Teleangiektazje są to trwale rozszerzone naczynia

ZASTOSOWANIE LASERÓW w medycynie estetycznej cz. II Starzenie się organizmu to proces, którego nie da się uniknąć. Najbardziej widać jego skutki na skórze, ponieważ oprócz czasu działa na nią szereg niekorzystnych czynników. Jednym ze sposobów, by zniwelować ich efekty, jest zastosowanie terapii laserowej. Teleangiektazje są to trwale rozszerzone naczynia włosowate splotu podbrodawkowego skóry, które są widoczne przez naskórek pod postacią czerwonych nitek. Są przypadki, w których naczynia ściśle przylegają do siebie tak, że dają obraz jednorodnego rumienia. Na proces tworzenia się teleangiektazji składa się wiele odmiennych czynników. Rozszerzone naczynia na twarzy Najczęściej u kobiet jest to efekt działania estrogenów na mięśnie naczyń włosowatych. Jako pierwszy objaw kliniczny pojawia się zaczerwienienie, tzw. rumień. Z początku rumień mija, ale z upływem czasu utrwala się i pozostaje nieodwracalny. Powstają wyraźne i trwale rozszerzone naczynia krwionośne skóry twarzy, są one widoczne przez naskórek. Zbyt częste korzystanie z solarium oraz przewlekła ekspozycja na słońce przyczyniają się do tworzenia teleangiektazji. Duże wahania temperatur, wiatr, długotrwałe stosowanie miejscowych sterydów na twarz, szyję i dekolt, u osób predysponowanych nie są korzystne dla naczyń krwionośnych. Pielęgnacja skóry z rozszerzonymi naczyniami jest najlepszą profilaktyką zapobiegającą tworzeniu się teleangiektazji. Należy także: unikać przegrzania skóry twarzy w saunie, gorącym powietrzem; chronić skórę przed UV, stosować preparaty z filtrami UVB i UVA, chronić skórę przed zimnem i wilgocią; stosować ochronne kremy w okresie jesienno-zimowym oraz uzupełniać niedobory witamin, głównie B 2, PP, C. Pomocne mogą być zabiegi kosmetyczne wzmacniające ściany naczyń krwionośnych oraz stosowanie odpowiednich kosmetyków do skóry naczyniowej, które pomagają obkurczyć naczynia krwionośne. Oddziaływanie lasera na naczynia krwionośne Poszerzone naczynia krwionośne mogą pojawiać się na skrzydełkach nosa oraz policzkach. Najbardziej narażone są osoby eksponujące się na słońce, miewające nawracające katary. Powinno się wzmocnić naczynia krwionośne medykamentami przyjmowanymi doustnie. Zamykanie naczyń krwionośnych laserem jest zabiegiem, który trzeba powtarzać. Laserowo usuwa Paulina Wójcicka 1 dr Joanna Gadomska-Krasny 2 dr Piotr Jakub Zawodny 3 1 Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji, Wydział Zamiejscowy w Szczecinie 2 Katedra i Zakład Propedeutyki i Fizykodiagnostyki Stomatologicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie 3 Gabinet ESTETIC medycyna estetyczna i kosmetologia Streszczenie Tematem pracy jest zastosowanie laserów w medycynie estetycznej, fotoodmładzanie w terapii przebarwień oraz rozszerzonych naczyń krwionośnych. Głównym zagadnieniem treści pracy jest fotoodmładzanie poprzez zastosowanie urządzeń laserowych oraz IPL. Omówiono także podstawowe zmiany naczyniowe skóry. Pomimo że zabiegi laserowe odmładzania skóry są skuteczne i bezpieczne, wymagają jednak okresu gojenia, któremu towarzyszy nieodłączne ryzyko wystąpienia objawów ubocznych. Wyjaśniono w niej przyczyny powstawania uszkodzeń posłonecznych skóry, takich jak: zmarszczki, przebarwienia oraz rozszerzone naczynia krwionośne na obszarach ciała człowieka najbardziej narażonych na działanie promieni UV. Dotyczy to głównie skóry twarzy oraz dłoni. Opisano również dostępne współcześnie sposoby ich leczenia poprzez najmniej inwazyjne metody stosowane w medycynie estetycznej z zastosowaniem różnych typów laserów nowej generacji. Współczesna medycyna estetyczna oferuje cały szereg technik i zabiegów mających za zadanie spowolnienie zmian zachodzących wraz z wiekiem w naszej skórze z zachowaniem przy tym naturalnego i atrakcyjnego wyglądu. Zastosowanie tej technologii wiąże się także z pewnym zagrożeniem