Załącnik nr 5 WZÓR SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO, O KTÓRYM MOWA W ART 8 UST 4 USTAWY Z DNIA 4 KWIETNIA 003 R O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ U Z 06 R POZ 39 I 395) Poucenie co do sposobu wypełniania sprawodania: Sprawodanie należy wypełnić wyłącnie w białych pustych polach, godnie instrukcjami umiesonymi pry poscególnych polach ora w prypisach W prypadku pól, które nie dotycą danego sprawodania, należy wpisać nie dotycy lub prekreślić pole Zanacenie *, np Cęściowe* / Końcowe*, onaca, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i poostawić prawidłową Prykład: Cęściowe* / Końcowe* Rodaj sprawodania Cęściowe* / Końcowe* Okres, a jaki jest składane sprawodanie Tytuł adania publicnego Nawa Zleceniobiorcy(-ców)
Data awarcia umowy Numer umowy, o ile ostał nadany Cęść I Sprawodanie merytorycne Informacja, cy akładany(-ne) cel(e) realiacji adania publicnego ostał(y) osiągnięty(-te) w wymiare określonym w cęści IV pkt 4 oferty Jeżeli nie, należy wskaać dlacego Opis osiągniętych reultatów wra licbowym określeniem skali diałań realiowanych w ramach adania (należy opisać osiągnięte reultaty adania publicnego i sposób, w jaki ostały mierone; należy wskaać reultaty trwałe ora w jakim stopniu realiacja adania prycyniła się do osiągnięcia jego celu)
3 Scegółowy opis wykonania poscególnych diałań (opis powinien awierać scegółową informację o realiowanych diałaniach godnie umową, uwględnieniem stopnia ora skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realiacji; w opisie należy predstawić również informację o aangażowanym wkładie osobowym i wkładie recowym w realiację diałań; w prypadku realiacji diałania pre podmiot niebędący stroną umowy ) należy to wyraźnie wskaać w opisie tego diałania) 4 Opis, w jaki sposób dofinansowanie dotacji inwestycji wiąanych realiacją adania wpłynęło na jego wykonanie ) Cęść II Sprawodanie wykonania wydatków ) Dotycy podlecenia realiacji adania, o którym mowa w art 6 ust 4 ustawy dnia 4 kwietnia 003 r o diałalności pożytku publicnego i o wolontariacie ) Wypełnić jedynie w prypadku, gdy dotacja była prekaana na dofinansowanie inwestycji 3
Rolicenie wydatków w roku Kosty godnie umową (w ł) Faktycnie poniesione wydatki (w ł) Kategoria kostu Rodaj kostów kos t cał ko wit y do ta cji innyc h środ ków finan sowy ch 3) wkła du osob owe go 4) wkł adu re co wego 5), 6) Nu me r(y) lub na wa( - wy) di ała nia( - łań) go dni e um ow ą cał ko wit e wy dat ki do tac ji 7) innyc h środ ków finan sowy ch 3) wkła du osob owe go 4) wkła du rec owe go 5), 6) Nu me r(y) lub na wa( - wy) di ała nia( - łań) go dni e um ow ą I Kosty merytorycne N r Kosty po stronie: p o 3 ) Na prykład środki finansowe oferenta, inne środki publicne (np dotacje), świadcenia pieniężne od odbiorców adania 4 ) Wkładem osobowym są praca społecna cłonków i świadcenia wolontariusy aangażowane w realiację adania publicnego 5 ) Wypełnić jedynie w prypadku, gdy umowa obowiąywała do wykaania wkładu recowego 6 ) Wkładem recowym są np nieruchomości, środki transportu, masyny, urądenia Zasobem recowym może być również asób udostępniony, wględnie usługa świadcona na rec tej organiacji pre inny podmiot nieodpłatnie (np usługa transportowa, hotelowa, poligraficna itp) wykorystana w realiacji adania publicnego 7 ) Należy uwględnić także środki finansowe pochodące odsetek bankowych od dotacji ora innych prychodów (np e spredaży towarów lub usług wytworonych lub świadconych w ramach realiacji adania publicnego) 4
: (nawa leceniobior cy) Raem: II Kosty obsługi adania publicnego, w tym kosty administracyjne N r Kosty po stronie: p o : (nawa leceniobior cy) Raem: III Kost y pos cególny ch lece niobiorc : (nawa lecenio biorcy ) 5
ów ogół em 8) : : (nawa lecenio biorcy ) Ogółem: Rolicenie e wględu na źródło finansowania adania publicnego L p Źródło finansowania Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji ora inne prychody ogółem: Ko st y g od ni e u m o w ą Fak tyc nie pon iesi one wy dat ki ł Kwota dotacji ł ł Odsetki bankowe od dotacji ł 3 Inne prychody ł Inne środki finansowe ogółem 9) : (należy sumować środki finansowe wymienione w pkt ł ł 8 ) Dotycy oferty wspólnej W prypadku więksej licy oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wiersy 9 ) Wypełnić jedynie w prypadku wsparcia realiacji adania publicnego 6
