Załącznik 1. Formularz zgłoszenia udziału w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie prosimy uzupełnić czytelnie, drukowany literami. UWAGA: Osoby niemogące uzupełnić samodzielnie formularza zgłoszenia ze względu na posiadane niepełnosprawności mogą uzyskać w tym zakresie pomoc u pracowników Biura projektu. W tym celu prosimy o kontakt pod numerem telefonu +48 795024911 Tytuł projektu: Numer projektu: Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Program operacyjny, w ramach którego realizowany jest projekt: 1. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA: LINGUA ARTES kompetencje językowe potwierdzone międzynarodowym certyfikatem RPZP.08.10.00-32-K006/16 8.10 Wyrównywanie dostępu do uczenia się przez całe życie o charakterze formalnym, nieformalnym i poza formalnym wszystkich grup wiekowych, poszerzanie wiedzy, podnoszenie umiejętności i kompetencji siły roboczej oraz promowanie elastycznych ścieżek kształcenia, w tym poprzez doradztwo zawodowe i potwierdzanie nabytych kompetencji 8.10. Wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystywania technologii informacyjnokomunikacyjnej i porozumiewania się w językach obcych Regionalny Program Operacyjny Imię (imiona): Nazwisko: Data urodzenia (dd-mm-rrrr)**: Miejsce urodzenia: PESEL: Wiek (w chwili przystąpienia do projektu - uzupełnia OPEN MIND): Płeć (właściwe zaznaczyć X):: Kobieta Mężczyzna Kraj: Rodzaj uczestnika (właściwe zaznaczyć X): Indywidualny Pracownik lub przedstawiciel instytucji / podmiotu 2. ADRES ZAMIESZKANIA UCZESTNIKA: (Miejsce zamieszkania w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego - miejsce przebywania z zamiarem stałego zamieszkania) Ulica / plac / aleja: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: Powiat: Obszar (właściwe zaznaczyć X): miejskowiejski wiejski Województwo: 3. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeżeli inny niż podany wyżej: Ulica / plac / aleja: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: Gmina: Powiat: Województwo: Strona1
4. NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO ORAZ E-MAIL: Tel. stacjonarny: Tel. komórkowy: E-mail: 5. POZIOM WYKSZTAŁCENIA wg Międzynarodowej Standardowej Klasyfikacji Kształcenia: Niższe niż podstawowe (ISCED 0) Gimnazjalne (Wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej - ISCED 2) Policealne (Wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym - ISCED 4) Podstawowe (ISCED 1) Ponadgimnazjalne (Wykształcenie na poziomie szkoły średniej, w tym wykształcenie zasadnicze zawodowe - ISCED 3) Wyższe (ISCED 5-6) 6. STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU: Jestem osobą bierną zawodowo 1 : Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy (tj. osoba pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia): Tak Nie Tak Nie Jestem osobą bezrobotną niezarejestrowana w urzędzie pracy (tj. osoba która nie pracuje, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia): Jestem osobą uczącą się / studiującą: Tak Nie Tak Nie Jestem osobą zatrudnioną 2 : (w przypadku osób pracujących uzupełnić należy zawód i miejsce pracy): Tak Nie Zawód: Miejsce pracy: 1 Osoba bierna zawodowo - rozumie się osobę, która w danej chwili nie tworzy zasobów sił roboczych (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Studenci studiów dziennych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako osoby bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo. Status na rynku pracy określany jest w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. 2 Osoba pracująca - to osoby w wieku 15 lat i więcej, które wykonują pracę, za którą otrzymują wynagrodzenie, z której czerpią zyski lub korzyści rodzinne. Osoby posiadające zatrudnienie lub własną działalność, które jednak chwilowo nie pracowały ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. Osoby prowadzące działalność na własny rachunek - prowadzące działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową- są również uznawane za pracujących, o ile spełniony jest jeden z poniższych warunków: 1) Osoba pracuje w swojej działalności, praktyce zawodowej lub gospodarstwie rolnym w celu uzyskania dochodu, nawet jeżeli przedsiębiorstwo nie osiąga zysków. Definicja określona na podstawie Wytycznych KE dot. monitorowania i ewaluacji EFS 2014-20202); 2) Osoba poświęca czas na prowadzenie działalności gospodarczej, praktyki zawodowej czy gospodarstwa rolnego, nawet jeżeli nie zrealizowano żadnej sprzedaży lub usług i nic nie wyprodukowano (na przykład: rolnik wykonujący prace w celu utrzymania swojego gospodarstwa; architekt spędzający czas w oczekiwaniu na klientów w swoim biurze; rybak naprawiający łódkę czy siatki rybackie, aby móc dalej pracować; osoby uczestniczące w konwencjach lub seminariach); 3) Osoba jest w trakcie zakładania działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego lub praktyki zawodowej; zalicza się do tego zakup lub instalację sprzętu, zamawianie towarów w ramach przygotowań do uruchomienia działalności. Bezpłatnie pomagający członek rodziny uznawany jest za osobę pracującą jeżeli wykonywaną przez siebie pracą wnosi bezpośredni wkład w działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową będącą w posiadaniu lub prowadzoną przez spokrewnionego członka tego samego gospodarstwa domowego. Strona2
7. KRYTERIA REKRUTACJI: Jestem osobą z wykształceniem nie wyższym niż ponadgimnazjalne 3 : Jestem osobą w wieku 25 lat i więcej o niskich kwalifikacjach 4 : Tak Nie Tak Nie Jestem osobą powyżej 50 roku życia: Jestem osobą niepełnosprawną 5 : Tak Nie Tak Nie Jestem osobą posiadającą status osoby bezrobotnej 6 : Jestem osobą inną (wyżej nie wymienioną): Tak Nie Tak Nie Jestem osobą zamieszkującą powiat: stargardzki, gmina:: Chociwel, Dobrzany, Ińsko, Suchań, Dolice, Marianowo, Stara Dąbrowa. choszczeński, gmina: Choszczno, Drawno, Pełczyce, Recz, Bierzwnik, Krzęcin, gryfiński, gmina:: Cedynia, Chojna, Moryń, Widuchowa, Mieszkowice, Trzcińsko Zdrój. białogardzki, gmina: Gmina wiejska Białogard, Tychowo, 8. STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU: Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia*: Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: Tak Nie Tak Nie Osoba z niepełnosprawnościami*: Tak Nie Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: Tak Nie w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu: Tak Nie 3 Osoba wykształceniem nie wyższym niż ponadgimnazjalne - tj. posiadające wykształcenie na poziomie do ISCED 4 włącznie, co oznacza, że edukacja zakończyła się najpóźniej na poziomie szkoły średniej (liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, studium policealne) lub szkoły zawodowej. 4 Osoba o niskich kwalifikacjach - tj. posiadające wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie, co oznacza, że edukacja zakończyła się najpóźniej na poziomie szkoły średniej (liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum) lub szkoły zawodowej. Do grupy nie zaliczają się osoby, które ukończyły szkołę lub studium policealne. 5 Osoba z niepełnosprawnościami - w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 1997 nr 123, poz. 776), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994 nr 111, poz. 535). 6 Osoba bezrobotna - to osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, zarejestrowana lub niezarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. Strona3
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu: Tak Nie Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wyżej wymienione)*: Tak Nie Odmawiam podania informacji 9. DEKLAROWANY POZIOM Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO: Podstawowy Średni Zaawansowany 10. DEKLAROWANY POZIOM Z JĘZYKA NIEMIECKIEGO: Podstawowy Średni Zaawansowany 1. Deklaruję uczestnictwo w projekcie LINGUA ARTES kompetencje językowe potwierdzone międzynarodowym certyfikatem 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych. 3. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem projektu LINGUA ARTES kompetencje językowe potwierdzone międzynarodowym certyfikatem i akceptuję jego treść. 4. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a, iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, Oś Priorytetowa VIII Edukacja, Działanie 8.10 Wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystywania technologii informacyjno-komunikacyjnej i porozumiewania się w językach obcych, 5. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń potwierdzam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i zobowiązuję się w terminie trzech dni roboczych o niezwłocznym poinformowaniu OPEN MIND Marcin Miśniakiewicz o wszelkich zamianach. 6. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), do celów związanych z rekrutacją, ewaluacją i udziałem w projekcie. 7. W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do OPEN MIND Marcin Miśniakiewicz. Miejscowość, data Czytelny podpis Uczestnika Projektu Strona4
Załączniki: 1. Deklaracja uczestnictwa w Projekcie. 2. Regulamin uczestnictwa w Projekcie. 3. Umowa uczestnictwa w Projekcie. 4. Oświadczenie uczestnika Projektu. 5. Oświadczenie dot. wykształcenia. 6. Oświadczenie o zatrudnieniu (jeżeli dotyczy). 7. Oświadczenie o statusie osoby bezrobotnej lub zaświadczenie o posiadaniu statutu osoby bezrobotnej z PUP (jeżeli dotyczy). 8. Oświadczenie osoby bezrobotnej niezarejestrowanej w Urzędzie Pracy (jeżeli dotyczy). 9. Oświadczenie osoby biernej zawodowo (jeżeli dotyczy). 10. Oświadczenie dot. powrotu do pracy (jeżeli dotyczy). 11. Ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (jeżeli dotyczy). Strona5