dla naszego organizmu, dlatego praca omawia wskazania oraz przeciwwskazania do wykonywania zabiegów laserowych. Słowa kluczowe lasery, fotoodmładzanie, przebarwienia, skóry, medycyna estetyczna Summary The topic of my work is using lasers in esthetic medicine, photorejuvenate in discoloration treatment and widen blood vessels. The main question is photorejuveate by application laser facilities and IPL. It was also described basic changes of skin vessels. Although, laser attempts that rejuvenate the skin are safe and effective, they also need to heal up and this is the risk. It was explained reasons of after sun injury: wrinkles, discoloration and wide blood vessels on the human s body that are the most exposed to operating sunbeams UV. It concerns mainly face and hands. It was also described accessible ways of treatment used I esthetic medicine with variety types of new generation s lasers. Contemporary esthetic medicine offers a lot of techniques and procedures that can slowly change skin and keep natural and attractive look. This technology also relates to some threat for the organism, that is why we introduce what are for and against lasers procedures. Key words lasers, photo-rejuvenation, skin discoloration, aesthetic medicine OPM 5/2011 35

się teleangiektazje, czyli rozszerzone naczynia krwionośne na skórze twarzy, szyi, dekoltu. Dotyczy to także rumienia na twarzy, naczyniaków płaskich, jamistych, starczych oraz gwiaździstych, ziarniniaków naczyniowych oraz drobnych rozszerzeń żylnych (18). Lasery wysokoenergetyczne zamykają naczynia, również wykorzystując zjawisko selektywnej fototermolizy. Polega ono na tym, że światło lasera pochłaniane jest przez barwnik, hemoglobinę zawartą w czerwonych krwinkach. W laserach naczyniowych chromoforem jest oksyhemoglobina wchodząca w skład erytrocytów znajdujących się w świetle naczyń krwionośnych. Emitują one najczęściej promieniowanie o długości fali 418 nm, 524 nm, 532 nm i 577 nm. Usunięcie poszerzonych naczyń krwionośnych przez ich koagulację rozjaśnia lub usuwa zmiany naczyniowe. W 1961 r. dermatolog Leon Goldman wprowadził do leczenia malformacji naczyniowych laser rubinowy. Ponadto wprowadził oraz ocenił wyniki kliniczne i histologiczne po stosowaniu lasera argonowego, który do 1980 r. był laserem z wyboru w leczeniu znamion naczyniowych. Jego niebieskozielone światło o długości fali 488 nm jest dobrze pochłaniane przez hemoglobinę, czego konsekwencją jest termiczna koagulacja naczyń. Do tego celu wykorzystuje się lasery: KTP 532 nm, argonowy, neodymowy, CO 2 oraz lasery diodowe (14). Efektywność zabiegu zamykania naczyń jest uzależniona od: jakości urządzenia, rodzaju metody, umiejscowienia oraz rozległości zmian. Każdym nawet najbardziej skomplikowanym urządzeniem kieruje ręka profesjonalisty. Ostateczny rezultat zabiegu zależy od zastosowanej techniki oraz doświadczenia specjalisty. Laser KTP 532 nm jest stosowany przede wszystkim do wszelakich zmian naczyniowych, takich jak: pajączki naczyniowe, naczyniaki starcze, teleangiektazje, znamiona naczyniowe typu port-wine stain, naczyniaki gwiaździste. Laser ten może być także stosowany w leczeniu zmian barwnikowych posłonecznych. Ten typ lasera generuje falę o długości 1064 nm przez kryształ potasowo-tytanowo-fosforowy, co zmniejsza długość fali o połowę. Jego światło jest pochłaniane przez oksyhemoglobinę. Bezpośrednio po wykonanym zabiegu może pojawić się rumień lub obrzęk, a także rzadko drobne strupki. Od razu po zabiegu stosuje się zimne kompresy. W domu stosujemy kremy nawilżające i wodę termalną, a czasem maści przeciwbakteryjne (16). Zaczerwienienie oraz obrzęk, jak i niewielkie strupki znikają po kilku dniach. Bezpośrednio po zabiegu pacjent może udać się do domu. Po zabiegu powinno się chronić przed słońcem i używać kremów z wysokim faktorem przez kilka tygodni. Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu jest opryszczka, zakażenie bakteryjne, ciąża, leki światłouczulające oraz obniżające krzepliwość krwi. Poza tym zaburzenia krzepnięcia, bliznowce oraz opalona skóra. Nie wolno opalać się zarówno na słońcu, jak i w solarium od 4 do 6 tygodni przed, pomiędzy zabiegami i od 4 do 6 tygodni po wykonanej serii zabiegów. Przed samym zabiegiem zabronione jest spożywanie alkoholu. Obkurczanie naczyń krwionośnych skóry twarzy za pomocą IPL Energia emitowana przez IPL jest pochłaniana przez barwnik krwi, hemoglobinę. Zachodzi tu zjawisko selektywnej fototermolizy. Urządzenie emituje promieniowanie w zakresie od 418 do 1200 nm. Podczas naświetlania impuls niszczy od środka ściany naczynia krwionośnego. Po określonym czasie naczynie jest samorzutnie usuwane z organizmu. Jest to zależne od ilości naczyń, ich koloru i średnicy oraz głębokości ich położenia. Endogenne ciepło wpływa na poprawę metabolizmu tkanek oraz wzmocnienie naczyń sąsiadujących z polem zabiegowym. Efektem zabiegu jest obkurczenie naczyń bez uszkodzenia skóry okalającej, zniwelowanie rumienia oraz zmniejszenie nasilenia zmian w trądziku różowatym (5, 19). Zastosowanie danego urządzenia, z adekwatnie dobraną długość fali do chromoforów w tkance nie daje pewności co do efektywności zabiegu. Osoba wykonująca zabieg musi dobrać właściwe parametry, uwzględniając indywidualne warunki pacjenta. Naświetlane tkanki mają budowę przestrzenną, oznacza to, że nie można zlikwidować niepożądanej tkanki jednym impulsem. Znajdująca się płycej nad naczyniami tkanka pochłania część energii, uniemożliwiając dotarcie jej do głębszych warstw. Stąd konieczność powtarzania zabiegów. W laserach naczyniowych na przykład argonowym, Copper Vapor, KTP chromoforem jest oksyhemoglobina wchodząca w skład erytrocytów znajdujących się w świetle naczyń krwionośnych. Usunięcie poszerzonych naczyń krwionośnych przez ich koagulację rozjaśnia lub usuwa zmiany naczyniowe. Usuwanie przebarwień laserem/ipl Kiedy mamy do czynienia ze zmianami pigmentacyjnymi, adresatem światła jest melanina ciemny barwnik nadający kolor skórze, włosom i tęczówce oka, występująca w dużych ilościach w tych miejscach, a w przypadku tatuaży jest to barwnik wprowadzony w głąb skóry. Energia świetlna jest pochłaniana przez barwnik i zamieniana na energią cieplną, podnosząc temperaturę komórek barwnikowych, co prowadzi do ich zniszczenia (18). Przebarwienia najczęściej pojawiają się u kobiet, a tylko w 10% u mężczyzn, ciemniejszy kolor skóry jest czynnikiem sprzyjającym ich powstawaniu. Najczęściej przebarwienia pojawiają się u osób intensywnie korzystających ze słońca. Absorbowana ilość energii słonecznej kumuluje się w skórze wraz z upływem lat. Na wygląd skóry w wieku dojrzałym wpływają oparzenia słoneczne, których doznajemy w dzieciństwie. Ważnym czynnikiem wpływającym na powstawanie przebarwień są zmiany hormonalne (zmiany fizjologiczne, takie jak ciąża oraz spowodowane przyjmowaniem tabletek antykoncepcyjnych). Przebarwienia występujące pod 36 OPM 5/2011

oczami oraz nad górną wargą mogą być objawem związanym z chorobami nadnerczy. Część przebarwień znika samoistnie na przykład po ciąży, niestety inne mogą pozostać na skórze na wiele lat (11). Przebarwienia nie są chorobą skóry, a jedynie defektem estetycznym. Jednak ciemne plamy mogą utrudniać życie oraz negatywnie odbijać się na psychice, w przypadkach skrajnych prowadząc wręcz do ciężkich fobii. Podział przebarwień związany jest z głębokością ich położenia w skórze. Pierwsze płytko usytuowane przebarwienia naskórkowe związane z nadmierną liczbą melanocytów w naskórku. Drugie związane są z nadprodukcją melaniny przez prawidłową liczbę melanocytów. Przebarwienia skórne głębokie to takie, w których melanina jest zlokalizowana w makrofagach okołonaczyniowych w warstwie brodawkowej. Trzecie mieszane posiadają cechy przebarwień naskórkowych oraz skórnych. Rodzaj