4) Środki finansowe własne 9) ł ł Świadcenia pieniężne od odbiorców adania ł ł publicnego 9) Środki finansowe innych 9), 0) źródeł publicnych 3 Nawa(-wy) organu(-nów) administracji publicnej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicnych, który(-ra,-re) prekaał(a, y) środki finansowe): ł ł 4 Poostałe 9) ł ł 3 Wkład osobowy i wkład recowy ogółem: (należy sumować środki finansowe wymienione w pkt 3 i 3) 3 Kosty pokryte wkładu osobowego ł ł ł ł 3 Kosty pokryte wkładu recowego ), ) ł ł 4 Udiał kwoty dotacji w całkowitych kostach adania % % publicnego 3) 0 ) Na prykład dotacje budżetu państwa lub budżetu jednostki samorądu terytorialnego, fundusy celowych, środki fundusy strukturalnych ) Wypełnić jedynie w prypadku, gdy umowa dopuscała wycenę wkładu recowego ) Wkładem recowym są np nieruchomości, środki transportu, masyny, urądenia Zasobem recowym może być również asób udostępniony, wględnie usługa świadcona na rec tej organiacji pre inny podmiot nieodpłatnie (np usługa transportowa, hotelowa, poligraficna itp) wykorystana w realiacji adania publicnego 7
5 6 Udiał innych środków finansowych w stosunku do % % otrymanej kwoty dotacji 4) Udiał wkładu osobowego i wkładu recowego w stosunku % % do otrymanej kwoty dotacji 5) 3 Informacje o innych prychodach uyskanych pry realiacji adania publicnego (należy opisać prychody powstałe podcas realiowanego adania, które nie były prewidiane w umowie, np pochodące e spredaży towarów lub usług wytworonych lub świadconych w ramach realiacji adania publicnego) 3 4 5 ) Procentowy udiał kwoty dotacji, o której mowa w pkt, w całkowitych kostach adania publicnego należy podać dokładnością do dwóch miejsc po precinku ) Procentowy udiał innych środków finansowych, o których mowa w pkt, w stosunku do otrymanej kwoty dotacji należy podać dokładnością do dwóch miejsc po precinku ) Procentowy udiał środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrymanej kwoty dotacji należy podać dokładnością do dwóch miejsc po precinku 8
4 Informacje o świadceniach pieniężnych pobranych w wiąku realiacją adania od odbiorców adania (należy wskaać warunki, na jakich były pobierane świadcenia pieniężne, jaka była faktycna wysokość świadcenia poniesiona pre pojedyncego odbiorcę ora jaka była łącna wartość tych świadceń) 9
6 Zestawienie innych dokumentów potwierdających realiację adania publicnego (należy wykaać dokumenty potwierdające aangażowanie wkładu osobowego (np numery awartych poroumień wolontariatu, umów lecenia, oświadcenia o wykonywaniu pracy społecnej itp) i wkładu recowego (np numery umów użycenia, najmu itp) w realiację adania publicnego) Cęść III Dodatkowe informacje Oświadcam(y), że: ) od daty awarcia umowy nie mienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców); ) wsystkie informacje podane w niniejsym sprawodaniu są godne aktualnym stanem prawnym i faktycnym; 3) wsystkie kwoty wymienione w estawieniu faktur (rachunków) ostały faktycnie poniesione na realiację adania opisanego w ofercie i w terminie wskaanym w umowie; 4) w akresie wiąanym otwartym konkursem ofert, w tym gromadeniem, pretwaraniem i prekaywaniem danych osobowych, a także wprowadaniem ich do systemów informatycnych, osoby, których dotycą te dane, łożyły stosowne oświadcenia godnie ustawą dnia 9 sierpnia 997 r o ochronie danych osobowych (D U 06 r po 9) 0
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadceń woli w akresie obowiąań finansowych w imieniu Zleceniobiorców W prypadku podpisów niecytelnych należy cytelnie podać imię i nawisko osoby podpisującej 6) Data POUCZENIE Sprawodania składa się osobiście lub presyła presyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie prewidianym w umowie Termin uważa się a achowany, jeżeli pred jego upływem pismo ostało wysłane w formie dokumentu elektronicnego w roumieniu prepisów ustawy dnia 7 lutego 005 r o informatyacji diałalności podmiotów realiujących adania publicne (D U 04 r po 4, późn m), a poświadceniem predłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce poctowej operatora publicnego 6 ) Nie dotycy sprawodania sporądanego w formie dokumentu elektronicnego