załącznik do zarządzenia nr 163 Rektora UŁ z dnia r.

Podobne dokumenty
REGULAMIN PRZYZNAWANIA NAGRÓD REKTORA DLA STUDENTÓW I DOKTORANTÓW UNIWERSYTETU ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN PRZYZNAWANIA NAGRÓD REKTORA DLA DOKTORANTÓW UNIWERSYTETU ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 3/2016 SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte. z dnia 21 stycznia 2016 roku

REKTOR PISMO OKÓLNE 38/2014. w sprawie stypendiów naukowych z własnego funduszu stypendialnego Politechniki Wrocławskiej na rok akademicki 2014/2015

ZARZĄDZENIE Nr 77/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 22 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 60/2016 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 1 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 9/2016

ZARZĄDZENIE Nr 61/2016 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 1 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 78/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 22 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE R-33/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU AKADEMICKIEGO 2018/2019

ZARZĄDZENIE Nr 33/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SEMESTRZE LETNIM ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016

POLITECHNIKA WARSZAWSKA Zarządzenie nr 39/2012 Rektora Politechniki Warszawskiej z dnia 29 czerwca 2012 r.

CZĘŚĆ I. DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca)

Zarządzenie Nr 21/2017 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Ciechanowie z dnia 15 maja 2017 r.

1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR 16/R/2019 RADY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA z dnia r.

1 Postanowienia ogólne

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! ... WNIOSEK. o przyznanie miejsca w DOMU STUDENCKIM. w roku akademickim./.

Zarządzenie wchodzi w życie od roku akademickiego 2012/2013. R E K T O R. prof. dr hab. inż. Zbigniew Łukasik

3. Osoby upoważnione do występowania o pomoc materialną i sposób jej wypłacania.

ZARZĄDZENIE Nr 58/2013 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 23 kwietnia 2013 r.

prof. dr hab. inż. Zbigniew Łukasik

CZĘŚĆ I. DANE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI W SEMESTRZE LETNIM ROKU AKADEMICKIEGO 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W FORMIE STYPENDIUM SOCJALNEGO/ STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

ZARZĄDZENIE NR 20/2013

Rektora Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach. z dnia 15 października 2012 r.

Zarządzenie Nr 94/2018 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 5 lipca 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 14/2012

ZARZĄDZENIE R-40/2017

Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20.../20...

UCHWAŁA NR XXXIV/162/13 RADY GMINY ŁOWICZ. z dnia 14 czerwca 2013 r.

Regulamin przyznawania stypendiów doktoranckich

Zasady i kryteria przyznawania i wypłacania stypendium doktoranckiego w Uniwersytecie Przyrodniczym we Wrocławiu

Regulamin ustalania wysokości, przyznawania stypendium doktoranckiego

CZĘŚĆ I. DANE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca)

ZARZĄDZENIE Nr 73/2017 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 czerwca 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 70. z dnia 22 grudnia 2014 r.

Załącznik nr 1do Zarządzenia Nr 4/2013 Rektora PWSZ w Gnieźnie z dnia r.

Załącznik do Zarządzenia nr 57/2017 Rektora UMCS

OBWIESZCZENIE Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 31 sierpnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 4 7/2016 REKTORA POLITECHNIKI RZESZOWSKIEJ im. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA z dnia 8 grudnia 2016 r.

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Rektora nr 21/2007 z dnia 24 kwietnia 2007 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU AKADEMICKIEGO 2018/2019

1.1. Regulacje zewnętrzne: Ustawa z dnia 27 lipca 2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005r. Nr 164.poz.1365 ze zm.)

ZARZĄDZENIE Nr 27/2013 REKTORA POLITECHNIKI RZESZOWSKIEJ im. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA z dnia 21 czerwca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

- kod pocztowy miejscowość województwo

Regulamin przyznawania pomocy materialnej dla studentów - mieszkańców województwa pomorskiego

1. Nazwisko... Imiona Adres stałego zamieszkania woj...

1. Nazwisko... Imiona Adres stałego zamieszkania woj Adres korespondencyjny...woj Telefon kontaktowy (...)

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW DOKTORANCKICH DOKTORANTOM UNIWERSYTETU KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO W WARSZAWIE I. POSTANOWIENIE OGÓLNE

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU AKADEMICKIEGO 2017/2018

ZARZĄDZENIE Nr 28/2013 REKTORA POLITECHNIKI RZESZOWSKIEJ im. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA z dnia 24 czerwca 2013 r.