danego przebarwienia można sklasyfikować, oglądając skórę oświetloną lampą Wooda (10). Piegi to liczne, drobne, wielkości 1-5 mm, nieregularne, jasno- oraz ciemnobrązowe plamki powstające w wyniku ekspozycji na światło słoneczne. Najczęściej występują na skórze twarzy oraz kończyn górnych. Piegi są gładkie, nie wystają ponad poziom skóry oraz ich liczba maleje wraz z wiekiem. Przyczyną zmienionego zabarwienia skóry jest nadmiar melaniny, przy prawidłowej ilości melanocytów. Ich powstawanie jest uwarunkowane genetycznie oraz dziedziczy się jako cecha autosomalna, dominująca. Występują z taką samą częstością u kobiet i u mężczyzn. Często piegi pojawiają się u osób o jasnej skórze oraz o jasnych lub rudych włosach. Pod wpływem ekspozycji na światło słoneczne piegi stają się ciemniejsze oraz bardziej widoczne. Melasma (ostuda lub chloasma) jest jednym z najczęstszych przebarwień występujących przeważnie u kobiet. Pojawiają się po 30. roku życia. Rola czynników powodujących zaburzenie jest nie do końca wyjaśniona. Są to przebarwienia nieregularne, ostro odgraniczone, brązowe plamy bez oznak zapalenia, umiejscowione na twarzy, głównie na czole, policzkach oraz wardze górnej. Symetria ognisk powoduje, że przybiera ona wygląd maskowaty. Najczęstsza jest forma objawowa, występująca w czasie ciąży, podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych oraz w czasie zaburzeń endokrynologicznych, na przykład w nadczynność tarczycy lub w chorobie jajników. Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe powoduje nasilenie wykwitów (12). Plamy soczewicowate (plamy starcze) ich nazwa związana jest z wyglądem przebarwienia zbliżonym do ziaren soczewicy. Są to okrągłe, owalne, wyraźnie odgraniczone od zdrowej skóry, niewielkie plamki w kolorze od jasnego brązu do prawie czarnego. Tworzą się w miejscach najbardziej eksponowanych na działaniem promieniowania ultrafioletowego. Głównie OPM 5/2011 37

na twarzy, grzbietach dłoni i szyi oraz na przedramionach i podudziach. Najczęściej mogą występować pomiędzy 30. a 50. rokiem życia. Z biegiem lat plamy mogą się powiększać oraz przybierać ciemniejsze zabarwienie (10). Przebarwienia pozapalne najczęściej mogą wystąpić w miejscach, gdzie wcześniej znajdowały się zmiany trądzikowe, niektóre wysypki skórne, na przykład ospa wietrzna, różne oparzenia słoneczne oraz urazy. Lasery używane do usuwania przebarwień to: pulsacyjny laser barwnikowy o długości fali 510 nm, laser rubinowy typu Q-switch, laser Nd:YAG typu Q-switch, laser miedziowy, laser aleksandrytowy typu Q-switch. Pulsacyjny laser barwnikowy został skonstruowany głównie do leczenia zmian barwnikowych, jego działnie długością fali wpływa relatywnie na zawarty w skórze barwnik. Światło zielone powoduje selektywną fototermolizę barwnika w naskórku. Skuteczność tego typu lasera została potwierdzona badaniami. Po 3 zabiegach uzyskiwano ustąpienie 80-90% zmian z twarzy i grzbietów rąk. Pojawiające się po zabiegu wybroczyny znikają po 7 dniach, a przejściowe przebarwienie pozapalne znika po kilku tygodniach. W celu całkowitego zniwelowania przebarwień konieczne jest zastosowanie od 8 do12 zabiegów. Laser rubinowy typu Q-switch działa na skórę światłem czerwonym o długości 694 nm, które wnika w głąb skóry nawet do 1 mm i jest bardzo dobrze absorbowane przez melaninę. Tryb pracy tego urządzenia pozwala na osiągnięcie wartości szczytowych mocy przy impulsach trwających 28-40 ns (13). Laser ten posiada wiele zalet, między innymi emisję długości fali wybiórczo pochłanianej przez melaninę, głęboką penetrację w głąb skóry oraz czas trwania impulsu mieszczący się w czasie relaksacji termicznej tkanek docelowych, w tym przypadku melanosomu. Laserem rubinowym typu Q-switch usuwa się naskórkowe zmiany barwnikowe, takie jak plamy soczewicowate, piegi, plamy melanocytowe na czerwieni wargowej, znamiona Oty. Zabiegi przeprowadza się w