyfikacji budżetowej Dotacja z budżetu państwa na koszty obsługi Wydatki na obsługę świadczeń rodzinnych, w tym: wydatki na wynagrodzenia wydatki inwestycyjne Wydatki na obsługę świadczeń rodzinnych sfinansowane z dotacji z budżetu państwa w rozdziale ) klasyfikacji budżetowej drugi trzeci 6 6 76 67 7 6 6 76 6 67 7 6 6 7 7 7 6 7 7 6 66 7 76 6 7 7 ) "Świadczenia rodzinne, zaliczka alimentacyjna oraz składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z ubezpieczenia społecznego" ) Zasada narastania nie dotyczy wiersza. Strona z
G. Informacja uzupełniająca o realizacji świadczeń rodzinnych..a.. Liczba decyzji wydanych w sprawach dotyczących świadczeń rodzinnych przez organ właściwy w tym: stwierdzające niezależnie pobrane świadczenia Liczba spraw, w których rozłożono na raty należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych Liczba decyzji w sprawie umorzenia należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych Liczba decyzji ostatecznych wydanych przez Samorządowe Kolegium Odwoławcze, w tym:.. pozostawiających w mocy decyzję organu właściwego.. zmieniających decyzję organu właściwego uchylających decyzję organu właściwego i przekazujących sprawę do.. ponownego rozpatrzenia. Liczba osób realizujących świadczenia rodzinne, w tym:.. zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (w przeliczeniu na pełne etaty).. zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej.. inne drugi trzeci 7 66 7 6 7, 6 6 7, 76, H. Informacje o rodzinach pobierających świadczenia rodzinne drugi trzeci z i więcej z i więcej z i więcej z dzieckiem z z z dzieckiem z z z dzieckiem z z 6 7 Liczba rodzin pełnych ) bez dziecka niepełnosprawnego,............6.............6. rodzinny w przeliczeniu na osobę: do zł od, do zł od, do zł od, do zł powyżej zł Liczba rodzin pełnych ) z dzieckiem niepełnosprawnego rodziny w przeliczeniu na osobę: do zł od, do, zł od, do zł od, do zł powyżej zł 66 7 77 6 7 7 7 7 6 76 6 6 6 6 7 6 6 6 7 6 66 7 6 7 766 7 66 7 7 6 6 7 6 6 7 7 6 6 6 6 7 7 6 7 7 7 6 7 6 7 7 76 7 7 6 6 7 7 6 67 7 7 6 7 67 6 7 6 7 6. Liczba rodzin niepełnych ) bez dziecka niepełnosprawnego pobierających świadczenia rodzinne, z tego o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę: 7 66 66 76 77 6 6...........6. do zł od, do zł od, do zł od, do zł powyżej zł 6 67 6 7 7 6 6 7 77 7 7 7 7 6 6 6 7 7 7 6 6 6 7 7 7 Strona z
. Liczba rodzin niepełnych ) z dzieckiem niepełnosprawnym, rodziny w przeliczeniu na osobę: 7 6 6 7 7...........6. do zł od, do, zł od, do zł od, do zł powyżej zł 7 6 6 6 6 7 6 6 6 67 6 7 7 7 ) Rodziny z wyłączeniem rodzin osób samotnie wychowujących (art. pkt 7a ustawy z dnia listopada r. o świadczeniach rodzinnych) ) Rodziny osób samotnie wychowujących (art. pkt 7a ustawy z dnia listopada r. o świadczeniach rodzinnych I. Informacje statystyczne drugi trzeci.......... Liczba rodzin pobierających świadczenia rodzinne Liczba rodzin pobierających zasiłek rodzinny, w tym: na dziecko na na na i więcej 66 7 6 7 6 6 6 7 777 767 7 7 76 Osoba sporządzająca sprawozdanie: Organ właściwy zobowiązany do sporządzenia sprawozdania Imię i nazwisko: telefon: e-mail: podpis: data: Strona z