W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr domu, nr lokalu) numer telefonu:... 2. Miejsce użytkowania wyrobów / wytworzenia odpadów* zawierających azbest: (nazwa miejscowości, ulica i nr domu) nr ewidencyjny działki...tytuł prawny do nieruchomości:... 3. Rodzaj dofinansowania obejmuje następujący zakres prac: (własność, współwłasność, najem, użyczenie, inny) a) Odbiór składowanych wyrobów zawierających azbest, transport na składowisko odpadów niebezpiecznych i unieszkodliwienie -ilość szacunkowa odpadów (m² lub tony):... -rodzaj odpadów... (płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad) b) Demontaż wyrobów zawierających azbest z budynku, odbiór, transport na składowisko odpadów niebezpiecznych i unieszkodliwienie -rodzaj budynku z którego będzie usuwany azbest... (mieszkalny, gospodarczy, inny) -ilość szacunkowa odpadów (m² lub tony):... -rodzaj odpadów... (płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad) -planowany termin demontażu płyt azbestowych z dachu... 4. Prowadzę /Nie prowadzę* działalności rolniczej lub działalności w zakresie rybołówstwa. 5. Oświadczam, że: a) w przypadku demontażu płyt azbestowych dokonam zgłoszenia bądź uzyskam prawomocną decyzje administracyjną związaną z zakresem wykonywanych prac od właściwych organów administracji architektoniczno-budowlanej. b) jestem osobą fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej na terenie nieruchomości z której będą odebrane wyroby zawierające azbest. c) wszystkie dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem(am) zgodnie z prawdą. * - niepotrzebne skreślić... (data i podpis wnioskodawcy) Załącznik: 1. Informacja o wyrobach zawierających azbest
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2)...... 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres...... 3. Rodzaj zabudowy 3)... 4. Numer działki ewidencyjnej 4)... 5. Numer obrębu ewidencyjnego 4)... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5)...... 7. Ilość posiadanych wyrobów 6)... 8. Stopień pilności 7)... 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów (nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami) 8) a) nazwa i numer dokumentu... b) data ostatniej aktualizacji... 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:... 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6)... Data...... (podpis) Objaśnienia: 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalnogospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m², m³, m.b., km). 7) Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.
OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: Rodzaj zabudowy 1) :... Numer działki ewidencyjnej 2) :... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa/ nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 30 15 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 5
20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 0 V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) 0 SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający Właściciel/Zarządca (nazwisko i imię) (podpis)...... (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2, m 3, mb). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena".
... Serock, dnia......... (imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że płyty faliste/płaskie* azbestowo-cementowe dla budownictwa, które obecnie składuję na swojej nieruchomości, zostały zdemontowane w... roku z dachu budynku letniskowego/mieszkalnego/gospodarczego*, na podstawie dokonanego zgłoszenia/uzyskanej prawomocnej decyzji administracyjnej związanej z zakresem wykonywanych prac od właściwych organów administracji architektoniczno-budowlanej* i przez specjalistyczną firmę posiadającą decyzję zatwierdzającą program gospodarki odpadami,... (podpis) *niepotrzebne skreślić
(imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) Serock, dnia.. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że eternit, który posiadam na swojej posesji nigdy nie został wykorzystany jako pokrycie dachowe. W związku z tym staram się o jego utylizację... (podpis)
WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika - - - Załącznik.. OŚWIADCZENIE dla celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT-8C) Podstawa prawna: ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późń. zm.) A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 2. Nazwisko 3. Pierwsze Imię 4. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 5. PESEL 6. Województwo 7. Powiat - - 8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu 12. Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta URZĄD SKARBOWY (do którego adresowana będzie informacja, według miejsca zamieszkania podatnika): B. OŚWIADCZENIE I PODPIS Oświadczam, że powyższe dane podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku. 15. Data wypełnienia(dzień-miesiąc-rok) - - 16. Podpis
Załącznik Nr 3 A do wniosku...... (nazwa i adres przedsiębiorcy) (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY dotyczące pomocy publicznej Oświadczam, że wnioskowane wsparcie Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie w formie... w kwocie... na...... podlega / nie podlega* przepisom dotyczącym pomocy publicznej, ponieważ na dowód czego załączam stosowne dokumenty. * niepotrzebne skreślić... (podpis osób działających w imieniu wnioskodawcy) Zgodnie z art. 87 ust. 1 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską pomoc udzielana przez Państwo przedsiębiorcy podlega przepisom dotyczącym pomocy publicznej, o ile jednocześnie spełnione są następujące przesłanki: udzielana jest ona przez Państwo lub ze środków państwowych, przedsiębiorca uzyskuje przysporzenie na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku, ma charakter selektywny (uprzywilejowuje określonego przedsiębiorcę lub określonych przedsiębiorców albo produkcję określonych towarów), grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję oraz wpływa na wymianę handlową między krajami członkowskimi UE. Wsparcie udzielane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie z zasady spełnia pierwsze trzy wskazane wyżej przesłanki, stąd wypełniając oświadczenie Wnioskodawca powinien ocenić, czy planowane wsparcie ze środków publicznych narusza lub grozi naruszeniem konkurencji w wymiarze lokalnym i wspólnotowym oraz czy negatywnie wpływa na wymianę handlową pomiędzy Państwami Członkowskimi.