miejscowym znieczuleniu kremem EMLA lub w znieczuleniu nasiękowym. Po zabiegu może dojść początkowo do zbielenia tkanek, następnie uwidacznia się rumień oraz obrzęk, czasem występuje reakcja pokrzywkowa. Dolegliwości związane z obrzękiem ustępują po kilku godzinach, lecz rumień może się utrzymywać przez tydzień lub dłużej. Zmiany barwnikowe leczymy także laserem Nd:YAG typu Q-switch, emituje on falę podczerwoną o długości 1064 nm. Dzięki specyficznej budowie laser ten zmienia światło na barwę zieloną, a jego długość fali zmniejsza się o połowę, czyli 532 nm. Jest ona pochłaniana przez melaninę, hemoglobine oraz wodę. Posłoneczne plamy soczewicowate dobrze reagują na leczenie laserem tego typu. Szybką i skuteczną metodą usuwania przebarwień umożliwia zastosowanie urządzenia IPL. Gęsto rozłożony pigment częściowo pochłania energię świetlną o długości fali 530-1200 nm. Pod wpływem gęstych impulsów melanocyty ulegają rozbiciu, a melanina rozproszeniu, co daje rozjaśnienie przebarwienia. W efekcie działania światła IPL przebarwienia ciemnieją po kilku godzinach po wykonanym zabiegu. Przebarwienia mogą przybrać barwę gorzkiej czekolady. Przez następne dwa tygodnie następuje proces delikatnego złuszczania. Od razu po zabiegu można nakładać makijaż oraz maskować miejsca poddane zabiegowi. Po około 2 tygodniach skóra odzyskuje piękny kolor, jest odświeżona oraz ujednolicona. Jeśli mamy do czynienia z głębokimi przebarwieniami, zalecane jest powtórzenie zabiegu po około 4 tygodniach. Inną, nie mniej skuteczną, metodą są peelingi chemiczne. W celu uzyskania korzystnego efektu zaleca się zaplanowanie 3 zabiegów w odstępach co najmniej 10 do 14 dni. Po zabiegu skóra złuszcza się przez około tydzień (14). Fotostarzenie się skóry, odmładzanie laserowe oraz IPL Proces fotostarzenia się skóry jest nie tylko przyspieszonym starzeniem się jej. Jest to dynamiczny proces przebiegający z powstaniem defektów skóry. Są to uszkodzenia różniące się od naturalnego starzenia. Promieniowanie ultrafioletowe (UV) przyspiesza ten proces, powodując zniszczenia, które prawdopodobnie nie zaistniałyby przy braku nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV. W efekcie częstego opalania się, nie tylko w solarium, braku stosowania odpowiedniej pielęgnacji pod postacią kremu do twarzy tworzą się zmarszczki, pierwsze oznaki starzenia się skóry. Tworzenie się ich jest spowodowane przez czynniki środowiska zewnętrznego oraz skłonności genetyczne. Powstawanie zmarszczek oraz starzenie się skóry jest w 80% spowodowane przez promieniowanie UV (2). Promieniowanie ultrafioletowe pobudza komórki skóry do podziału, przez co zaburza się proces rogowacenia. Skóra staje się szorstka, sucha oraz grubsza. Zachodzą też niekorzystne procesy w fibroblastach, co niesie ze sobą zaburzenia w produkcji kolagenu oraz elastyny. Włókna elastyny ulegają zniekształceniu oraz pofałdowaniu. Powstaje wiele nowych włókienek niewłaściwie zbudowanych, które nie są w stanie prawidłowo spełniać swoich funkcji. Elastoza słoneczna stanowi podstawowy histologiczny objaw posłonecznego starzenia się skóry. Klinicznym objawem są zmarszczki. Powstaje również destrukcja włókien tkanki łącznej. Główne czynniki to metaloproteinazy, enzymy aktywowane przez promieniowanie UV, które niszczą włókna kolagenowe. Kolejnym efektem posłonecznego uszkodzenia skóry są plamy barwnikowe. Piegi, plamy soczewicowate, są najczęstszymi zmianami fotostarzenia się skóry. Dowodem starzenia się skóry poprzez promieniowanie ultrafioletowe są również ogniska rogowacenia słonecznego (22). Odrębny aspekt uszkodzenia skóry, powstały w wyniku nadmiernego nasłonecznienia, stanowią nowotwory. Najbardziej widoczny objaw fotostarzenia to zmarszczki. Najpierw pojawiają się drobne, następnie głębokie bruzdy. Zmarszczki spowodowane 38 OPM 5/2011

