FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 UWAGA! 1. Niniejszy formularz wypełnia Oferent we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: 1) w rubryce nr 6 wartość należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5); 2) od wartości (rubryka 6) należy obliczyć podatek i wpisać w rubryce 8; 3) wartość (rubryka 9) jest to suma wartości i wartości podatku (rubryka 6 + rubryka 8); 4) w komórce należy wpisać wynik sumowania wartości z poszczególnych wierszy kolumny 9. 3. Podane ceny jedn., wartości, wartość podatku, wartości należy zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Pieczątka firmowa Oferenta Formularz cenowy oferty Przedmiot przetargu:... Ilość Roczna Lp. Nazwa artykułu j.m. Cena jedn. % wartość Producent... 1 2 3 : :... Pieczątka i podpis Wykonawcy
PAKIET I roczna % 1 Serweta operacyjna bawełniana, niejałowa szt. 25 000 4- warstwowa z nitką radiacyjną ( min. 17 nitkowa) min. 45 cm x 70 cm 2 Serweta z włókniny dwuwarstwowej, szt. 20 000 polipropylenowej, przepuszczalnej dla wody i powietrza, niejałowa, min. 75 cm x 75 cm 3 Podkład z włókniny dwuwarstwowej, szt. 30 000 polipropylenowej, przepuszczalnej dla wody i powietrza, niejałowy min. 150 cm x 90 cm 4 Drobny materiał zabiegowy gazowy (Tupfer) 100% bawełny, niejałowy, kształt: fasola z nitką radiacyjną, min. 12 cm x 12 cm szt. 30 000
PAKIET II roczna % 1. Pieluszki jednorazowe dla niemowląt 2-5 kg szt. 9 000 2. Pieluszki jednorazowe dla dzieci 5-9 kg szt. 700 3. Pieluszki jednorazowe dla dzieci 8-18 kg szt. 700
PAKIET III roczna % 1. Pieluchomajtki dla dorosłych jednorazowe, z ściągaczami taliowymi, gumki w części pachwinowej i falbanki zapewniające dopasowanie do ciała rozmiar L 2. Pieluchomajtki dla dorosłych jednorazowe, z ściągaczami taliowymi, gumki w części pachwinowej i falbanki zapewniające dopasowanie do ciała rozmiar XL szt. 60 000 szt. 6 000
PAKIET IV Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość roczna Cena jedn. % 1. Fartuch z włókniny, niejałowy -wizytacyjny szt. 2 000 2. Fartuch foliowy szt. 2 500 Producent 3. Ochraniacze na buty z gumką, niejałowe (para) włókninowe, przepuszczalne dla wody i powietrza 4. Spodenki krótkie dla pacjentów włókninowe do kolan służące do kolonoskopii 5. Zestaw pościelowy jednorazowy: poszwa, poszewka par 4 000 szt. 800 szt. 1 000
PAKIET V Lp Nazwa artykułu J.m Ilość roczna Cena jedn. % 1. Fartuch chirurgiczny, jałowy z nieprzemakalnymi wstawkami (z przodu i w rękawach) z włókniny polipropylenowej XL szt. 4 000 XXL szt. 8 000 2. Obłożenia pól operacyjnych uniwersalne, jałowe z włókniny dwuwarstwowej, nieprzemakalne, składające się min. z : serwety na stolik narzędziowy 150x100 cm 2 serwety samoprzylepne 170x 175cm 2 serwety samoprzylepne 75x90cm (tolerancja w rozmiarach +/-7 cm) 3. Obłożenia operacyjne do operacji biodra 2- warstwowe składające min. z: serweta na stolik narzędziowy 150x200cm serweta z samoprzylepnym wycięciem U 6,5x90cm; 200x260cm serweta nieprzylepna 150x200cm 1 osłona na kończynę 35x120cm (tolerancja w rozmiarach +/-7 cm) szt. 10 000 szt. 800 Producent
4. Czepek chirurgiczny męski z wstawką chłonącą pot, ściągany gumką, niejałowy 5. Czepek pielęgniarski okrągły, wykonany z przewiewnej włókniny, ściągany lekko gumką, niejałowy 6. Maska chirurgiczna trójwarstwowa, pełnobarierowa, wiązana na troki, niejałowa 7. Serweta jałowa z włókniny foliowanej, min. 75 cm x 134 cm na stolik MAYO 8. Obłożenie operacyjne urologiczne 2-warstwowe, składające się min z : serweta na stolik narzędziowy, 1 serweta urologiczna (bez lateksu) z workiem do zbiórki płynów, osłoną na palec do badania per rectum i dwoma oknami ( na genitalia oraz nadłonowy), taśma samoprzylepna 9. Obłożenie operacyjne (do operacji endowaskularnych) uniwersalny z wycięciem U, 2-warstwowe skł. się min z : serweta do nakrycia stołu 140x190cm serweta samoprzylepna 100x240cm serweta samoprzylepna wycięcie U (6,5x95cm) całkowity wymiar 240x150cm (tolerancja w rozmiarach +/-7 cm) 10. Fartuch urologiczny jałowy chirurgiczny, rękaw zakończony elastycznym mankietem z dzianiny, nieprzemakalne oddychające wzmocnienia w rękawach, z przodu fartucha zakładki poszerzające- zapewniające komfort w pozycji siedzącej. Materiał w tej części fartucha ma być 100% folia nieprzemakalna szt. 22 000 szt. 22 000 szt. 40 000 szt. 6 000 szt. 1 000 szt. 600 szt. 1 000
11. Fartuch jałowy chirurgiczny rękaw zakończony elastycznym mankietem z dzianiny. Tylne części fartucha zachodzą na siebie 12. Maska chirurgiczna z osłoną na oczy (z szybką) niejałowa szt. 5 000 szt. 500
PAKIET VI roczna % 1. Waciki kosmetyczne w rolce 500 szt. o wymiarach 4 x 5cm rol. 700 2. Ręczniki z włókniny wiskozowo-poliestrowej, białe 30 x 40 cm szt. 22 000
PAKIET VII roczna % 1. Jednorazowy basen dla osób leżących (duży) pojemność min. 2 000 ml 2. Jednorazowa Kaczka tradycyjna pojemność min. 900 ml 3. Jednorazowe golarki medyczne, ostrze ze stali nierdzewnej szt. 6 000 szt. 8 400 szt. 5 000
PAKIET VIII roczna % 1. Folia operacyjna rozmiar 15 x 28 cm szt. 720 2. Folia operacyjna rozmiar 45 x 28 cm szt. 960 3. Sterylny pokrowiec foliowy teleskopowo składany z taśmami do mocowania na ramieniu C aparatu Rtg 4. Sterylny pokrowiec foliowy na przewody teleskopowo składany z taśmami do mocowania na końcówkach ( sprzęt artroskopowy) szt. 960 szt. 2640