UCHWAŁA NR 21/VII/2017 OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU. z dnia 31 stycznia 2017 r.

Podobne dokumenty
Regulamin przyznawania i nadawania odznaczeń samorządu pielęgniarek i położnych przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych 1 2

UCHWAŁA Nr 15/18/VIII NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ. z dnia 9 listopada 2018 r. w sprawie regulaminu nadania odznaczenia Meritus Pro Medicis

UCHWAŁA Nr 40/VI/2015 OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU. z dnia 10 marca 2015 r

UCHWAŁA Nr 18/12/VI NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ. z dnia 7 września 2012 r. w sprawie regulaminu nadania odznaczenia Meritus Pro Medicis

Uchwała Nr 7/VI/2015 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu z dnia 20 stycznia 2015 roku

Wrocław, dnia 16 kwietnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/4/13 RADY POWIATU LWÓWECKIEGO. z dnia 22 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR XXX/308/17 RADY MIEJSKIEJ WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO. z dnia 26 kwietnia 2017 r.

Uchwała Nr O - 38 II Krajowej Rady Izby Architektów z dnia 25 listopada 2009 roku

Regulamin pracy komisji konkursowej

Warszawa, dnia 7 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/32/2015 RADY GMINY NIEPORĘT. z dnia 30 marca 2015 r.

Uchwała Nr 2574/VII/2017 Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi z dnia 28 listopada 2017 roku

Regulamin przyznawania Odznaczenia Laudabilis

UCHWAŁA NR XVII/153/2016 RADY GMINY BOLESŁAW. z dnia 30 marca 2016 r.

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

1. Delegaci na Okręgowy Zjazd Pielęgniarek i Położnych wybierani są na zebraniach wyborczych w rejonach wyborczych.

R E G U L A M I N. przyznawania odznaczeń

UCHWAŁA NR.../.../2015 RADY MIEJSKIEJ TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO. z dnia r.

O P O L E R E G U L A M I N P R Z Y Z N A W A N I A N A G R Ó D J U B I L E U S Z O W Y C H W O P O L U

Regulamin Okręgowej Komisji Wyborczej

UCHWAŁA NR 1 XXXI OKRĘGOWEGO ZJAZDU DELEGATÓW PODKARPACKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY APTEKARSKIEJ W RZESZOWIE z dnia 16 kwietnia 2015 roku

Gorzów Wielkopolski, dnia 21 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/365/17 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 19 czerwca 2017

UCHWAŁA NR XLIII/458/2014 RADY GMINY PODEGRODZIE. z dnia 24 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR LXIII/537/2014 RADY MIEJSKIEJ MIĘDZYCHODU. z dnia 29 października 2014 r.

Uchwała Nr 269/LI/10 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 1 czerwca 2010 r.

REGULAMIN. 5. Osoby pełniące mandat radnego Rady Miejskiej Skoczowa, funkcję Burmistrza Miasta Skoczowa nie mogą być kandydatami do tytułów.

UCHWAŁA NR 64/2015 SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte z dnia 19 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin przyznawania nagród i odznaczeń Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych. Rozdział I. Postanowienia ogólne

ZAŁĄCZNIK DO UCHWAŁY NR 724/VI/2015 ORPIP z dnia 27 stycznia 2015r. Regulamin Okręgowej Komisji Wyborczej

UCHWAŁA NR VII/32/15 RADY GMINY JASIONÓWKA. z dnia 29 czerwca 2015 r. w sprawie zasad i trybu nadawania tytułu Honorowy Obywatel Gminy Jasionówka

Załącznik nr 1 do uchwały nr 548/VI/2015 ORPiP z dnia r

Uchwała Nr XLIV/594/17 Rady Miejskiej w Słupsku. z dnia 25 października 2017 r.

REGULAMIN KOMISJI REWIZYJNEJ

Regulamin przyznawania nagród i odznaczeń Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych Tekst jednolity. Rozdział I. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

R E G U L A M I N X I I K R A J O W E G O Z J A Z D U S P R A W O Z D A W C Z E G O

UCHWAŁA NR XLVIII/321/14 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 30 września 2014 r.

REGULAMIN NADAWANIA I POZBAWIANIA TYTUŁÓW HONOROWY OBYWATEL GMINY PAKOSŁAW ORAZ ZASŁUŻONY DLA GMINY PAKOSŁAW

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 54 /VII/2017 z dnia 19 czerwca 2017r.. Rozdział I Przepisy ogólne

1 z Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

UCHWAŁA NR XXVIII/303/2012 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 28 marca 2012 r.

POLSKIEGO ZRZESZENIA INŻYNIERÓW I TECHNIKÓW SANITARNYCH ZARZĄD GŁÓWNY RAMOWY REGULAMIN GŁÓWNEJ KOMISJI NAGRÓD I ODZNACZEŃ

ZARZĄDZENIE Nr 1989/17 PREZYDENTA MIASTA GDAŃSKA z dnia 20 listopada 2017 r.

Regulamin przyjęty Uchwałą Nr 29/VII/2019 OKRPiP w Lublinie z dnia 15 stycznia 2019 r.

REGULAMIN DZIAŁANIA OKRĘGOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ 1

Białystok, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/58/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 24 marca 2015 r.

Regulamin Komisji Socjalnej działającej przy Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych w Toruniu. Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN OKRĘGOWEGO ZJAZDU PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wrocław, dnia 10 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/171/2016 RADY MIEJSKIEJ W PIESZYCACH. z dnia 28 września 2016 r.

UCHWAŁA NR 57.XXXIX.2017 RADY GMINY WIĄZOWNA. z dnia 24 kwietnia 2017 r. w sprawie ustanowienia tytułu Honorowy Obywatel Gminy Wiązowna

Uchwała Nr XIV/ 49 / Rady Powiatu w Elblągu. z dnia 3 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ LEGNICY

KONKURS. Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych. oraz Komisja Kształcenia ORPiP w Radomiu. ogłasza. Konkurs o przyznanie Kryształowego Czepka

Uchwała Nr 107/14 Zarządu Powiatu w Radzyniu Podlaskim z dnia 22 października 2014 roku

R E G U L A M I N działania Rady Nadzorczej Spółdzielni Mieszkaniowej Podzamcze w Wałbrzychu

UCHWAŁA NR 36.VIII.2015 RADY GMINY KŁOMNICE. z dnia 28 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/34/2015 RADY GMINY LIPUSZ. z dnia 23 marca 2015 r.

Rozdział I Przepisy ogólne

UCHWAŁA NR XIII RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 25 stycznia 2016 r.

1. Olgierd Geblewicz - Marszałek Województwa Zachodniopomorskiego - Przewodniczący Komisji

Załącznik Nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnychw Opolu Nr485/VI/2013 z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BRZESZCZACH. z dnia r. w sprawie zasad powoływania Komitetu Rewitalizacji i ustanowienia jego regulaminu

UCHWAŁA NR 228 SENATU UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Regulamin Komisji Socjalnej działającej przy Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych w Toruniu. Rozdział I Postanowienia ogólne

Regulamin działania Okręgowej Komisji Wyborczej

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Uchwała Nr 9 /VI/2012 Podkarpackiej Okręgowej Rady Aptekarskiej z dnia 5 czerwca 2012 r.

REGULAMIN KLUBU SENIORA POMORSKIEGO ZWIĄZKU PIŁKI NOŻNEJ. Rozdział I. Postanowienia ogólne

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 lutego 2012 r.

określenia trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Powiatowej Rady Działalności Pożytku Publicznego

Wrocław, dnia 6 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/163/2016 RADY MIASTA LUBAŃ. z dnia 28 czerwca 2016 r.

Uchwała Nr LII/318/2010 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 9 lutego 2010r.

REGULAMIN OKRĘGOWEGO ZJAZDU PIELĘGNIAREK i POŁOŻNYCH w ŁODZI

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO

REGULAMIN ZEBRANIA GRUPY CZŁONKOWSKIEJ, STANOWIĄCEJ ORGAN BANKU SPOŁDZIELCZEGO W WĄCHOCKU

Uchwała Nr..XII/2015 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 2015 r.

4. Nagrody ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania zwanego dalej ministrem - i nagrody kuratora oświaty są zwane dalej nagrodami.

REGULAMIN NADAWANIA I POZBAWIANIA TYTUŁÓW HONOROWY OBYWATEL MIASTA PABIANIC ZASŁUŻONY DLA MIASTA PABIANIC. Rozdział I. Postanowienia ogólne

Uchwała nr 1/XXXI/13 XXXI Okręgowego Zjazdu Lekarzy Bydgoskiej Izby Lekarskiej z dnia 16 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR II/5/16 MŁODZIEŻOWEJ RADY GMINY KWIDZYN z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie Regulaminu Pracy Młodzieżowej Rady Gminy Kwidzyn

UCHWAŁA NR LV/182/2014 RADY DZIELNICY WILANÓW m.st. WARSZAWY z dnia 15 października 2014 r.

1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 2 UPRAWNIENIA DO WYRÓŻNIENIA

KOMUNIKAT NR 1 SPRAWOZDAWCZEGO WALNEGO ZEBRANIA DELEGATÓW WMZPN

REGULAMIN NADZWYCZAJNEGO KRAJOWEGO ZJAZDU POLSKIEJ IZBY INŻ YNIERÓW BUDOWNICTWA WARSZAWA, DNIA 2 LUTEGO 2007 R.

Regulamin przyznawania stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

REGULAMIN OBRAD ZEBRAŃ OSIEDLOWYCH CZŁONKÓW GDYŃSKIEJ SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ

Uchwała Nr 194/XVII/2016 RADY MIASTA CIECHANÓW z dnia roku. w sprawie powołania Ciechanowskiej Rady Seniorów i nadania jej Statutu.

U C H W A Ł A N R 816/2006. Rady Miejskiej w Radomiu. z dnia roku. w sprawie ustanowienia rocznych stypendiów artystycznych

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W WARCE. z dnia r.

U c h w a ł a Nr 1/15 Okręgowej Rady Aptekarskiej w Lublinie z dnia w sprawie projektu regulaminu Rejonowego Zjazdu Aptekarzy

Uchwała nr XVII Rady Powiatu Dębickiego z dnia 28 kwietnia 2016 r.

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I

REGULAMIN OKRĘGOWEGO ZJAZDU LEKARZY WETERYNARII DOLNOŚLĄSKIEJ IZBY LEKARSKO-WETERYNARYJNEJ

REGULAMIN ZEBRAŃ GRUP CZŁONKOWSKICH SBM EC SIEKIERKI

Regulamin Okręgowego Zjazdu Aptekarzy Częstochowskiej Okręgowej Izby Aptekarskiej w Częstochowie

REGULAMIN I. PRZEPISY OGÓLNE

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA. z dnia r. w sprawie ustanowienia Nagrody im. Jana Całki

Regulamin Rady Naukowej Instytutu Mechanizacji Budownictwa i Górnictwa Skalnego

Transkrypt:

UCHWAŁA NR 21/VII/2017 OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU z dnia 31 stycznia 2017 r. w sprawie : ustanowienia Odznaczenia Zawodowego ZŁOTY CZEPEK członkom Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu. Na podstawie art.31 pkt 5 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych ( Dz. U. Nr 174, poz.1038 z późn. zm) uchwala się co następuje: 1 1. Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu ustanawia Odznaczenie Zawodowe ZŁOTY CZEPEK dla członków samorządu wpisanych do rejestru pielęgniarek i położnych w Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu Odznaczenie Zawodowe ZŁOTY CZEPEK stanowi uhonorowanie i wyróżnienie pielęgniarek, pielęgniarzy i położnych za wzorową i nienaganną postawę zawodową, empatię, upowszechnianie i przestrzeganie zasad etyki zawodowej. 2. Określa Regulamin nadawania Odznaczenia Zawodowego ZŁOTY CZEPEK, pielęgniarkom/ pielęgniarzom i położnym, który stanowi załącznik nr 1 do uchwały. 3. Zatwierdza : 1) Wniosek o przyznanie Odznaczenia Zawodowego ZŁOTY CZEPEK, który stanowi załącznik nr 2 do uchwały. 2) Wniosek Komisji Nominacyjnej o nadanie Odznaczenia Zawodowego ZŁOTY CZEPEK do ORPiP w Wałbrzychu- który stanowi załącznik nr 3 do uchwały. 3) Wzór oświadczenia, który stanowi załącznik nr 4 do uchwały 4) Wzór upoważnienia, który stanowi załącznik nr 5 do uchwały. 5) Wzór Odznaczenia, który stanowi załącznik nr 6 do uchwały. 2 1. Koszty działalności Komisji Nominacyjnej oraz koszty Odznaczenia Zawodowego i jego nadania ponosi OIPiP w Wałbrzychu. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. 3 Sekretarz ORPiP Przewodnicząca ORPiP (-) Małgorzata Hrycak (-) Maria Pałeczka

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 21/VII/2017 z dnia 31 stycznia 2017r. REGULAMIN NADAWANIA ODZNACZENIA ZAWODOWEGO ZŁOTY CZEPEK PIELĘGNIARKOM/ PIELĘGNIARZOM I POŁOŻNYM CZŁONKOM OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU 1 1. Odznaczenie Zawodowe ZŁOTY CZEPEK zwane dalej Odznaczeniem przyznawane jest pielęgniarkom, pielęgniarzom i położnym, członkom samorządu Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu za wzorową postawę zawodową i społeczną, upowszechnianie zasad etyki zawodowej, za współdziałanie na rzecz integrowania środowiska zawodowego. 2. Odznaczenie nadawane jest przez Komisję Nominacyjną na podstawie pozytywnie zaopiniowanego wniosku, przyznawane na mocy uchwały przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu. 3. Odznaczenie nadawane jest pielęgniarkom, pielęgniarzom i położnym, którzy przepracowali w zawodzie co najmniej 6 lat. 4. Odznaczenie zawodowe nie jest nadawane osobom: 1) wobec których toczy się postępowanie przed Okręgowym lub Naczelnym Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej, 2) wobec której Okręgowy Sąd lub Naczelny Sąd orzekł karę 3) która nie wykonała obowiązku regularnego opłacenia składki członkowskiej przez okres ostatnich 5 lat przed dniem złożenia wniosku. 2 1. Wniosek o nadanie Odznaczenia może składać Dyrektor ds. Pielęgniarstwa, Pielęgniarka/ Położna Naczelna, Pielęgniarka/Położna Przełożona, Pielęgniarka/Położna Koordynująca, Członek Samorządu Pielęgniarek i Położnych. 2. Ustala się limit odznaczeń dla podmiotu zatrudniającego pielęgniarki i położne: 1) do 200 zatrudnionych pielęgniarek i położnych - 2 odznaczenia w danym roku kalendarzowym, 2) powyżej 200 do 500 zatrudnionych pielęgniarek i położnych - 5 odznaczeń w danym roku kalendarzowym, 3) powyżej 500 zatrudnionych pielęgniarek i położnych - 7 odznaczeń w danym roku kalendarzowym 3. Odznaczenie Złoty Czepek przyznawane jest tylko raz. 4. Odznaczenie zawodowe może być nadane pośmiertnie.

3 1. Wypełniony wniosek składa się do 5 marca danego roku kalendarzowego w biurze OIPiP w Wałbrzychu. 2. Wniosek nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, zwracany jest do wnioskodawcy w celu jego uzupełnienia lub poprawienia. 3. Wnioski, na podstawie których nie zostały przyznane Odznaczenia w danym roku kalendarzowym, mogą być składane ponownie w latach następnych. 4. Wzór wniosku o przyznanie Odznaczenia stanowi Załącznik Nr 2 do uchwały. 5. Wzór wniosku Komisji Nominacyjnej o nadanie Odznaczenia stanowi Załącznik Nr 3 do uchwały. 4 1. Odznaczenie wręczane jest jeden raz w roku podczas obchodów Międzynarodowego Dnia Pielęgniarki i Dnia Położnej przez Przewodniczącą Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu lub z jej upoważnienia przez Wiceprzewodniczącą. 2. W przypadku nie odebrania odznaczenia w trybie opisanym w pkt 1, osobie odznaczonej wręcza się odznaczenie na najbliższym posiedzeniu ORPiP w Wałbrzychu. 3. Odznaczenie z ważnych przyczyn może zostać odebrane przez osobę, której pisemnego upoważnienia udzieliła osoba odznaczona. Wzór upoważnienia stanowi Załącznik nr 5 do uchwały. 4. Nazwiska osób odznaczonych w danym roku kalendarzowym zamieszczone zostaną w Biuletynie Informacyjnym oraz na stronie internetowej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu. 5. O nadaniu odznaczenia Przewodnicząca ORPiP w Wałbrzychu w formie pisemnej powiadamia kierownika podmiotu zatrudniającego osobę odznaczoną. 5 1. Komisję Nominacyjną powołuje ORPiP w Wałbrzychu na mocy Uchwały. 2. Skład Komisji Nominacyjnej stanowią: - Prezydium ORPiP w Wałbrzychu - Przewodnicząca Komisji Etyki lub osoba przez nią wskazana - Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Pielęgniarek i Położnych lub Z-ca ORzOZ - Przewodnicząca Okręgowego Sądu Pielęgniarek i Położnych lub jego członek 3. Komisji Nominacyjnej przewodniczy Przewodnicząca ORPiP, która zwołuje pierwsze posiedzenie Komisji w celu oceny i analizy złożonych wniosków. Na pierwszym posiedzeniu w drodze glosowania zatwierdza się osobę do protokołowania przebiegu posiedzenia. 4. Posiedzenie Komisji Nominacyjnej otwiera Przewodnicząca, sprawdza listę obecności. Posiedzenie jest ważne, jeżeli uczestniczy w nim co najmniej połowa członków Komisji. 5. Przewodnicząca lub osoba przez nią upoważniona przedstawia członkom Komisji wnioski. Każdy wniosek jest bardzo szczegółowo sprawdzany pod względem merytorycznym i formalnym.

6. W przypadku braku jednomyślności w ocenie złożonego wniosku, Przewodnicząca zarządza dyskusję, po jej zakończeniu poddaje wnioski pod głosowanie. W głosowaniu jawnym, wnioski zatwierdza się zwykłą większością głosów. W przypadku równości głosów, głos rozstrzygający ma Przewodnicząca Komisji. 7. W przypadku, gdy kandydatem przedstawionym do odznaczenia jest członek Komisji Nominacyjnej, na czas omawiania wniosku w jego sprawie jest zobowiązany do opuszczenia sali. 8. Z posiedzenia Komisji Nominacyjnej sporządza się protokół, który podpisują wszyscy członkowie Komisji Nominacyjnej obecni na posiedzeniu. 9. Protokół z posiedzenia, zatwierdzone wnioski wraz z załącznikami, w zamkniętej, opisanej teczce Przewodnicząca Komisji Nominacyjnej przekazuje do dokumentacji na posiedzenie ORPiP. 10. Sekretarz ORPiP prowadzi rejestr odznaczonych na podstawie uchwały ORPiP. 6 W sprawach nie ujętych w niniejszym Regulaminie zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr 21/VII/2017 z 31 stycznia 2017r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ODZNACZENIA ZAWODOWEGO ZŁOTY CZEPEK DLA CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU DANE KANDYDATA DO ODZNACZENIA: Imię/imiona i nazwisko PESEL Numer prawa wykonywania zawodu: Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania adres Tytuł zawodowy Miejsce pracy stanowisko Przebieg pracy zawodowej Staż pracy w zawodzie pielęgniarki/położnej Posiadane odznaczenia Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych /nie obowiązuje oddzielne, jeżeli podpis złożony jest na wniosku / Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie potrzebnym do przyznania odznaczenia zawodowego ZŁOTY CZEPEK (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).. / data, podpis kandydata/

Oświadczenie kandydata o niekaralności /nie obowiązuje oddzielne, jeżeli podpis złożony jest na wniosku / Oświadczam, że nie byłam/byłem karany za przewinienia zawodowe ani nie toczy się przeciwko mnie postępowanie przed Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej.. / data, podpis kandydata/ DANE WNIOSKODAWCY: Podmiot zgłaszający kandydata UZASADNIENIE WNIOSKU: Opis szczególnych zasług, postawy zawodowej i etycznej, zaangażowania w pracy zawodowej. /miejscowość, data wystawienia wniosku/ / pieczęć i podpis wnioskodawcy/

Załącznik Nr 3 do uchwały Nr 21/VII/2017 z dnia 31 stycznia 2017r. WNIOSEK KOMISJI NOMINACYJNEJ O NADANIE ODZNACZENIA ZAWODOWEGO ZŁOTY CZEPEK DO OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU Imię i nazwisko kandydata do odznaczenia Data i miejsce posiedzenia Komisji Nominacyjnej Nadano/ nie nadano* Odznaczenie Zawodowe ZŁOTY CZEPEK Uzasadnienie: Podpis Przewodniczącej Komisji Nominacyjnej: Podpisy członków Komisji Nominacyjnej: Data przekazania wniosku do ORPiP Data i numer uchwały ORPiP zatwierdzającej nadanie odznaczenia: Numer w rejestrze odznaczonych: *Niepotrzebne skreślić