Urząd Gminy Zgorzelec Ul. Kościuszki 70, 59 900 Zgorzelec tel. 75 7721400, fax. 75 7756564, e-mail: gmina@gmina.zgorzelec.pl Godziny pracy poniedziałek: od 8.00 do 16.00, wtorek piątek: od 7.30 do 15.30 Karta Usług Nr 19/OD Zezwolenie na zajęcie pasa drogowego Podstawa prawna: Ustawa z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (t.j. Dz. U. z 2007r. Nr 19 poz.115 z późn. zm) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2004r. Nr 140, poz. 1481) Uchwała Nr 286/10 Rady Gminy Zgorzelec z dnia 27 września 2010r. w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych w Gminie Zgorzelec. Miejsce załatwienia sprawy: Wymagane dokumenty: Urząd Gminy Zgorzelec, ul. Kościuszki 70 Wydział Spraw Obywatelskich Organizacyjnych i Drogownictwa Pok. nr 12, I piętro, tel. 75 77 21 445; ogolny@gmina.zgorzelec.pl Osoba odpowiedzialna: Jadwiga Śpiewak. 1. Projekt organizacji i zabezpieczenia ruchu drogowego (dokładną lokalizację planowanych robót nr drogi, plan sytuacyjny zajętej powierzchni pasa drogowego) zatwierdzony przez Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu. 2. Szczegółowy harmonogram robót. 3.Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:1500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego. 4. Pełnomocnictwo, jeżeli z wnioskiem nie występuje inwestor wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo. Opłaty: Prowadzenie robót w pasie drogowym - za każdy dzień zajęcia pasa drogowego ustala się stawkę opłaty za 1m 2 powierzchni przy zajęciu jezdni do 20% szerokości w wysokości 1,00 zł, przy zajęciu jezdni powyżej 20% do 50% szerokości w wysokości 3,00 zł, przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni w wysokości 5,00 zł. Za każdy dzień zajęcia pobocza ustala się stawkę opłaty za 1m 2 pasa drogowego w wysokości 0,50 zł. Umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego ustala się roczną stawkę opłaty za 1 m 2 zajętej powierzchni poza terenem zabudowanym 12,00 zł, w terenie zabudowanym 25,00 zł, na drogowym obiekcie inżynierskim 180,00 zł. Umieszczenie reklam w pasie drogowym za każdy dzień zajęcia ustala się stawkę opłaty za 1m 2 powierzchni w wysokości 2,00 zł. Opłatę uiszcza się w kasie Urzędu Gminy Zgorzelec /pok. 14/ lub przelewem na konto Urzędu Gminy Zgorzelec w BGŻ SA o/jelenia Góra 40 2030 0045 1110 0000 0189 7190 w terminie 14 dni od dnia otrzymania zezwolenia. Zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z 2006r.) wydanie decyzji jest zwolnione z opłaty skarbowej. Termin załatwienia: 30 dni a w przypadku sprawy szczególnie skomplikowanej w ciągu
2 miesięcy. Tryb odwoławczy: 14 dni od daty doręczenia pozwolenia do Samorządowego Kolegium Odwoławczego, 58-500 Jelenia Góra ul. Obrońców Pokoju 26a, za pośrednictwem Wójta Gminy, 59-900 Zgorzelec, ul. Kościuszki 70. Formularze : 1.Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego 2. Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym tablic reklamowych. Opracował : Jadwiga Śpiewak Dnia : 2014-01-20 Sprawdził : Kazimierz Prosyniak Dnia : 2014-01-20 Zatwierdził : Marek Wolanin Dnia : 2014-01-20
.. ( Nazwa i adres wnioskodawcy lub pieczęć nagłówkowa firmy ) (Miejscowość, data) Urząd Gminy Zgorzelec ul. Kościuszki 59-900 Zgorzelec W N I O S E K o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego 1. Nazwa wnioskodawcy.. adres....telefon... 2. Miejsce zajęcia - ulica(e), nr drogi gminnej......w..... 3. Cel zajęcia - rodzaj robót....... 4. Okres zajmowania pasa drogowego od dnia.... do dnia.. 5. Powierzchnia zajmowana w czasie robót: - jezdnia, dł...... szer..... pow... m 2 rodzaj nawierzchni.. - pobocze, dł... szer... pow.. m 2 rodzaj nawierzchni. - inne elementy dł szer.. pow..m 2 rodzaj nawierzchni 6. Ilość dni ograniczeń w ruchu drogowym z powodu zajęcia jezdni:
- przy zajęciu jezdni do 20% szerokości - przy zajęciu jezdni powyżej 20% do 50% szerokości. - przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni 7. Rodzaj, wymiary i powierzchnia rzutu urządzeń obcych umieszczonych w pasie drogowym.. 8. Prace zostaną wykonane metodą: całkowitego rozkopu drogi, rozkopu połówkowego drogi, przecisku pod drogą* 9. Podmiot, który będzie obciążany corocznie opłatami z tytułu umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej w pasie drogowym:... (nazwa i adres podmiotu) VERTE! 10.Wykonawca robót (imię, nazwisko, adres, nr telefonu kontaktowego osoby odpowiedzialnej za terminowe wykonanie robót, oznakowanie robót i bezpieczeństwo w rejonie prowadzonych robót.... (pieczęć, podpis wnioskodawcy) Do wniosku dołączyć: 1. Projekt organizacji i zabezpieczenia ruchu drogowego (dokładną lokalizację planowanych robót - nr drogi, plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego) uzgodniony w Urzędzie Gminy Zgorzelec i zatwierdzony przez Starostwo Powiatowe
w Zgorzelcu. 2. Szczegółowy harmonogram robót w przypadku etapowego prowadzenia robót. 3. Kopię zlecenia na naprawę (jezdni, chodnika po przekopach). 4. Pełnomocnictwo, jeżeli inwestor zadania będzie reprezentowany w postępowaniu przez pełnomocnika wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł**. Uwaga: 1. Złożenie wniosku o wydanie zezwolenia nie stanowi podstawy do zajęcia pasa drogowego. 2. Wniosek należy złożyć, nie później niż 14 dni przed planowanym przystąpieniem do robót. 3. Z opłaty skarbowej zwolnione są wnioski dotyczące budownictwa mieszkalnego. Zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z 2006r.) wydanie decyzji jest zwolnione z opłaty skarbowej. ** opłata nie dotyczy jeżeli pełnomocnictwo jest poświadczone notarialnie lub przez uprawniony organ oraz jeżeli udzielone jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu. * niepotrzebne skreślić.
Urząd Gminy Zgorzelec Ul. T. Kościuszki 70, 59-900 Zgorzelec Wydział Spraw Obywatelskich, Organizacyjnych i Drogownictwa Wnioskodawca... (nazwisko i imię lub nazwa firmy) Adres zameldowania. (ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Adres do korespondencji... (jeżeli jest inny niż podany wyżej) Telefon.. (stacjonarny, komórkowy) Wniosek o udzielenie/ przedłużenie* zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym drogi gminnej reklamy.. (określić ulicę lokalizacji umieszczenia reklamy, miejscowość) 1. Rodzaj reklamy reklama trwale związana z gruntem* reklama nietrwale związana z gruntem (zawieszona na słupie np. oświetleniowym, potykacz lub zamontowana prostopadle do budynku)* podświetlana/ niepodświetlana* jedno*- dwu* stronna stylizowana na zabytkową/ nie stylizowana na zabytkową* inny. 2. Powierzchnia reklamy: dł. szer = m 2 dł. szer = m 2 dł. szer = m 2 3. Okres umieszczenia reklamy: od dnia.. od dnia.. 4. Właściciel reklamy: Prawidłowość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem:... * niepotrzebne skreślić data i podpis wnioskodawcy
Załączniki do wniosku: Graficzny projekt reklamy umieszczanej (np. zdjęcia reklamy), Plan sytuacyjny z zaznaczonym miejscem umieszczenia reklamy ( może być rysunek odręczny miejsca umieszczenia reklamy) wraz z otoczeniem przyległym, Opinia Konserwatora Zabytków w przypadku instalacji reklamy na obszarze lub budynku objętego ochroną konserwatorską. (Zgłaszający, imię, nazwisko nazwa firmy)
( adres) (nr telefonu) Wójt Gminy Zgorzelec Ul. Kościuszki 70 59-900 Zgorzelec ZGŁOSZENIE AWARYJNEGO ZAJECIA PASA DROGOWEGO W związku z wystąpieniem awarii.... Nastąpiła konieczność zajęcia pasa drogowego nr dz. nr. w.. polegająca na... 1. Powierzchnia zajęcia elementu pasa drogowego w m 2 i rodzaj nawierzchni: Element pasa drogowego Jezdnia Termin zajęcia od -do Ilość dni zajęcia Wymiary zajętego odcinka pasa drogowego, [m] Powierzchnia całkowita, [m 2 ] Rodzaj nawierzchni (z naruszeniem nawierzchni) Jezdnia ( bez naruszenia nawierzchni) chodnik*, ciąg pieszy, rowerowy*, parking*, zatoka przystankowa* inne (jakie?)... 2. Szkic określający lokalizację wystąpienia awarii i zajęcia pasa drogowego lub mapa sytuacyjno- wysokościowa (w załączeniu): Podpis