Załącznik do zarządzenia nr 75/2009 Rektora PO z dnia

Regulamin. I. Zasady ogólne

ZARZĄDZENIE Nr 4 8/2016 REKTORA POLITECHNIKI RZESZOWSKIEJ im. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA z dnia 9 grudnia 2016 r.

REGULAMIN przyznawania zapomogi losowej członkom Dolnośląskiej Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kielce, dnia 31 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/126/15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 23 marca 2015 r.

Zarządzenie nr 21/2009 Rektora Wyższej Szkoły Administracji Publicznej imienia Stanisława Staszica w Białymstoku z dnia 27 maja 2009 roku.

Regulamin przyznawania stypendiów doktoranckich uczestnikom stacjonarnego Studium Doktoranckiego w Instytucie Maszyn Przepływowych PAN

Projekt Mechanika i Budowa Maszyn kierunki zamawiane współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA DOKTORANTÓW AKADEMII MORSKIEJ W GDYNI (wprowadzony zarządzeniem nr 3 Rektora AMG z

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Zarządzenie Nr 18/2014/2015 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 30 stycznia 2015 roku

Zarządzenie Nr 21/2011

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W SEMESTRZE ROKU AKADEMICKIEGO /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki /

Zarządzenie Nr 66/2014/2015 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 28 sierpnia 2015r.

J.M. REKTOR PWSZ W GŁOGOWIE DR KATARZYNA RUSAK

UCHWAŁA NR XXXIX/368/17 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 29 czerwca 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 62/2014 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 20 maja 2014 r.

OŚWIADCZENIE STUDENTA O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU STUDIÓW. Suwałki, dnia...

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

WYŻSZA SZKOŁA BEZPIECZEŃSTWA

Zarządzenie Nr R-25/2016 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 14 czerwca 2016 r.

WNIOSEK* w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

1. Postanowienia ogólne

Regulamin przyznawania stypendiów doktoranckich dla uczestników stacjonarnych studiów trzeciego stopnia

ZARZĄDZENIE NR 1871/2014 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 28 maja 2014 r.

Wniosek nale ży wypełnić DRUKOWANYMI literami. w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 20. / 20.

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 20. / 20.

ZARZĄDZENIE Nr 63/2014 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 20 maja 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr 5 2/2017 REKTORA POLITECHNIKI RZESZOWSKIEJ im. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA z dnia 27 września 2017 r.

REGULAMIN SAMORZĄDU STUDENTÓW SZKOŁY WYŻSZEJ EKONOMII I ZARZĄDZANIA W ŁODZI

Zarządzenie Nr 923/2014/2015 Rektora Akademii Techniczno-Humanistycznej z dnia 30 czerwca 2015 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO/STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI W ROKU AKADEMICKIM 2015/2016

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

1. Postanowienia ogólne Student Doktorant

Transkrypt:

załącznik do zarządzenia nr 163 Rektora UŁ z dnia 07.08.2013 r. REGULAMIN PRZYZNAWANIA NAGRÓD REKTORA DLA STUDENTÓW I DOKTORANTÓW UNIWERSYTETU ŁÓDZKIEGO 1 1. Regulamin przyznawania nagród Rektora dla studentów i doktorantów Uniwersytetu Łódzkiego, zwany dalej Regulaminem nagród Rektora, określa zasady przyznawania i wypłacania w Uniwersytecie Łódzkim nagród z Funduszu Socjalno-Wychowawczego utworzonego na podstawie art. 101 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 572 zm.). 2. Ilekroć w niniejszym regulaminie mowa jest o Rektorze należy przez to rozumieć Prorektora ds. Studenckich i Toku Studiów. 3. Nagrody Rektora mają na celu: a) promowanie aktywnego uczestnictwa w życiu Uczelni, b) aktywizowanie potencjału twórczego i organizacyjnego studentów i doktorantów Uniwersytetu Łódzkiego, c) nagradzanie studentów i doktorantów za pracę na rzecz rozwoju i promocji środowiska studenckiego i doktoranckiego Uniwersytetu Łódzkiego. 2 1. Nagrody w formie pieniężnej wypłacane są ze środków pochodzących z Funduszu Socjalno-Wychowawczego Rektora. 2. Pula środków przeznaczonych na Fundusz Socjalno-Wychowawczy Rektora nie jest stała, co oznacza, że w każdym roku wielkość środków przeznaczonych na nagrody może ulegać zmianie. 3. Nagrody Rektora przyznaje Rektor po zasięgnięciu opinii Uczelnianej Rady Samorządu Studentów, Uczelnianej Rady Samorządu Doktorantów oraz innych podmiotów Uczelni, na rzecz których wnioskodawca wykazuje aktywność, określoną w 3 ust.1 lit. i. 3 1. Nagrody Rektora mogą być przyznane studentom i doktorantom Uniwersytetu Łódzkiego aktywnie działającym w następujących organach samorządu studenckiego i samorządu doktorantów: a) Uczelniana Rada Samorządu Studentów lub Doktorantów, b) Wydziałowe Rady Samorządu Studentów lub Doktorantów, c) Wydziałowe Komisje Stypendialno-Socjalne Studentów lub Doktorantów, d) Uczelniana Komisja Stypendialno-Socjalna Studentów lub Doktorantów, e) Rada Osiedla Akademickiego, f) Rady Mieszkańców poszczególnych DS-ów, a także studentom i doktorantom Uniwersytetu Łódzkiego: g) będącym członkami senatu UŁ, h) będącym członkami pocztu sztandarowego,

i) wybitnie angażującym się w rozwój i promocję Uczelni. 2. Student lub doktorant, który został ukarany karą dyscyplinarną nie może otrzymać nagrody do momentu zatarcia kary dyscyplinarnej. 4 1. Z wnioskiem o przyznanie nagrody Rektora występuje zainteresowany student / doktorant UŁ zgodnie z zasadami określonymi w niniejszym Regulaminie. a) wzór wniosku zawiera załącznik nr 1 do Regulaminu, b) wraz z wnioskiem należy złożyć informację do celów podatkowych stanowiącą załącznik nr 2 do Regulaminu. 2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1 należy złożyć na ręce przewodniczącego lub działającego z jego upoważnienia wiceprzewodniczącego w siedzibie Uczelnianej Rady Samorządu Studentów UŁ i odpowiednio w siedzibie Uczelnianej Rady Samorządu Doktorantów UŁ w terminie: a) od 2 do 20 stycznia w semestrze zimowym, b) od 2 do 20 maja w semestrze letnim. 3. Odpowiednio Uczelniana Rada Samorządu Studentów / Uczelniana Rada Samorządu Doktorantów zgłaszają kandydatury osób wymienionych w 3 ust. 1 na podstawie wniosków, o których mowa w ust. 1. Każdy wniosek musi zawierać uzasadnienie przyznania nagrody jak również propozycję punktacji dane przez Uczelnianą Radę Samorządu Studentów UŁ / Uczelnianą Radę Samorządu Doktorantów UŁ, które uwzględniają opinie innych podmiotów Uczelni, na rzecz których wnioskodawca wykazuje aktywność, określoną w 3 ust.1 lit. i, jak na przykład: dziekani, prodziekani, kierownicy domów studenckich, dyrektor Centrum Obsługi Studenta, przewodniczący odpowiednich komisji itp. 4. Uzasadnienie, o którym mowa w ust. 3, winno zawierać informację o sposobie promowania Uczelni, o stopniu zaangażowania się w rozwój Uczelni, o wkładzie własnym osoby nagradzanej w rozwój i promocję środowiska studenckiego lub doktoranckiego i o innych kwestiach nieokreślonych w niniejszym regulaminie. 5. Uczelniana Rada Samorządu Studentów przyznaje punkty w trzech przedziałach za następującą działalność na rzecz studentów i Uczelni: a) przedział I: 0-10 punktów - organizowanie lub uczestnictwo w poczcie sztandarowym; b) przedział II: 0-20 punktów aktywne członkostwo w: Radzie Mieszkańców Domu Studenckiego UŁ 10 Wydziałowej Komisji Stypendialno-Socjalnej Studentów / Doktorantów UŁ 10 Uczelnianej Komisji Stypendialno-Socjalnej Studentów / Doktorantów UŁ 10 wypełnianie obowiązków Przewodniczącego lub wiceprzewodniczącego: Rady Mieszkańców Domu Studenckiego 5 Wydziałowej Komisji Stypendialno-Socjalnej Studentów / Doktorantów UŁ 5 Uczelnianej Komisji Stypendialno-Socjalnej Studentów / Doktorantów UŁ 5; c) przedział III: 0-30 punktów aktywne uczestnictwo w pracach: Senatu UŁ 5 Wydziałowej Rady Samorządu Studentów / Doktorantów UŁ 5 Uczelnianej Rady Samorządu Studentów / Doktorantów UŁ - 5 Rady Osiedla Akademickiego UŁ 5

