M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U, B U D O W N I C T W A i G O S P O D A R K I M O R S K I E J PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH Warszawa 22 września 2013 Nr ewidencyjny zdarzenia lotniczego 1430/13 RAPORT KOŃCOWY z badania zdarzenia lotniczego statku powietrznego o maksymalnym ciężarze startowym nie przekraczającym 2250 kg * Niniejszy raport jest dokumentem prezentującym stanowisko dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń profilaktycznych. Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu o obowiązujące przepisy prawa międzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury dowodowej. Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w związku przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. 2010, nr 295, poz. 35) nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy wykorzystania niniejszego raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom i poważnym incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji. Raport niniejszy został sporządzony w języku polskim. Inne wersje językowe mogą być przygotowywane jedynie w celach informacyjnych. 1. Rodzaj zdarzenia: WYPADEK 2. Badanie przeprowadził: Zespół badawczy PKBWL 3. Data i czas lokalny zaistnienia zdarzenia: 6 września 2013 r., godzina 13:39 LMT 4. Miejsce startu i zamierzonego lądowania: Lotnisko Przylep (EPZP) 5. Miejsce zdarzenia: Lotnisko Przylep współrzędne geograficzne N 51 58 44,2 E 15 27 49,8 6. Rodzaj, typ, znaki rozpoznawcze, właściciel statku powietrznego, użytkownik, opis uszkodzeń: szybowiec SZD-50-3 PUCHACZ, o znakach rozpoznawczych SP- 3572, właściciel i użytkownik SP Aeroklub Ziemi Lubuskiej. Uszkodzona przednia i tylna część kadłuba, złamana belka ogonowa, wyłamane podwozie główne, zniszczony statecznik poziomy ze sterem wysokości ( prawa strona) i statecznik pionowy ze sterem kierunku. Rozbita limuzynka. Zdjęcia poniżej pokazują uszkodzenia. * Forma i zakres niniejszego raportu nie spełniają wszystkich wytycznych zawartych w Dodatku Wzór raportu końcowego Załącznika 13 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym Strona 1 z 7
FOTO PKBWL FOTO PKBWL 7. Typ operacji: lot po kręgu wg zadania BVIII/1 8. Faza lotu: wznoszenie po starcie za wyciągarką, H 30-40 m AGL. 9. Warunki lotu : według przepisów VFR, w warunkach VMC, przy oświetleniu dziennym. 10. Czynniki pogody: GAMET NA OBSZAR 2 FAPL22 WROC 060900 EPWW GAMET VALID 061000/061600 EPWR- EPWW WARSAW FIR/A2 BLW FL150 SECN I HAZARDOUS WX NIL SECN II PSYS: 12 RIDGE OVER POLAND STNR NC CONNECTED WITH EXTENSIW H 1028 HPA OVER NW RUSSIA STNR NC SFC WIND: 10/16 130/10KT WIND/T: 10/16 1000FT AMSL 130/15KT PS17 2000FT AMSL 140/15KT PS15 3300FT AMSL 150/20KT PS12 Strona 2 z 7
5000FT AMSL 160/15KT PS10 10000FT AMSL 090/10KT PS05 CLD: 10/16 LCA FEW/SCT CU 4000-5000/6000FT AMSL FZLVL: 10/16 ABT 13000FT AMSL CHECK AIRMET AND SIGMET INFORMATION Kierunek i prędkość wiatru miały wpływ na przebieg wypadku. 11. Organizator lotów : Aeroklub Ziemi Lubuskiej. 12. Dane dotyczące dowódcy statku powietrznego: - Pilot szybowcowa. - Kobieta lat 78. - Licencja pilota szybowcowego ważna do 28.04.2014 r. z wpisem FI 1ważnym do 16.04.2010 - Badania lotniczo- lekarskie klasy 2 z ograniczeniami VNL, HAL, ważne do 07.06.2014 r. - KWT ważne do 10.03.2014 r. - KTP ważne do 07.07.2014 r. - Nalot ogólny - 6142 h. - Nalot w roku 2013 6 h 57 min. - Pilot przed lotami był wypoczęty. 13. Obrażenia załogi : załoga bez obrażeń. 14. Opis przebiegu i analiza zdarzenia : w dniu 6 września 2013r. w ramach odbywającej się imprezy ZLOT CZAROWNIC wykonywane były loty z jej uczestnikami. Loty szybowcowe odbywały się na szybowcach SZD-50-3 PUCHACZ, za wyciągarką z pasa 06. Po wykonaniu 25. lotów, o godzinie 13:39 (wszystkie czasy oprócz komunikatu meteorologicznego podane są w czasie LMT) do kolejnego 26. lotu z pasażerem wystartowała pilot szybowca o znakach SP- 3572. Pilot była wypoczęta i wykonywała szósty lot tego dnia. Po oderwaniu się od ziemi szybowiec przeszedł na wznoszenie i na wysokości około 40 m nastąpiło zerwanie bezpiecznika na linie holowniczej. Koniec liny został przy szybowcu. Pilot zabezpieczył prędkość a szybowiec leciał jeszcze chwilę po prostej. Na wysokości 30-40 m według oceny świadków pilot zaczęła wykonywać zakręt w lewo o 180 z zamiarem lądowania z wiatrem. W połowie zakrętu, pilot zauważyła zbliżający się las i zdaniem Komisji zacieśniła zakręt, aby uniknąć zderzenia z drzewami. Szybowiec zaczął ślizgać się na lewe skrzydło, zahaczył nim o ziemię i wykonując obrót, na małej prędkości przyziemił z prawym trawersem. Strona 3 z 7
Źródło zdjęcia strona internetowa AZL FOTO PKBWL Pierwsza o ziemię uderzyła przednia część kadłuba i przednie koło, podwozie główne, a na końcu ogon. Zderzenie nastąpiło pod małym kątem z trawersem, więc szybowiec przemieścił się jeszcze bokiem po ziemi wyłamując podwozie główne i obracając się w lewo zakończył dobieg na kierunku około-120. Strona 4 z 7
FOTO.PKBWL Po zatrzymaniu się szybowca pilot zapytała pasażera o samopoczucie, czy nic go nie boli i czy może ruszać rękami i nogami. Pasażer stwierdził, trochę boli mnie kręgosłup. W związku z tym pozostali w kabinie oczekując na pomoc. Po chwili przyjechało pogotowie, została udzielona pierwsza pomoc. Pasażera przetransportowano śmigłowcem LPR do szpitala, a pilota przewieziono karetką pogotowia. Przeprowadzone w szpitalu badania nie wykazały obrażeń ciała pasażera ani pilota. W zeznaniach swoich pilot stwierdziła że zerwanie liny nastąpiło na wysokości 70 m według wskazań wysokościomierza i dlatego zdecydowała się na lądowanie z zakrętu o 180. Zdaniem Komisji pilot wzięła pod uwagę opóźnienie we wskazaniach przyrządu i u znała że ma około 90 m wysokości i wykonanie takiego manewru należy uznać za poprawne. Według Komisji rozbieżność w ocenie wysokości przez świadków i pilotkę wynika z tego, że oceniając wysokość pilotka spojrzała na wysokościomierz w pierwszej kabinie który nie został wyzerowany przed lotem. Poniżej na zdjęciach pokazano różnicę wskazań wysokościomierzy w pierwszej i drugiej kabinie. Wysokościomierz w pierwszej kabinie jak widać, wskazywał prawie 40 m wysokości. Zdjęcia wykonano w dniu następnym po wypadku, a wg informacji jakie otrzymała Komisja ustawienia wysokościomierza nie były zmieniane. Strona 5 z 7
FOTO PKBWL Według Komisji, w zaistniałej sytuacji pilot powinien ocenić wysokość nie tylko na podstawie wskazań wysokościomierza ale również wzrokowo i wykonać lądowanie po prostej, mając przed sobą do dyspozycji pas startowy o długości około 550 m. Zgodnie z programem Aeroklubu Polskiego Ćwiczenie A/I-4 Postępowanie w Sytuacjach Niebezpiecznych pkt 3. a) Przerwanie ciągu bezpośrednio po przejściu szybowca do fazy stromego wznoszenia - lądowanie z prostej. Zgodnie z Instrukcją Wykonywania Lotów i Skoków Aeroklubu Polskiego (rozdział 12 Loty szybowcowe, 12.2 Starty za wyciągarką ) w pkt. 12.2.17 W razie przerwania ciągu wyciągarki na wysokości do 50 m pilot ma obowiązek przez odpowiednie oddanie drążka od siebie przejść do lotu ślizgowego, odczepić linę, otworzyć hamulce i lądować na wprost. W przypadku przerwania ciągu na większej wysokości należy postępować w sposób ustalony przez kierownika lotów, który udzielając wskazówek przed lotem uwzględnia rozłożenie startu, usytuowanie lotniska i inne okoliczności. W razie przerwania ciągu na wznoszeniu, po zabezpieczeniu prędkości, należy ocenić wysokość i kąt do skraju lotniska. Jeżeli wysokość i kąt zapewniają bezpieczne lądowanie w granicach lotniska, należy lądować na wprost, skracając lot hamulcami aerodynamicznymi. W razie konieczności zastosować niewielkie zmiany kierunku. Jeżeli wysokość i kąt jest zbyt duży, należy postąpić jak pokazano na schemacie: Schemat postępowania w razie przerwania ciągu podczas wznoszenia za wyciągarką (A. Pazio Zasady pilotażu szybowcowego ) Strona 6 z 7
Zdaniem Komisji wykonanie zakrętu w lewo w stronę lasu i z wiatrem, będąc na małej wysokości i nie dysponując nadmiarem prędkości było błędem. Zdaniem Komisji każdy pilot przed przystąpieniem do lotów powinien przemyśleć sposób postępowania w sytuacjach awaryjnych. 15. Przyczyna zdarzenia: próba wykonania zakrętu o 180 na małej wysokości, w trakcie którego nastąpiło zahaczenie skrzydłem o ziemię. 16. Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: zła ocena wysokości oraz wykonanie zakrętu w kierunku przeszkód (las), z wiatrem, na krytycznie małej wysokości. 17. Zastosowane środki profilaktyczne: Komisja nie formułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. 18. Uwagi i komentarze: Operator wyciągarki posiadał Upoważnienie Nr. 1306 Operatora Naziemnych Urządzeń Startowych wystawione przez Aeroklub Polski, ważne do 15.06.2014 r. Szybowiec miał ważne dokumenty techniczne i ubezpieczenie. U uczestników wypadku nie przeprowadzono badania na zawartość alkoholu we krwi. Skład i podpisy członków zespołu badającego lub osoby badającej: Przewodniczący: mgr inż. pil. inst. Jacek Bogatko Członek: mgr inż. pil. inst. Ryszard Rutkowski Członek: mgr inż. pil. Michał Cichoń podpis na oryginale (pieczęć i podpis osoby kierującej zespołem badawczym PKBWL) Strona 7 z 7