W uzupełnieniu oświadczenia należy określić: 1) czy planowana pomoc wpływa na działalność gospodarczą Wnioskodawcy? 2) charakter świadczonych usług (np.: czy są to usługi wysokospecjalistyczne, z których korzystają lub potencjalnie mogą korzystać obywatele innych Państw Członkowskich?). 3) lokalizację (np.: czy przedsiębiorca prowadzi działalność w pobliżu granicy, co ułatwiałoby praktyczne korzystanie przez obywateli innych Państw Członkowskich ze świadczonych przez niego usług?). 4) kategorie osób korzystających z usług przedsiębiorcy (np.: czy w ostatnich latach z usług tych korzystali jedynie mieszkańcy danej gminy/powiatu/regionu), czy też obywatele innych Państw Członkowskich ze szczególnym uwzględnieniem okresu przypadającym po dniu 1 maja 2004 r.?). 5) korzyści jakie przyniesie planowane przedsięwzięcie. 6) wpływ planowanego przedsięwzięcia na działalność gospodarczą (w tym na konkurencję na rynku wewnętrznym).
... 7) wpływ planowanego przedsięwzięcia na wymianę handlową między państwami Unii Europejskiej. 8) Czy Wnioskodawca prowadzi działalność rolniczą obejmującą produkty wymienione w Załączniku Nr 1 do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską? 9) Czy wnioskowane dofinansowanie dotyczy działalności rolniczej w rozumieniu art. 32 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską? 10) Czy Wnioskodawca był lub jest zobowiązany do zwrotu pomocy publicznej, o którym mowa w art.. 25 ust. 1 i 2 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291 z dnia 30.04.2004 r., z późn. zm.) oraz czy na dzień złożenia wniosku dokonano zwrotu tych środków? 11) Czy Wnioskodawca był lub jest zobowiązany do zwrotu pomocy publicznej, o którym mowa w art.. 25 ust. 1 i 2 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291 z dnia 30.04.2004 r., z późn. zm.)?... (podpis osób działających w imieniu wnioskodawcy)
Załącznik Nr 4 do wniosku POMOC PUBLICZNA (część wniosku wypełniana w przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie spełnia przesłanki określone w art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską i tym samym stanowi pomoc publiczną) Należy zaznaczyć rodzaj pomocy, o jaką ubiega się Wnioskodawca i odpowiednio wypełnić właściwy formularz: I. Regionalna pomoc publiczna na nową inwestycję II. III. Pomoc de minimis Pomoc horyzontalna na ochronę środowiska IV. Pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie V. Pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inna niż de minimis
Załącznik Nr 5 A do wniosku POMOC DE MINIMIS POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓSTWIE 1. Pełna nazwa (firma) lub imię i nazwisko beneficjenta: 2. Adres lub siedziba beneficjenta (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu) 3. Numer identyfikacyjny REGON 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Identyfikator gminy ((należy podać pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie, zgodnie z rozp. Rady Ministrów z dnia 15.12.1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz. 1031 z późn. zm.) 6. Klasa działalności - należy wpisać klasę rodzaju działalności (4 pierwsze znaki) określoną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727). 7. Forma prawna beneficjenta (zaznacz krzyżykiem kod odpowiadający formie prawnej) przedsiębiorstwo państwowe 1.A jednoosobowa spółka Skarbu Państwa 1.B jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w 1.C rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsum. beneficjent pomocy nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.D 2 1.D
8. Wielkość przedsiębiorstwa (zgodnie z definicją mikro-, małego i średniego przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika do rozporządzenia Komisji nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2005 r. zmieniającego rozporządzenie nr 70/2001 w sprawie rozszerzenia jego zakresu o pomoc na badania i rozwój 1 (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004 r., str. 22) Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Inne przedsiębiorstwo W przypadku mikro-, małego bądź średniego przedsiębiorstwa należy wypełnić poniższe punkty a i b. a) typ przedsiębiorstwa (zgodnie z definicją zawartą w w/w rozporządzeniu) Przedsiębiorstwo niezależne Przedsiębiorstwo partnerskie Przedsiębiorstwo związane b) dane przyjęte do określenia wielkości