A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T W N I O S E K

Transkrypt

1 A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T. (imię i nazwisko) Wilga, dn..201 r.. (adres). / (telefon/ ) DO WÓJTA GMINY WILGA W N I O S E K należy złożyć pod dokonaniu zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę w Wydziale Budownictwa Starostwa Powiatowego w Garwolinie ul. Staszica 15 (budynek B, I piętro, pok. nr. 29) Zwracam się z prośbą o przyznanie dotacji na: zdjęcie / transport i utylizację * płyt cementowo-azbestowych (eternit) z budynku mieszkalnego / gospodarczego / działki * znajdujących się na działce o nr. ewidencyjnym..położonej w miejscowości gm. Wilga. Rodzaj eternitu - ( falisty / płaski ) * Powierzchnia eternitu wynosi:.m² (objaśnienia) 1m² eternitu falistego waży ok. 15 kg 1m² eternitu płaskiego waży ok. 11 kg 1000 kg = 1 Mg Ilość eternitu wynosi:.. kg tj Mg * niewłaściwe skreślić Do wniosku należy załączyć: 1) xero potwierdzenia wpływu do Wydziału Budownictwa w/w zgłoszenia lub informację dotyczącą sposobu przeprowadzania robót nie wymagających pozwolenia na budowę otrzymaną z Wydziału Budownictwa przy Starostwie Powiatowym w Garwolinie, 2) ocenę stanu możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, 3) informację o wyrobach zawierających azbest w miejscu ich wykorzystywania, 4) w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą : - oświadczenie wnioskodawcy dotyczące pomocy publicznej uzyskanej w okresie ostatnich 5 lat zgodnie z art. 87 ust.1 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską, - informację odnośnie uzyskanej pomocy DE MINIMUS w rolnictwie i rybołówstwie, 5) oświadczenie dla celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT-8).. (czytelny podpis wnioskodawcy)

2 Wydział Budownictwa Starostwa Powiatowego w Garwolinie ul. Staszica 15 (budynek B w podwórku I piętro) pok. 29, 30, 36 i 37 tel. (025) wydz.budownictwa@garwolin-starostwo.pl... ( nr rejestru organu administracji architektoniczno-budowlanej )... ( miejscowość i data ) Z G Ł O S Z E N I E ZAMIARU BUDOWY OBIEKTU LUB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ Inwestor : Starostwo Powiatowe w Garwolinie Wydział Budownictwa (imię i nazwisko lub nazwa instytucji ) (telefon kontaktowy) ( adres ) na podstawie art. 29 i 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2006 roku Nr 156, poz z późniejszymi zmianami) zamiar : wykonania... zgłaszam ( określenie rodzaju obiektu lub robót budowlanych ) na działce Nr... położonej w... Zakres i sposób wykonania robót :... Przewidywany termin rozpoczęcia robót... (nie wcześniej, niż w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia )... ( podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej ) Do wniosku dołączam : 1) Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, 2) Szkice lub rysunki, 3) Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami, 4) Projekt zagospodarowania działki lub terenu (obiekty małej architektury) wraz z opisem technicznym, wykonanym przez osobę posiadającą stosowne uprawnienia budowlane (dotyczy przyłączy i instalacji zbiornikowej) a w przypadku instalacji zbiornikowej dodatkowo uzgodnienie z rzeczoznawcą do spraw przeciwpożarowych, 5) Kopię uprawnień budowlanych oraz zaświadczenie o jego przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego i oświadczeniem o sporządzeniu projektu zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej, 6) Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach (w przypadku inwestycji mogących znacząco oddziaływać na środowisko) wraz z ewentualnym raportem o oddziaływaniu na środowisko projektowanej inwestycji (jeżeli jest obowiązek jego sporządzenia),

3 Ja, niżej podpisany (a) 1) Wydział Budownictwa Starostwa Powiatowego w Garwolinie ul. Staszica 15 (budynek B w podwórku I piętro) pok. 29, 30, 36 i 37 tel. (025) wydz.budownictwa@garwolin-starostwo.pl OŚWIADCZENIE o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie o pozwolenia na budowę) legitymujący (a) się.. (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego) urodzony (a)..... w..... (data) (miejsce) zamieszkały (a) (adres) po zapoznaniu się z art. 32. ust. 4 pkt. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U. z 2006 roku Nr 156, poz z późniejszymi zmianami), oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) Nr w obrębie ewidencyjnym w jednostce ewidencyjnej... na cele budowlane, wynikające z tytułu : 1) własności, 2) współwłasności (wskazanie współwłaścicieli imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia.... 3) użytkowania wieczystego.... 4) trwałego zarządu 2) ) ograniczonego prawa rzeczowego 2)... 6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienia do wykonywania robót i obiektów budowlanych 2)... wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 3). 7)... (inne) Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia. do reprezentowania osoby prawnej. upoważniające mnie do złożenia oświadczenia o (nazwa i adres osoby prawnej) posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwa przedstawiam w załączeniu. 4) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.... (miejscowość, data) ( podpis(y) ) 1 Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane, 2 Należy wskazać właściciela nieruchomości, 3 Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, 4 Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych, Opracowano na podstawie Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 roku w sprawie : wzoru wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę (Dz.U. Nr 120, poz z późniejszymi zmianami)

4 Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649) Zgodnie z 4. Właściciel, użytkownik wieczysty lub zarządca nieruchomości, a także obiektu, urządzenia budowlanego, instalacji przemysłowej lub innego miejsca zawierającego azbest, przeprowadza kontrole stanu tych wyrobów w terminach wynikających z oceny stanu tych wyrobów. Z przeprowadzonej kontroli okresowej sporządza się w dwóch egzemplarzach ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest. Właściciel, użytkownik wieczysty lub zarządca przechowuje jeden egzemplarz oceny łącznie z dokumentacją miejsca zawierającego azbest, obiektu, urządzenia budowlanego lub instalacji przemysłowej, drugi egzemplarz oceny przekazuje właściwemu organowi nadzoru budowlanego, w terminie 30 dni od daty sporządzenia oceny. OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Miejsce/ obiekt/ urządzenie budowlane /instalacja przemysłowa:... Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:... Pomieszczenie:... Rodzaj/nazwa wyrobu 1)... Ilość wyrobów (m2, tony) 2)... Grupa / Nr Wyrób - rodzaj Ocena Przyjęta punktacja I. Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem 30 (torkret) 2. Tynk zawierający azbest Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. 25 < kg/m 3 ) 4. Pozostałe wyroby z azbestem 10 II. Rodzaj azbestu 5. Azbest chryzotylowy 5 6. Inny azbest (np. krokidolit) 15 III. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 7. Rozluźniona (naruszona) struktura włókien Mocna struktura włókien, lecz bez albo z 10 niewystarczającą powłoką farby zewnętrznej 9. Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna 0 IV. Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem 10. Duże uszkodzenia 30 3) 11. Małe uszkodzenia 10 4) 12. Brak 0 V. Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 13. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na 10 uszkodzenia (do wysokości 2 m) 15. Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne Wyrób narażony na wstrząsy i drgania Wyrób narażony na działanie czynników 10 atmosferycznych (na zewnątrz obiektu) 18. Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza 10

5 19. Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 VI. Wykorzystanie pomieszczenia 20. Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach 30 innych osób 22. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie Rzadko wykorzystywane pomieszczenie 10 VII. Usytuowanie wyrobu 24. Bezpośrednio w pomieszczeniu Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym 25 pokryciem 26. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały 25 wentylacyjne) 27. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 10 Suma punktów oceny... Stopień pilności I (wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie) Stopień pilności II (ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku) Stopień pilności III (ponowna ocena w terminie do 5 lat) 65 i więcej punktów powyżej 35 do 60 punktów do 35 punktów UWAGA: podkreślić należy tylko jedną pozycję w grupie, jeśli wystąpi więcej niż jedna, podkreślić należy najwyższą punktację. Zsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności Oceniający (nazwisko i imię) Właściciel / Zarządca Data Adres 1) Według klasyfikacji wyrobów przyjętych w sprawozdaniu rocznym - załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876). 2) Zgodnie z inwentaryzacją i sprawozdaniem rocznym - 7 wymienionego w odnośniku 1 rozporządzenia. 3) Duże uszkodzenia - widoczne pęknięcia lub ubytki na powierzchni równej lub większej niż 3 % powierzchni wyrobu. 4) Małe uszkodzenia - brak widocznych pęknięć, a ubytki na powierzchni mniejszej niż 3 % powierzchni wyrobu.

6 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA Miejsce, adres... Właściciel/ zarządca/ użytkownik*): a) osoba prawna nazwa, adres b) osoba fizyczna imię nazwisko i adres Tytuł własności... Nazwa, rodzaj wyrobu 2)... Ilość (m 2, tony ) 3)... Przydatność do dalszej eksploatacji 4)... Przewidywany termin usunięcia wyrobu: a) okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu 5)... b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji... Inne istotne informacje o wyrobach 6) Data... Podpis... Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. 1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu 1. Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą kwalifikację: - płyty azbestowo cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura. 2. Podać podstawę zapisu ( np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury ). 3. Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego używania wyrobów zawierających azbest - załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest. 4. Na podstawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zwierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar celny. 5. Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest.

7 Załącznik Nr 3 A do wniosku (nazwa i adres przedsiębiorcy) (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY dotyczące pomocy publicznej Oświadczam, że wnioskowane wsparcie Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie w formie... w kwocie... na podlega / nie podlega* przepisom dotyczącym pomocy publicznej, ponieważ na dowód czego załączam stosowne dokumenty. * niepotrzebne skreślić... (podpis osób działających w imieniu wnioskodawcy) Zgodnie z art. 87 ust. 1 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską pomoc udzielana przez Państwo przedsiębiorcy podlega przepisom dotyczącym pomocy publicznej, o ile jednocześnie spełnione są następujące przesłanki: udzielana jest ona przez Państwo lub ze środków państwowych, przedsiębiorca uzyskuje przysporzenie na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku, ma charakter selektywny (uprzywilejowuje określonego przedsiębiorcę lub określonych przedsiębiorców albo produkcję określonych towarów), grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję oraz wpływa na wymianę handlową między krajami członkowskimi UE. Wsparcie udzielane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie z zasady spełnia pierwsze trzy wskazane wyżej przesłanki, stąd wypełniając oświadczenie Wnioskodawca powinien ocenić, czy planowane wsparcie ze środków publicznych narusza lub grozi naruszeniem konkurencji w wymiarze lokalnym i wspólnotowym oraz czy negatywnie wpływa na wymianę handlową pomiędzy Państwami Członkowskimi.

8 W uzupełnieniu oświadczenia należy określić: 1) czy planowana pomoc wpływa na działalność gospodarczą Wnioskodawcy?... 2) charakter świadczonych usług (np.: czy są to usługi wysokospecjalistyczne, z których korzystają lub potencjalnie mogą korzystać obywatele innych Państw Członkowskich?).... 3) lokalizację (np.: czy przedsiębiorca prowadzi działalność w pobliżu granicy, co ułatwiałoby praktyczne korzystanie przez obywateli innych Państw Członkowskich ze świadczonych przez niego usług?).... 4) kategorie osób korzystających z usług przedsiębiorcy (np.: czy w ostatnich latach z usług tych korzystali jedynie mieszkańcy danej gminy/powiatu/regionu), czy też obywatele innych Państw Członkowskich ze szczególnym uwzględnieniem okresu przypadającym po dniu 1 maja 2004 r.?).... 5) korzyści jakie przyniesie planowane przedsięwzięcie.... 6) wpływ planowanego przedsięwzięcia na działalność gospodarczą (w tym na konkurencję na rynku wewnętrznym).... 7) wpływ planowanego przedsięwzięcia na wymianę handlową między państwami Unii Europejskiej.

9 ... 8) Czy Wnioskodawca prowadzi działalność rolniczą obejmującą produkty wymienione w Załączniku Nr 1 do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską?... 9) Czy wnioskowane dofinansowanie dotyczy działalności rolniczej w rozumieniu art. 32 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską?... 10) Czy Wnioskodawca był lub jest zobowiązany do zwrotu pomocy publicznej, o którym mowa w art.. 25 ust. 1 i 2 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz z dnia r., z późn. zm.) oraz czy na dzień złożenia wniosku dokonano zwrotu tych środków?... 11) Czy Wnioskodawca był lub jest zobowiązany do zwrotu pomocy publicznej, o którym mowa w art.. 25 ust. 1 i 2 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz z dnia r., z późn. zm.)? (podpis osób działających w imieniu wnioskodawcy)

10 Załącznik Nr 4 do wniosku POMOC PUBLICZNA (część wniosku wypełniana w przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie spełnia przesłanki określone w art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską i tym samym stanowi pomoc publiczną) Należy zaznaczyć rodzaj pomocy, o jaką ubiega się Wnioskodawca i odpowiednio wypełnić właściwy formularz: I. Regionalna pomoc publiczna na nową inwestycję II. III. Pomoc de minimis Pomoc horyzontalna na ochronę środowiska IV. Pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie V. Pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inna niż de minimis

11 POMOC DE MINIMIS POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓSTWIE Załącznik Nr 5 A do wniosku 1. Pełna nazwa (firma) lub imię i nazwisko beneficjenta: 2. Adres lub siedziba beneficjenta (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu) 3. Numer identyfikacyjny REGON 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Identyfikator gminy ((należy podać pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie, zgodnie z rozp. Rady Ministrów z dnia r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz z późn. zm.) 6. Klasa działalności - należy wpisać klasę rodzaju działalności (4 pierwsze znaki) określoną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727). 7. Forma prawna beneficjenta (zaznacz krzyżykiem kod odpowiadający formie prawnej) przedsiębiorstwo państwowe 1.A jednoosobowa spółka Skarbu Państwa 1.B jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w 1.C rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które 1.D posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsum. beneficjent pomocy nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.D 2 8. Wielkość przedsiębiorstwa (zgodnie z definicją mikro-, małego i średniego przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika do rozporządzenia Komisji nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2005 r. zmieniającego rozporządzenie nr 70/2001 w sprawie rozszerzenia jego zakresu o pomoc na badania i rozwój 1 (Dz. Urz. WE L 63 z r., str. 22) Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo 1 najważniejsze akty prawa wspólnotowego z zakresu pomocy publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów (

12 Inne przedsiębiorstwo W przypadku mikro-, małego bądź średniego przedsiębiorstwa należy wypełnić poniższe punkty a i b. a) typ przedsiębiorstwa (zgodnie z definicją zawartą w w/w rozporządzeniu) Przedsiębiorstwo niezależne Przedsiębiorstwo partnerskie Przedsiębiorstwo związane b) dane przyjęte do określenia wielkości przedsiębiorstwa (określone zgodnie z metodą przedstawioną w w/w rozporządzeniu) Wielkość zatrudnienia (w RJR - Rocznych Jednostkach Roboczych) Przychody netto (w tys. euro*) Suma bilansowa (w tys. euro*) W ostatnim roku obrotowym W poprzednim roku obrotowym * według średniego kursu NBP na ostatni dzień roku obrotowego W przypadku, gdy na ostatni dzień bilansu przedsiębiorstwo przekracza lub spada poniżej progu zatrudnienia lub pułapu finansowego dla danej kategorii (wielkości) przedsiębiorcy, uzyskanie lub utrata statusu średniego, małego lub mikroprzedsiębiorstwa nastąpi tylko wówczas, gdy zjawisko to powtórzy się w ciągu dwóch następujących po sobie lat. W przypadku przedsiębiorstw działających krócej niż rok, należy podać informacje oparte na wiarygodnych szacunkach dokonanych w trakcie roku. 9. Stawka podatku dochodowego (Należy podać najwyższą stawkę podatku dochodowego obowiązującą podatnika, odpowiednio od osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych albo zryczałtowanego podatku dochodowego od niektórych przychodów. W przypadku, gdy odrębne przepisy stanowią, że wnioskowane przysporzenie finansowe nie podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym, obowiązującym podatnika, wówczas należy wpisać zwolnienie i podać odpowiednią podstawę prawną.) 10. Czy przedsiębiorca należy do poniższych sektorów? (Uwaga: przy ocenie dopuszczalności pomocy publicznej obowiązują definicje sektorów pochodzące z prawa wspólnotowego. Mogą się one różnić od definicji stosowanych w prawie krajowym. % rolnictwo wytwarzanie produktów rolnych przetwórstwo lub obrót produktami rolnymi działalność związana z wytwarzaniem i obrotem produktami mającymi imitować lub zastępować mleko i przetwory mleczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 1898/87 z dnia 2 lipca 1987 r. w sprawie ochrony oznaczeń stosowanych w obrocie mlekiem i przetworami mlecznymi (Dz. Urz. WE L 182 z , str. 36, z późn. zm.; Dz. Urz. UE

13 Polskie wydanie specjalne, rozdz. 3, t. 7, str. 247, z późn. zm.) rybołówstwo i akwakultura drogowy transport inny sektor węglowy (górnictwo węgla) żaden z powyższych sektorów 11. Czy przedsiębiorca znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej? TAK NIE (Przedsiębiorcą w trudnej sytuacji ekonomicznej jest przedsiębiorca, który traci zdolność do konkurowania na rynku, co wyraża się w szczególności zmniejszeniem obrotów przedsiębiorstwa, nadmierną zdolnością produkcyjną, wzrostem zapasów, spadkiem zyskowności lub stratą, wzrostem zadłużenia lub niemożnością uzyskania bankowych kredytów, poręczeń lub gwarancji, zwłaszcza gdy obniżenie zdolności do konkurowania na rynku powoduje, że: a) w przypadku spółki kapitałowej - wielkość niepokrytej straty z lat ubiegłych łącznie z wynikiem finansowym roku bieżącego przewyższa 50% wartości kapitału zakładowego, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości kapitału zakładowego, b) w przypadku spółki niebędącej spółką kapitałową - wielkość straty przewyższa 50% wartości majątku spółki, stanowiącego mienie wniesione jako wkład lub nabyte przez spółkę, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości tego majątku, c) są spełnione kryteria kwalifikujące przedsiębiorcę do objęcia postępowaniem upadłościowym). 12. Informacja o pomocy de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę W tabeli należy podać informacje o pomocy de minimis uzyskanej w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy. Dodatkowo, do wniosku o pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis uzyskanej w tym okresie. W przypadku otrzymania przez przedsiębiorcę jakiejkolwiek pomocy de minimis w trakcie rozpatrywania wniosku, należy przesłać informacje o takiej pomocy wraz z zaświadczeniem o pomocy de minimis. Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna Program pomocowy / nr decyzji albo umowy* Dzień udzielenia pomocy Kwota nominalna pomocy (w zł) Forma pomocy Wartość pomocy brutto (EDB) (w zł) Wartość pomocy brutto (EDB) (w euro) n. SUMA: * Należy wpisać program pomocy de minimis lub, w przypadku pomocy indywidualnej, numer decyzji albo umowy. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

14 (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE dla celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT-8C) Podstawa prawna: ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późń. zm.) A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 1. Nazwisko 2. Pierwsze Imię 3. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 4. PESEL 5. Województwo 6. Powiat Gmina 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu Załącznik Miejscowość 12. Kod pocztowy 13. Poczta URZĄD SKARBOWY (do którego adresowana będzie informacja, według miejsca zamieszkania podatnika): B. OŚWIADCZENIE I PODPIS Oświadczam, że powyższe dane podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku. 14. Data wypełnienia(dzień-miesiąc-rok) Podpis

15 . Wilga, dn..201 r. (imię i nazwisko). (adres). O Ś W I A D CZ E N I E Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że prace, polegające na wymianie azbestowego pokrycia dachowego na budynku mieszkalnym/ gospodarczym*, znajdującym się na mojej posesji, przeprowadzone zostały w roku zgodnie z obowiązującymi wówczas przepisami: - Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest zaliczanych do niebezpiecznych (Dz.U.Nr 71, poz. 649) z późn. zmianami (Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 5 sierpnia 2010 r. ; Dz.U.Nr 162, poz z r.) - inne.. * - niepotrzebne skreślić.. (czytelny podpis wnioskodawcy)

16 Wilga, dnia.... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że złożyłem/złożyłam Informację o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania - zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003 roku w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876).... (czytelny podpis wnioskodawcy)

17 Wilga, dnia.... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że przedłożyłem/przedłożyłam właściwemu organowi nadzoru budowlanego Ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest wykonanej zgodnie ze wzorem zawartym w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia r.w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649).... (czytelny podpis wnioskodawcy)