są nieprawidłowymi zmianami budowy kolagenu i związaną z nimi wiotkością tkanki łącznej podporowej. Powoduje to między innymi pojawianie się w kącikach ust bruzdowań, które mogą kolonizować drożdżaki, wywołując u osób w podeszłym wieku drożdżakowe zapalenie kącików ust. Drugi z kolei problem stanowią powstające na skutek działania promieniowania słonecznego plamy soczewicowate, nazywane też plamami starczymi lub wątrobowymi. Są to brązowe plamy, zlokalizowane na twarzy oraz ramionach i przedramionach. Ten niezłośliwy stan proliferacji melanocytów spotykany jest u 90% starszych osób rasy białej. Gdy nabiera cech inwazyjnych, staje się złośliwy jak czerniak (22). Skóra romboidalna karku występuje na tylnej powierzchni szyi robotników pracujących na zewnątrz. Skóra przybiera zmieniony wygląd, staje się szorstka, twarda i zaczerwieniona, ulega pobruzdowaniu w romboidalne pola dające obraz wyschniętego jeziora (22). Inny skutek działania światłą słonecznego na skórę to zespół Favre-Racouchota, obserwowany najczęściej w obrębie oczu. Charakteryzuje się występowaniem zaskórników, torbieli oraz pobruzdowaną, żółtawą skórą. Zanik pstry siateczkowaty barwnikowy skóry twarzy i szyi jest to siateczkowata pigmentacja skóry, występującą na bocznych powierzchniach szyi. Czasami rozprzestrzenia się również na twarzy i górnej części klatki piersiowej. Zmiany te dotyczą niemal wyłącznie kobiet. Czynniki powstawania hiperpigmentacji nie są dokładnie poznane. Współudział czynników hormonalnych i przewlekłego narażenia na promieniowanie słoneczne może powodować zanik pstry siateczkowaty barwnikowy skóry. Podobną zmianę skórną spotykamy zwykle na policzkach kobiet w ciąży, kobiet w okresie menopauzalnym lub przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne (ostuda). Rogowacenie starcze to nazbyt zrogowaciałe, łuszczące się plamy pojawiające się u podatnych osób w okolicach narażonych na działanie promieniowania UV. Jest ono problem kosmetycznym dla pacjenta, niewielki odsetek tych zmian przekształca się w raka skóry. Wobec nieznacznej skuteczności środków leczniczych, istotnego znaczenia nabiera profilaktyka. Prowadząc zdrowy styl życia i spędzając długi czas na świeżym powietrzu, należy nie zapominać o stosowaniu preparatów chroniących przed promieniowaniem UV oraz odzieży ochronnej (10). Metody ablacyjne i nieablacyjne odmładzania laserowego Laserowe odmładzanie skóry pierwotnie było stosowane w leczeniu zmarszczek oraz blizn potrądzikowych. Dziś fotoodmładzanie jest szerokim pojęciem w medycynie estetycznej. Wskazaniami do fotoodmładzania są łagodne zmiany naczyniowe, takie jak: teleangiektazje, trądzik różowaty oraz rumień twarzy; zaburzenia pigmentacji skóry, takie jak posłoneczne zmiany pigmentowe, piegi; zmiany strukturalne skórne i naskórkowe, czyli zmarszczki, rozszerzone pory (22). Wyróżniamy ablacyjne i nieablacyjne metody odmładzania skóry. Do grupy pierwszej należą lasery: CO 2, laser Er:YAG, kombajny laserowe. Grupa druga to lasery i aparaty IPL, laser Nd:YAG, impulsowy laser barwnikowy V-Beam. Metoda ablacyjna charakteryzuje się tym, że dochodzi tu do odparowania naskórka, górnych warstw skóry oraz płytkiego lub głębokiego uszkodzenia termicznego skóry. Promieniowanie tego lasera pochłaniane jest przez wodę zawartą w skórze oraz naskórku, następnie zamieniane jest w ciepło, które błyskawicznie odparowuje warstwę tkanek na powierzchni skóry. Celem metody ablacyjnej jest silne przegrzanie, na granicy oparzenia skóry oraz zawartego w niej kolagenu. Podgrzanie włókien kolagenu do 57-67 stopni Celsjusza wywołuje ich ściągnięcie oraz skrócenie o połowę (1). Częściowa denaturacja kolagenu zachodzi w temperaturze 70-90 stopni Celsjusza, w efekcie daje doskonały, długotrwały efekt wygładzenia zmarszczek oraz zwiększenia elastyczności skóry. Długa rekonwalescencja od 2 do 6 miesięcy po zabiegu jest jednym z niekorzystnych efektów fotoodmładzania laserem CO 2. Alternatywą może być zimny laser erbowy o długości fali 2940 nm, który odparowuje jedynie naskórek z minimalnym nagrzaniem skóry, która szybko się regeneruje. Efektywność tej metody daje dobry rezultat w przypadku płytkich zmarszczek. Przy głębszych zmarszczkach, które wymagają kilkukrotnych przejść wiązki w tym samym miejscu, pojawiają się drobnopunktowe krwawienia. Laser ten nie posiada właściwości hemostatycznych, jego zaletą jest mała inwazyjność w porównaniu z laserem CO 2. Kombajny Er:YAG/CO 2 jest połączeniem dwóch laserów w celu uzyskania bardziej efektywnego działania. Głównym założeniem nowej technologii było uzyskanie procesu ziarninowania, powstania nowych włókien kolagenowych oraz mniejszego obszaru uszkodzenia termicznego skóry. W wyniku połączenia właściwości tych dwóch laserów otrzymano zadowalające efekty i skrócenie czasu rekonwalescencji po zabiegu. Do nieablacyjnych metod odmładzania skóry wykorzystuje się lasery i aparaty IPL, laser Nd:YAG, impulsowy laser barwnikowy V-Beam. Działanie urządzeń stosowanych w tych zabiegach polega na uszkodzeniu termicznym kolagenu w skórze, co wywołuje bodziec dla fibroblastów do tworzenia nowych włókien kolagenowych i zwiększenia ich gęstości, a w konsekwencji do wzrostu grubości i elastyczności skóry. Aparaty IPL wykorzystywane w fotoodmładzaniu aktywują biologiczną czynność fibroblastów światłem o długości fali 560-1200 nm. Endogenne ciepło pobudza fibroblasty, zwiększa się produkcja kolagenu i elastyny (14). Działanie fototermiczne przyspiesza mikrokrążenie, co zwiększa gęstość skóry, uporządkowane włókna kolagenu wpływają na zwężenie porów. Lepiej uelastyczniona skóra jest efektem większej aktywności życiowej fibroblastów. Wskazaniem do zabiegów IPL jest ścieńczenie i utrata jędrności skóry, rumień oraz drobne naczynia na twarzy, poprawa kolorytu, niwelowanie blizn. Efekty zabiegu widoczne są po serii 6-8 zabiegów. Skóra po zabiegach OPM 5/2011 39

staje się wyraźnie gładsza, jaśniejsza, bez drobnych naczyń oraz rumienia, następuje efektywna stymulacja fibroblastów oraz widoczne odmłodzenie skóry. Technologia ELOS jest połączeniem fal radiowych z działaniem impulsu światła. Synergizm czynników daje ochronę naskórka przed oparzeniem z jednoczesną możliwością osiągnięcia wysokiej temperatury tkanek powyżej progu koagulacji. Głowica zabiegowa takiego aparatu zawiera lampę błyskową z wbudowanym na stałe filtrem oraz dwoma elektrodami. Podczas przykładania głowicy do skóry przez elektrody przepływa impuls prądu o wysokiej częstotliwości, wstępnie nagrzewając skórę, następnie impuls światła trafia w strukturę docelową bez większej utraty ciepła (13). Bardzo dobre rezultaty zabiegu fotoodmładzania uzyskuje się poprzez zastosowanie laserów nieablacyjnych, na przykład lasera Nd:YAG emitjuącego falę o długości 1064 nm lub impulsowego lasera barwnikowego V-Beam o długości fali 595 nm. Stosowanie tego typu laserów daje dobre efekty w leczeniu rumienia i drobnych teleangiektazji. Dzięki stymulacji procesu gojenia w skórze wpływa korzystnie na spłycenie zmarszczek. Odmładzanie za pomocą lasera jest nieinwazyjnym, dynamicznym procesem polegającym na użyciu niekoherentnego, impulsowego światła o niskiej gęstości energii do odmłodzenia skóry twarzy, szyi, dłoni. Leczenie składa się z serii od 1 do 5 zabiegów, które są wykonywane w odstępach co 3-6 tygodni. Zabieg jest prowadzony na całej twarzy i w zależności od przeważających objawów, skórę naświetla się jeden lub dwa razy w czasie jednego spotkania. Pielęgnacja po zabiegach laserowych Ważnym aspektem zabiegów laserowych jest pielęgnacja skóry po zabiegu. Prawidłowe postępowanie daje możliwość wykluczenia efektów ubocznych oraz zapewnia długotrwały efekt zabiegu. Są pewne zasady oraz ograniczenia do stosowania terapii laserowej. Nie wolno się opalać minimum 4 tygodnie po zabiegu oraz należy bezwzględnie chronić skórę przed słońcem przez 1 miesiąc po zabiegu, stosując w tym celu kremy z filtrem SPF 30-50+. Przez 4-5 dni powinno się unikać czynników, które mogą powodować rozszerzenie naczyń krwionośnych. Miejsce poddane zabiegowi należy nawilżać 2-3 razy dziennie silnym środkiem higroskopijnym. Dodatkowo w przypadku uszkodzonej skóry należy wystrzegać się stosowania makijażu na naświetlane miejsca przez kolejne 4-5 dni po zabiegu, w pozostałych przypadkach można się malować następnego dnia po wykonanym zabiegu. Nie należy wycierać miejsc po zabiegu gąbką lub ręcznikiem, nie stosować mydła, spirytusu, toników na bazie alkoholu, nie wykonywać peelingów oraz nie drażnić skóry w okolicy zabiegu. W przypadku kiedy pojawiają się na skórze strupki, może być niezbędne zastosowanie maści z antybiotykiem. Przy mocno nasilonym świądzie stosuje się łagodne maści sterydowe. Konieczna jest wizyta kontrolna po ok. 4-6 tygodniach po zabiegu. Właściwie każdy, u kogo nie istnieją przeciwwskazania, może się poddać zabiegowi. Z przeciwwskazań za najistotniejsze uważa się ciążę, opaloną skórę oraz choroby: niewyrównana cukrzyca, padaczka, stosowanie leków przeciwkrzepliwych i światłouczulających, takich jak tetracyklina, oraz nagietka i dziurawca (13). Powikłania Pomimo że laserowy zabieg odmładzania skóry jest skuteczny i bezpieczny, wymaga także okresu gojenia, któremu niekiedy towarzyszy nieodłączne ryzyko wystąpienia objawów ubocznych. Spotykanym najczęściej poperacyjnym następstwem zabiegu jest obrzęk twarzy, rumień oraz obecność wydzieliny w obszarze zabiegu. Większość powikłań o nieinfekcyjnym charakterze wynika najczęściej z niewłaściwej techniki wykonania zabiegu, nieodpowiedniego oprzyrządowania. Występują bardzo rzadko, u minimalnej liczby pacjentów. Jednakże są one dość poważne, wyróżniamy między innymi przewlekle utrzymujący się rumień, ogniska plamistych przebarwień, trądziku, prosaków, rozszerzonych porów skóry. Powikłania o charakterze infekcyjnym to zakażenia bakteryjne, wirusowe oraz grzybicze, które uniemożliwiają procesy gojenia się skóry. Innym powikłaniem mogącym pojawić się po zabiegach jest uszkodzenie ciągłości skóry, gdzie pęcherze i strupy mogą pojawić się w efekcie zabiegu laserowego, wygojenie następuje w ciągu 10 dni. W trakcie naświetlania na obszarze zabiegowym mogą wystąpić zasinienia skóry, które ustępują w ciągu 5-15 dni. Natomiast brązowa barwa skóry może utrzymywać się do 3 miesięcy. Zmiany pigmentacji skóry, takie jak przebarwienia lub odbarwienia skóry, pojawiają się na ogół u osób opalonych lub o ciemnej karnacji. U niektórych zaburzenia zabarwienia skóry mogą pojawić się mimo ochrony przed słońcem. Znikają one jednak w ciągu 3-6 miesięcy, w bardzo rzadkich przypadkach mogą zostać utrwalone. Bliznowacenie może pojawić się u osób posiadających predyspozycje do powstawania keloidów. Rzadkie infekcje skóry, które mogą powstać na naświetlanym obszarze, uaktywnia wirus opryszczki u nosiciela. Omawiając powikłania, należy także zaznaczyć możliwość pojawienia się ewentualnych objawów ubocznych. Mamy tu na myśli swędzenie bezpośrednio po zabiegu, zwłaszcza w okolicy nosa i policzków. Dodatkowo w momencie strzału lasera pacjent może odczuwać dyskomfort o różnej gradacji nasilenia i różnym charakterze: kłucie, pieczenie, szczypanie, które czasem może trwać nawet godzinę po zabiegu. Większość osób dobrze znosi te odczucia, niektórzy jednak mogą potrzebować zastosowania znieczulenia. Rumień i opuchlizna mogą wystąpić po zabiegu, jako jego bezpośredni efekt. Najczęściej objawy te ustępują w ciągu kilku godzin po zabiegu. W celu złagodzenia dyskomfortu stosuje się chłodne okłady, tzw. cold pack, kremy nawilżające i wodę termalną. Jedyną i najbardziej skuteczną metodą uniknięcia powikłań oraz skutków ubocznych w stosowanych zabiegach laserowych jest korzystanie z usług specjalistów w profesjonalnie wyposażonych gabinetach (13). Piśmiennictwo dostępne u autorów. 40 OPM 5/2011