przedsiębiorstwa (określone zgodnie z metodą przedstawioną w w/w rozporządzeniu) Wielkość zatrudnienia (w RJR - Rocznych Jednostkach Roboczych) Przychody netto (w tys. euro*) Suma bilansowa (w tys. euro*) W ostatnim roku obrotowym W poprzednim roku obrotowym * według średniego kursu NBP na ostatni dzień roku obrotowego W przypadku, gdy na ostatni dzień bilansu przedsiębiorstwo przekracza lub spada poniżej progu zatrudnienia lub pułapu finansowego dla danej kategorii (wielkości) przedsiębiorcy, uzyskanie lub utrata statusu średniego, małego lub mikroprzedsiębiorstwa nastąpi tylko wówczas, gdy zjawisko to powtórzy się w ciągu dwóch następujących po sobie lat. W przypadku przedsiębiorstw działających krócej niż rok, należy podać informacje oparte na wiarygodnych szacunkach dokonanych w trakcie roku. 9. Stawka podatku dochodowego (Należy podać najwyższą stawkę podatku dochodowego obowiązującą podatnika, odpowiednio od osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych albo zryczałtowanego podatku dochodowego od niektórych przychodów. W przypadku, gdy odrębne przepisy stanowią, że wnioskowane przysporzenie finansowe nie podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym, obowiązującym podatnika, wówczas należy wpisać zwolnienie i podać odpowiednią podstawę prawną.) % 1 najważniejsze akty prawa wspólnotowego z zakresu pomocy publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów (www.uokik.gov.pl)
10. Czy przedsiębiorca należy do poniższych sektorów? (Uwaga: przy ocenie dopuszczalności pomocy publicznej obowiązują definicje sektorów pochodzące z prawa wspólnotowego. Mogą się one różnić od definicji stosowanych w prawie krajowym. wytwarzanie produktów rolnych przetwórstwo lub obrót produktami rolnymi rolnictwo działalność związana z wytwarzaniem i obrotem produktami mającymi imitować lub zastępować mleko i przetwory mleczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 1898/87 z dnia 2 lipca 1987 r. w sprawie ochrony oznaczeń stosowanych w obrocie mlekiem i przetworami mlecznymi (Dz. Urz. WE L 182 z 3.07.1987, str. 36, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 3, t. 7, str. 247, z późn. zm.) rybołówstwo i akwakultura drogowy transport inny sektor węglowy (górnictwo węgla) żaden z powyższych sektorów 11. Czy przedsiębiorca znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej? TAK NIE (Przedsiębiorcą w trudnej sytuacji ekonomicznej jest przedsiębiorca, który traci zdolność do konkurowania na rynku, co wyraża się w szczególności zmniejszeniem obrotów przedsiębiorstwa, nadmierną zdolnością produkcyjną, wzrostem zapasów, spadkiem zyskowności lub stratą, wzrostem zadłużenia lub niemożnością uzyskania bankowych kredytów, poręczeń lub gwarancji, zwłaszcza gdy obniżenie zdolności do konkurowania na rynku powoduje, że: a) w przypadku spółki kapitałowej - wielkość niepokrytej straty z lat ubiegłych łącznie z wynikiem finansowym roku bieżącego przewyższa 50% wartości kapitału zakładowego, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości kapitału zakładowego, b) w przypadku spółki niebędącej spółką kapitałową - wielkość straty przewyższa 50% wartości majątku spółki, stanowiącego mienie wniesione jako wkład lub nabyte przez spółkę, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości tego majątku, c) są spełnione kryteria kwalifikujące przedsiębiorcę do objęcia postępowaniem upadłościowym). 12. Informacja o pomocy de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę W tabeli należy podać informacje o pomocy de minimis uzyskanej w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy. Dodatkowo, do wniosku o pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis uzyskanej w tym okresie. W przypadku otrzymania przez przedsiębiorcę jakiejkolwiek pomocy de minimis w trakcie rozpatrywania wniosku, należy przesłać informacje o takiej pomocy wraz z zaświadczeniem o pomocy de minimis.
Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna Program pomocowy / nr decyzji albo umowy* Dzień udzielenia pomocy Kwota nominalna pomocy (w zł) Forma pomocy Wartość pomocy brutto (EDB) (w zł) Wartość pomocy brutto (EDB) (w euro) 1. 2. 3. n. SUMA: * Należy wpisać program pomocy de minimis lub, w przypadku pomocy indywidualnej, numer decyzji albo umowy. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy)