REGULAMIN ZAJĘĆ Z ZAKRESU PODSTAWOWE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE

Podobne dokumenty
REGULAMIN ZAJĘĆ Z ZAKRESU Anatomia czynnościowa dla kierunku: Biomedycyna. Rok akademicki 2017/2018

REGULAMIN ZAJĘĆ FAKULTATYWNYCH Z ZAKRESU PODSTAWOWE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE

POSTĘPOWANIE W STANACH NAGŁYCH REGULAMIN FAKULTETU

PODSTAWY UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNYCH

REGULAMIN ZAJĘĆ Z ZAKRESU. Kurs Podstawowych Zabiegów Resuscytacyjnych BLS AHA. Medycyna Ratunkowa. Kierunek lekarski. Rok akademicki 2016/2017

REGULAMIN ZAJĘĆ PRZEDMIOTU PODSTAWOWE UMIEJETNOSCI KLINICZNE W PRACY FIZJOTERAPEUTY (FAKULTET- SYMULACJA MEDYCZNA W FIZJOTERAPII ) ROK AKADEMICKI

ZAAWANSOWANE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE

REGULAMIN ZAJE C. Praktyczne Nauczanie Kliniczne (Symulacyjne Warunki Kliniczne) (PNKS) realizowanych w Centrum Symulacji Medycznej

REGULAMIN. Kurs Podstawowych Zabiegów Resuscytacyjnych BLS AHA. Medycyna Ratunkowa Kierunek lekarski. Rok akademicki 2018/2019.

Koordynator zajęć dydaktycznych T_Chir : Dr n. med. Andrzej Jabłonka

REGULAMIN PSYCHOSPOŁECZNE ASPEKTY MEDYCYNY 4. dr hab. n. med. Jarosław Sak, dr hab. n. o zdr. Rafał Patryn, mgr Patrycja Gierszon

Koordynator zajęć dydaktycznych T_Chir : Dr n. med. Andrzej Jabłonka

PATOFIZJOLOGIA. moduły: Praktyczne Podstawy Diagnostyki Chorób oraz Podstawy Chorób A, B, C, D, E, F i G REGULAMIN KURSU

Koordynator zajęć dydaktycznych z przedmiotu CHIRURGIA w ramach PNK : Dr n. med. Tadeusz Dryka

Teoretyczne podstawy medycyny

REGULAMIN ZAJE C Z METODYKI NAUCZANIA PIERWSZEJ POMOCY I KWALIFIKOWANEJ PIERWSZEJ POMOCY

REGULAMIN ZAJE C Symulacyjne Zintegrowane Nauczanie Kliniczne

PODSTAWOWE TECHNIKI RATUJĄCE ŻYCIE

Regulamin Wydziału Lekarskiego 2016/2017

MEDYCYNA WIEKU PODESZŁEGO REGULAMIN ZAJĘĆ

I. ZASADY ZALICZENIA PRZEDMIOTU FIZJOLOGIA :

REGULAMIN ZAJĘĆ Z PRZEDMIOTU: Diagnostyka parazytologiczna III rok Analityka Medyczna rok akademicki 2018/2019 I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN ZAJĘĆ DYDAKTYCZNYCH Z PRZEDMIOTU

REGULAMIN ZALICZANIA PRZEDMIOTU FIZJOLOGIA NA KIERUNKU RATOWNICTWO MEDYCZNE STACJONARNE

REGULAMIN ZAJĘĆ Z PRZEDMIOTU: Mikrobiologia II rok Farmacja rok akademicki 2018/2019 I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN ZAJĘĆ DYDAKTYCZNYCH Z PRZEDMIOTU

REGULAMIN ZAJĘĆ Z PRZEDMIOTU BIOLOGIA MEDYCZNA dla studentów kierunku ANALITYKA MEDYCZNA

REGULAMIN ZALICZANIA PRZEDMIOTU FIZJOLOGIA NA KIERUNKU LEKARSKIM

Zasady organizacji i przebiegu sesji egzaminacyjnej na Wydziale Zamiejscowym SWPS w Sopocie. 1 Zasady ogólne

1.3. Student uzyskuje zaliczenia na ocenę na zajęciach z bloku A i z bloku B. 1 Zaliczenia przeprowadzają prowadzący zajęcia.

KATEDRA ZDROWIA KOBIETY Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Wewnętrzny regulamin dydaktyczny KMS. dane jednostki ( , telefon)

Zakład Nauk Humanistycznych w Medycynie

Zakład Diagnostyki Funkcjonalnej i Medycyny Fizykalnej

blok B - wypowiedź ustną oraz umiejętność rozumienia ze słuchu. blok A - gramatykę, słownictwo oraz umiejętność rozumienia tekstu czytanego,

Wewnętrzny regulamin dydaktyczny jednostki

Fundacja Autrimpus ul. Polna Szczytno Regulamin organizacyjny zawiera:

Regulamin. dla studentów realizujących zajęcia dydaktyczne w Zakładzie Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Medycznej

REGULAMIN ZAJĘĆ Z PRZEDMIOTU: Elementy bakteriologii, mikologii i parazytologii I rok Kosmetologia Niestacjonarna rok akademicki 2018/2019

SPOSÓB PROWADZENIA ZAJĘĆ

ZASADY KSZTAŁCENIA JĘZYKOWEGO W CENTRUM JĘZYKOWYM UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO COLLEGIUM MEDICUM obowiązujące w roku akademickim 2017/18

REGULAMIN ZALICZANIA PRZEDMIOTU FIZJOLOGIA NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO

Zasady zaliczenia przedmiotu Synteza i technologia środków leczniczych rok 2018/19

Wewnętrzny regulamin dydaktyczny jednostki

Zakład Nauk Humanistycznych w Medycynie

1 Postanowienia ogólne

Ogólne zasady kształcenia językowego w ramach zajęć lektoratowych

Student ma prawo korzystać z pomocy lektorów również poza zajęciami dydaktycznymi w terminach konsultacji lektorów ustalanych semestralnie.

Wewnętrzny regulamin dydaktyczny jednostki

REGULAMIN ORGANIZACJI ORAZ ZALICZANIA KWALIFIKACYJNYCH KURSÓW ZAWODOWYCH

REGULAMIN WEWNĘTRZNY ZAKŁADU PIELĘGNIARSTWA dla studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu PUM w Szczecinie obowiązuje od roku akademickiego 2016/2017

5 1. Komisję Egzaminacyjną powołuje Dziekan WNoZ i wyznacza jej Przewodniczącego.

ROZDZIAŁ I. Przepisy ogólne

REGULAMIN ZAJĘĆ. 1. Ćwiczenia z Anatomii odbywają się według ustalonego harmonogramu ćwiczeń.

1.3. Student uzyskuje zaliczenia na ocenę na zajęciach z bloku A i z bloku B. 1 Zaliczenia przeprowadzają prowadzący zajęcia.

2. Egzamin dyplomowy licencjata pielęgniarstwa albo egzamin dyplomowy licencjata położnictwa zwany dalej jest egzaminem dyplomowym.

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA INSTYTUT NAUK MEDYCZNYCH REGULAMIN ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH I PRAKTYK ZAWODOWYCH KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO W CHEŁMIE

Wewnętrzny regulamin dydaktyczny jednostki

2. Egzamin dyplomowy licencjata pielęgniarstwa albo egzamin dyplomowy licencjata położnictwa zwany dalej jest egzaminem dyplomowym.

2. Ze względów epidemiologicznych wymaga się, by studenci nie nosili biżuterii oraz nie mieli pomalowanych paznokci.

Fizjologia zwierząt M (45 godz.)

REGULAMIN ZAJĘĆ Z PRZEDMIOTU: PODSTAWY PSYCHOTERAPII. - rok akademicki 2015/2016 -

Regulamin ćwiczeń z przedmiotu Hodowla Lasu

6) Zatwierdza pytania testowe i zadania egzaminacyjne do części teoretycznej i praktycznej egzaminu; 7) Ogłasza wyniki egzaminu;

Wewnętrzny regulamin dydaktyczny jednostki

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla STUDENTÓW IV ROKU STUDIÓW

2. Egzamin dyplomowy licencjata pielęgniarstwa albo egzamin dyplomowy licencjata położnictwa zwany dalej jest egzaminem dyplomowym.

