ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY 0
ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na: - ZADANIE nr 1: Remont chodnika w ul. Długiej, ul. Henryka Siemiradzkiego oraz ul. Emila Zegadłowicza w Bielsku-Białej*, - ZADANIE nr 2: Remont chodnika w ul. Adama Asnyka, ul. Kpt. Aleksandra Kunickiego, ul. Bolesława Krzywoustego, ul. Towarzystwa Szkoły Ludowej, ul. Grunwaldzkiej oraz ul. Piotra Skargi w Bielsku-Białej*, - ZADANIE nr 3: Remont chodnika w ul. Kazimierza Wielkiego, ul. Norwida oraz ul. Bohuna w Bielsku-Białej*, prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp. dnia..2016 r. * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy. 1
ZAŁĄCZNIK NR 1 Wypełnić jeżeli zachodzą podstawy wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: dnia..2016 r. 2
ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:, (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. 3
ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 4
ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału II OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na: - ZADANIE nr 1: Remont chodnika w ul. Długiej, ul. Henryka Siemiradzkiego oraz ul. Emila Zegadłowicza w Bielsku-Białej*, - ZADANIE nr 2: Remont chodnika w ul. Adama Asnyka, ul. Kpt. Aleksandra Kunickiego, ul. Bolesława Krzywoustego, ul. Towarzystwa Szkoły Ludowej, ul. Grunwaldzkiej oraz ul. Piotra Skargi w Bielsku-Białej*, - ZADANIE nr 3: Remont chodnika w ul. Kazimierza Wielkiego, ul. Norwida oraz ul. Bohuna w Bielsku-Białej*, prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt 6.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia). * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy. 1
ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w pkt 6.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:, w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 2
ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 3
ZAŁĄCZNIK NR 3 do Rozdziału II Formularz wymagany do złożenia w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp OŚWIADCZENIE o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: - ZADANIE nr 1: Remont chodnika w ul. Długiej, ul. Henryka Siemiradzkiego oraz ul. Emila Zegadłowicza w Bielsku-Białej*, - ZADANIE nr 2: Remont chodnika w ul. Adama Asnyka, ul. Kpt. Aleksandra Kunickiego, ul. Bolesława Krzywoustego, ul. Towarzystwa Szkoły Ludowej, ul. Grunwaldzkiej oraz ul. Piotra Skargi w Bielsku-Białej*, - ZADANIE nr 3: Remont chodnika w ul. Kazimierza Wielkiego, ul. Norwida oraz ul. Bohuna w Bielsku-Białej*, prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, że: a) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp;* b) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w związku z tym przedstawiam w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.* * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy. Uwaga: niniejsze Oświadczenie Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z tych Wykonawców. 1