Innych organizacji Uniwersytetu Łódzkiego zrzeszających studentów UŁ 5 Wypełnianie obowiązków przewodniczącego lub wiceprzewodniczącego: Wydziałowej Rady Samorządu Studentów / Doktorantów UŁ 5 Uczelnianej Rady Samorządu Studentów / Doktorantów UŁ - 5 Rady Osiedla Akademickiego UŁ 5; 6. Punkty przyznawane są w ramach wyżej wymienionych przedziałów. W pierwszej kolejności punkty za poszczególne aktywności sumowane są w ramach odpowiadających im przedziałów, a następnie sumuje się wartości poszczególnych przedziałów. Maksymalna suma wartości poszczególnych przedziałów wynosi 60 punktów. 7. Suma przyznanych punktów dla poszczególnych przedziałów nie może być wyższa niż ustalone wartości maksymalne przedziałów. 8. Wystawienie negatywnej opinii przez uprawniony organ lub podmiot oznacza, że w opiniowanej dziedzinie aktywności przyznano 0 punktów. 9. Punkty za działalność opisaną w ust.5 lit a-c mogą być przyznane jednej osobie tylko raz za wyszczególniony rodzaj aktywności bez względu na ilość sprawowanych funkcji. 10. Zgłoszenie, w formie wniosku, zawierające imię i nazwisko, numer albumu studenta lub doktoranta wraz z uzasadnieniem przyznania nagrody Uczelniana Rada Samorządu Studentów UŁ / Uczelniana Rada Samorządu Doktorantów UŁ składają Rektorowi w terminach: a) do 30 stycznia w semestrze zimowym, b) do 30 maja w semestrze letnim. 11. Rektor, po otrzymaniu wniosków, o których mowa w ust. 3, po zapoznaniu się z ich merytorycznym uzasadnieniem, podejmuje indywidualne decyzje o przyznaniu lub nieprzyznaniu nagrody. Rektor może posiłkować się opinią podmiotów określonych w ust. 3. 12. Rektor ma prawo do skorygowania liczby punktów, o których mowa w ust. 5. na podstawie zobiektywizowanych sposobów weryfikacji aktywności wnioskodawców np. uwzględniając listy obecności, protokoły lub sprawozdania z posiedzeń itp. 13. Rektor ma prawo przyznać nagrodę I stopnia wnioskodawcy mieszkającemu w DS UŁ jeżeli uzyskał on min. 50 punktów. 14. Centrum Obsługi Studenta Sprawy Bytowe Studentów informuje przewodniczącego Uczelnianej Rady Samorządu Studentów UŁ / Uczelnianej Rady Samorządu Doktorantów UŁ o decyzji Rektora, o której mowa w ust. 11. 15. Nagrody Rektora przyznawane są dwa razy w roku akademickim (jeden raz w semestrze) i wypłacane są do końca miesiąca następującego po miesiącu, w którym zostały podjęte decyzje Rektora, na konta bankowe podane przez studentów i doktorantów. 16. Jednostką odpowiedzialną za realizację wypłaty jest Centrum Obsługi Studenta Sprawy Bytowe Studentów. 5 1. Nagrody przyznaje się w trzech stopniach, w zależności od zasług i osiągnięć studenta / doktoranta. 2. Stopień uzyskanej nagrody zależy od liczby zdobytych punktów. Do każdego stopnia przypisana jest odpowiednia nagroda finansowa. 3. Uzyskanie zerowej liczby punktów powoduje podjęcie decyzji odmownej w kwestii przyznania nagrody.

4. O przedziale punktowym w poszczególnych stopniach i o stawkach nagród poszczególnych stopni decyduje Rektor, przy czym nagroda stopnia III nie może być niższa niż 100 zł, a I stopnia - wyższa niż 500 zł.

załącznik do Regulaminu przyznawania nagród Rektora dla studentów i doktorantów Uniwersytetu Łódzkiego z dnia. WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY REKTORA DLA STUDENTÓW / DOKTORANTÓW UNIWERSYTETU ŁÓDZKIEGO NAZWISKO I IMIĘ WYDZIAŁ* NUMER ALBUMU PESEL _ Proszę o przyznanie nagrody Rektora w roku akademickim / Oświadczam, że aktywnie uczestniczę w życiu Uczelni, wykonując pracę na rzecz rozwoju i promocji środowiska studenckiego i doktoranckiego Uniwersytetu Łódzkiego poprzez czynny udział w następujących organach NAZWA ORGANU, KOMISJI, RADY itp. LICZBA PUNKTÓW PROPONOWANYCH PRZEZ PRZEWODNICZĄCEGO URSS / URSD LICZBA PUNKTÓW PRZYZNANYCH PRZEZ REKTORA DECYZJA REKTORA I WYSOKOŚĆ NAGRODY W ZŁ NAGRODĘ PRZYNAJĘ TAK* / NIE* W KWOCIE. ZŁ RAZEM LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW *niepotrzebne skreślić Proszę o przekazanie przyznanej nagrody na konto w /nazwa i oddział banku/. I I.. /PODPIS WNIOSKODAWCY/ UZASADNIENIE PRZYZNANIA NAGRODY (OPINIA PRZEWODNICZĄCEGO URSS UŁ / URSD UŁ). OPINIA ODPOWIEDNICH ORGANÓW:... /PODPIS PRZEWODNICZĄCEGO/....... /PODPIS OSOBY OPINIUJĄCEJ/ *jeżeli wnioskodawca pobiera stypendium z funduszu pomocy materialnej, wpisuje ten sam Wydział, z którego je pobiera załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania nagród Rektora dla studentów i doktorantów Uniwersytetu Łódzkiego z dnia.

INFORMACJE DLA CELÓW PODATKOWYCH niezbędne do wypełnienia informacji PIT. Nazwisko... Pierwsze imię... Drugie imię... Pesel... NIP... - w zeznaniach podatkowych posługuję się numerem PESEL/ nie prowadzę działalności gospodarczej, nie jestem podatnikiem VAT/ * - w zeznaniach podatkowych posługuję się numerem NIP / prowadzę działalność gospodarczą, jestem podatnikiem VAT/* W przypadku zmiany identyfikatora podatkowego ( z PESEL na NIP lub z NIP na PESEL ) poinformuję Centrum Obsługi Studenta - Sprawy Bytowe Studentów w ciągu 30 dni Data urodzenia(dd,mm,rrrr)... Nazwisko rodowe... Adres zameldowania podatnika ( do celów podatkowych): województwo... powiat... gmina... ulica... nr domu... nr lokalu... miejscowość... kod pocztowy... Poczta... Tel... Nazwa i adres Urzędu Skarbowego podatnika...... kod pocztowy miejscowość... ulica Adres do korespondencji, (jeżeli jest inny niż adres zameldowania )...... kod pocztowy miejscowość... ulica nr domu nr lokalu. Podpis podatnika (wnioskodawcy) Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.( t.jedn. Dz.U. z 2002r,Nr 101, poz.926 ze zm. ) zawarte w tej informacji dane osobowe będą przetwarzane i wykorzystywane w UŁ wyłącznie w celach wynikających z ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych. * Niepotrzebne skreślić