Wewnętrzny regulamin dydaktyczny jednostki

Kraków 1. X r.

Fizjologia zwierząt M (45 godz.) Koordynator ćwiczeń dr Paweł Majewski. Tel: Pokój 51A 2012/2013

1. Regulamin zdawania egzaminów testowych w Roku Akademickim 2010/2011

ZARZĄDZENIE Nr 70/2008 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 30 września 2008 r.

Regulamin Kwalifikacyjnych Kursów Zawodowych

Regulamin zajęć z przedmiotu Chemia analityczna dla II roku Farmacji w roku akademickim 2018/19

1. Położnictwo II rok I st. 1. Zdrowie kobiety II rok I st. Sposób prowadzenia zajęć

PRAWA I OBOWIĄZKI STUDENTA

KOMUNIKAT w sprawie organizacji egzaminów z prawa cywilnego w roku akademickim 2015 /2016

REGULAMIN ORGANIZACYJNY KURSU KWALIFIKOWANEJ PIERWSZEJ POMOCY

6) Zatwierdzenie pytań testowych i zadań egzaminacyjnych do części teoretycznej i praktycznej egzaminu; 7) Ogłoszenie wyniku egzaminu;

1 Zasady organizowania kursów

REGULAMIN ZALICZANIA PRZEDMIOTU FIZJOLOGIA NA KIERUNKU LEKARSKIM

REGULAMIN ORGANIZACYJNY KURSU KWALIFIKOWANEJ PIERWSZEJ POMOCY

WARUNKI ZALICZENIA PRZEDMIOTU POŁOŻNICTWO I OPIEKA POŁOŻNICZA Dla II r., I st. 2014/2015 kierunek :Położnictwo (rok rozpoczęcia nauki 2013/2014)

REGULAMIN PRZEDMIOTU PRODUKCJA POTRAW I TOWAROZNAWSTWO. Zakład Technologii i Oceny Jakości Żywności Katedry Dietetyki

1. Uchwała określa szczegółowe zasady studiowania na Wydziale Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego, zwanym dalej Wydziałem.

prof. dr hab. Alina Woźniak profesor zwyczajny (kierownik Katedry) dr hab. Celestyna Mila-Kierzenkowska adiunkt (kierownik Zakładu)

REGULAMIN ORGANIZOWANIA I PRZEPROWADZANIA KWALIFIKACYJNYCH KURSÓW ZAWODOWYCH W CENTRUM KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO W LIMANOWEJ ROZDZIAŁ 1

REGULAMIN ORGANIZOWANIA I PRZEPROWADZANIA KWALIFIKACYJNYCH KURSÓW ZAWODOWYCH W CENTRUM KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO W LIMANOWEJ ROZDZIAŁ 1

Studia stacjonarne I-go stopnia. Regulamin przedmiotu PNJA - określenie warunków realizacji i zaliczenia przedmiotu oraz przeprowadzania egzaminu

REGULAMIN ORGANIZACJI KWALIFIKACYJNYCH KURSÓW ZAWODOWYCH w Zespole Szkół Odzieżowo -Włókienniczych w Lublinie

Statystyka matematyczna SYLABUS

ZASADY UCZESTNICZENIA W ZAJĘCIACH Z WYCHOWANIA FIZYCZNEGO NA UNIWERSYTECIE WARSZAWSKIM

Śląska Wyższa Szkoła Medyczna w Katowicach. Regulamin studiów podyplomowych Śląskiej Wyższej Szkoły Medycznej w Katowicach

Regulamin Przeprowadzania egzaminów dla kursu Trener Personalny/Instruktor Fitness

WEWNĄTRZSZKOLNY SYSTEM OCENIANIA KWALIFIKACYJNYCH KURSÓW ZAWODOWYCH (KKZ)

Szczegółowe zasady studiowania na studiach podyplomowych Szkoła Edukacji PAFW i UW PRAWA SŁUCHACZA

REGULAMIN ORGANIZACJI I ZALICZANIA KWALIFIKACYJNEGO KURSU ZAWODOWEGO

Zasady oceniania egzaminu z Praktycznej Nauki Języka Francuskiego 1

RAMOWY PROGRAM PRAKTYK DLA SPECJALIZACJI TŁUMACZENIOWEJ w Lingwistycznej Szkole Wyższej w Warszawie STUDIA II STOPNIA

ZASADY KSZTAŁCENIA JĘZYKOWEGO W CENTRUM JĘZYKOWYM UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO COLLEGIUM MEDICUM uchwalone przez Radę CJ UJCM w dn

Transkrypt:

REGULAMIN ZAJĘĆ Z ZAKRESU PODSTAWOWE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE Rok akademicki 2015/2016 Koordynator zajęć fakultatywnych PUK: Lek. Ewa Domańska-Glonek I. WPROWADZENIE Podczas zajęć z zakresu Podstawowe Umiejętności Kliniczne studenci zdobywają wiedzę teoretyczną i praktyczną dotyczącą podstawowych procedur klinicznych. Przed rozpoczęciem zajęć, studenci są zobowiązani do zapoznania się z Regulaminem Pracowni Symulacji Medycznej Katedry i Zakładu Anatomii Prawidłowej Człowieka, a następnie do podpisania Regulaminu, potwierdzając tym samym jego znajomość. II. OGÓLNE INFORMACJE O ZAJĘCIACH Zajęcia z zakresu Podstawowe Umiejętności Kliniczne odbywają się w semestrze letnim roku akademickiego 2015/2016. W czasie zajęć studenci zdobywają wiedzę teoretyczną i praktyczną z zakresu wykonywania podstawowych procedur klinicznych. Zajęcia obejmują 15 godzin akademickich i składają się z pięciu spotkań trwających 3 godziny akademickie (2 godz. i 15 min). Kurs kończy się zaliczeniem złożonym z: - części teoretycznej w formie testu, obejmującego zakres wiedzy nabytej podczas kursu - egzaminu praktycznego, który odbędzie się w formie egzaminu OSCE (Obiektywny Strukturyzowany Egzamin Kliniczny) III. STRUKTURA ZAJĘĆ W czasie ćwiczeń będą omawiane, a następnie wykonywane praktycznie, tematy podane w rozkładzie zajęć. Każde zajęcia składają się z krótkiej prezentacji bieżącego tematu przygotowanej przez wykładowcę, a następnie z zajęć praktycznych z zastosowaniem technik symulacji medycznej. W celu zwiększenia efektywności uczestnictwa w ćwiczeniach, studenci zobowiązani są do przygotowania zadanego tematu przed przystąpieniem do zajęć. IV. ZASADY POSTĘPOWANIA I OBECNOŚĆ NA ZAJĘCIACH 1. Studenci są zobowiązani do uczestnictwa we wszystkich zajęciach przewidzianych w programie zajęć z zakresu Podstawowe Umiejętności Kliniczne. 2. Studenci powinni być przygotowani do zajęć oraz powinni uczestniczyć w nich w aktywny sposób. Studenci zobowiązani są do punktualnego stawiania się na zajęciach. Osoby spóźnione o więcej niż 15 minut nie będą wpuszczane na zajęcia, co jest równoznaczne z nieusprawiedliwioną nieobecnością na zajęciach.

3. W przypadku nieobecności na zajęciach, studenci są zobowiązani do dostarczenia usprawiedliwienia w formie zaświadczenia lekarskiego. Honorowane będą zwolnienia lekarskie potwierdzające niezdolność do uczestnictwa w zajęciach przez okres minimum 5 dni. 4. Jeżeli powodem nieobecności studenta na zajęciach jest hospitalizacja, należy zgłosić zaistniałą sytuację koordynatorowi kursu w ciągu 5 dni roboczych i dostarczyć usprawiedliwienie w formie zaświadczenia lekarskiego wystawionego przez lekarza prowadzącego. 5. Jeżeli powodem nieobecności studenta na zajęciach jest hospitalizacja, należy zgłosić zaistniałą sytuację koordynatorowi kursu w ciągu 7 dni i dostarczyć usprawiedliwienie w formie zaświadczenia lekarskiego wystawionego przez lekarza prowadzącego. 6. Wszystkie usprawiedliwienia muszą zostać zatwierdzone przez koordynatora zajęć fakultatywnych, w ciągu tygodnia następującego po zaistniałej nieobecności na zajęciach, w formie elektronicznej drogą mailową: student@imul.pl, z dopiskiem PUK w tytule. 7. Nieprzestrzeganie zasad obecności na zajęciach może skutkować brakiem dopuszczenia do zaliczenia końcowego. 8. Studenci zobowiązani są do uczestnictwa w ćwiczeniach zgodnie z obowiązującym rozkładem zajęć; wprowadzanie jakichkolwiek zmian, wymaga zgody koordynatora zajęć. 9. Studenci powinni być przygotowani do zajęć i aktywnie w nich uczestniczyć. 10. Podczas testu końcowego, odpowiedzi na pytania testowe powinny być uzupełnione długopisem (nie ołówkiem). Prawidłowe odpowiedzi muszą być zaznaczone w dodatkowym polu na karcie odpowiedzi. Karty odpowiedzi uzupełnione w inny sposób nie będą brane pod uwagę i nie będą sprawdzane. Próby ściągania podczas testu końcowego będą skutkowały konfiskatą karty odpowiedzi i oceną negatywną z testu. 11. Studenci zobowiązani są do posiadania fartuchów lekarskich i butów na zmianę podczas wszystkich zajęć prowadzonych w Pracowni Symulacji Medycznej. Studenci, którzy nie będą przestrzegać powyższych zaleceń, nie będą wpuszczani na zajęcia. 12. Ubrania wierzchnie i buty muszą być pozostawione w szatni. 13. Używanie telefonów komórkowych, jak również innych rodzajów sprzętu elektronicznego, jest zabronione podczas zajęć i zaliczenia testowego. 14. Zabrania się wykonywania jakichkolwiek form dokumentacji zdjęciowej (włączając nagrania video) w obrębie Pracowni Symulacji Medycznej. 15. W w/w sytuacjach zastosowanie znajdują prawne regulacje z zakresu ochrony praw autorskich. 16. Zabrania się spożywania posiłków i picia napojów na terenie Pracowni Symulacji Medycznej. 17. Palenie papierosów na terenie Pracowni Symulacji Medycznej jest ściśle zabronione.

18. Studenci są zobowiązani do przestrzegania zasad profesjonalnego postępowania i zachowania (zawartych w Kodeksie honorowym studenta medycyny), charakteryzującego się atrybutami takimi jak: a. uczciwość, punktualność i odpowiedni strój b. poszukiwanie źródeł informacji, unikanie piractwa i plagiatu c. poszanowanie odrębności innych ludzi, ich praw i własności d. odpowiedzialność za własne działania i zobowiązania wobec Uczelni e. zdolność do jasnego formułowania odpowiedzi i dostarczania informacji w czasie ćwiczeń i podczas zaliczenia końcowego 19. Komunikacja z Pracownią Symulacji Medycznej powinna odbywać się drogą elektroniczną, pod adresem mailowym: student@imul.pl, z dopiskiem PUK w tytule. V. WYMAGANIA DO ZALICZENIA ZAJĘĆ PODSTAWOWE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE Aby zaliczyć zajęcia z zakresu Podstawowe Umiejętności Kliniczne, studenci muszą: - przestrzegać zasad obecności na ćwiczeniach - przestrzegać zasad profesjonalnego postępowania wg Kodeksu honorowego studenta medycyny - zdać zaliczenie końcowe VI. ZALICZENIE KOŃCOWE 1. Zaliczenie końcowe będzie przeprowadzone w Pracowni Symulacji Medycznej Katedry i Zakładu Anatomii Prawidłowej Człowieka. Studenci nieobecni podczas zaliczenia końcowego uzyskają ocenę niedostateczną. Jedyny wyjątek stanowi nieobecność usprawiedliwiona zwolnieniem lekarskim. W takim przypadku data zaliczenia końcowego zostanie dla studenta ustalona indywidualnie przez koordynatora zajęć. 2. Aby móc uczestniczyć w zaliczeniu końcowym, student musi potwierdzić swoją tożsamość kartą identyfikacyjną. 3. Zaliczenie końcowe składa się z: - testu końcowego, - egzaminu praktycznego, który odbędzie się w formie egzaminu OSCE (Obiektywny Strukturyzowany Egzamin Kliniczny) 3. Test końcowy składa się z 25 pytań wielokrotnego wyboru. Student może zdobyć maksymalnie 25 punktów (1 punkt za każdą prawidłową odpowiedź). Skala ocen z końcowego zaliczenia testowego:

Mniej niż 60 % 2,0 (niedostateczny); 60 70 % 3,0 (dostateczny); 71 79 % 3,5 (dość dobry); 85 84 % 4,0 (dobry); 85 89 % 4,5 (ponad dobry); 100 % 5,0 (bardzo dobry). 4. Student ma 25 minut na udzielenie odpowiedzi na pytania testowe. 5. Aby uzyskać zaliczenie zajęć z zakresu Podstawowe Umiejętności Kliniczne, student musi: a) zdać test końcowy, tzn. uzyskać minimum 60% poprawnych odpowiedzi (15 punktów) b) zaliczyć wszystkie stacje wchodzące w skład egzaminu praktycznego OSCE 6. Egzamin OSCE składa się z 5 stacji: Stacja A Pomiar ciśnienia tętniczego krwi Stacja B Kaniulacja żył obwodowych Stacja C Badanie per rectum Stacja D Cewnikowanie pęcherza moczowego Stacja E Osłuchiwanie serca i badanie tętna Aby uzyskać zaliczenie z egzaminu OSCE student musi wykonać poprawnie kroki krytyczne przewidziane dla każdej umiejętności klinicznej i wykonać poprawnie minimum 60% kroków z KAŻDEJ umiejętności klinicznej. Ominięcie lub nieprawidłowe wykonanie kroku krytycznego podczas realizowania procedury klinicznej, skutkuje wynikiem 0% z danej stacji OSCE. 7. Jeżeli student zaliczy test końcowy i nie zaliczy jednej lub więcej stacji OSCE, aby uzyskać zaliczenie końcowe z zajęć Podstawowe umiejętności kliniczne musi ponownie przystąpić do egzaminu praktycznego z niezaliczonej jednej lub więcej stacji OSCE. 8. Ocena końcowa zajęć Podstawowe umiejętności kliniczne jest oceną łączną z testu i egzaminu OSCE i stanowi: - 40% wyniku z testu końcowego - 60% wyniku z egzaminu OSCE 9. W przypadku niepowodzenia w uzyskaniu zaliczenia końcowego zajęć z zakresu Podstawowe Umiejętności Kliniczne, student ma możliwość przystąpienia do zaliczenia poprawkowego. Studenci, którzy nie przystąpią do zaliczenia poprawkowego w wyznaczonym terminie uzyskają ocenę niedostateczną. Jedyny wyjątek stanowi nieobecność usprawiedliwiona zwolnieniem lekarskim. W takim przypadku data zaliczenia poprawkowego zostanie dla studenta ustalona indywidualnie przez koordynatora zajęć. Wyniki zaliczenia końcowego będą dostępne w Centrum Symulacji Medycznej. 10. Wszelkie pytania, sugestie, opinie i komentarze MUSZĄ być kierowane do koordynatora zajęć drogą elektroniczną na adres mailowy: student@imul.pl z dopiskiem PUK w tytule. Żadna inna forma komunikacji nie będzie honorowana.

Ja, niżej podpisany/na, potwierdzam, że zapoznałem/am się z Regulaminem zajęć fakultatywnych z zakresu Podstawowe Umiejętności Kliniczne i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Podpis: Numer identyfikacyjny: Email: Lublin, data: