Towarzystwo Przyjaciół Dzieci w Koninie, ul. Noskowskiego 1A, Konin. II. Termin składania ofert:

Podobne dokumenty
Konin, dn r. Protokół z wyboru oferty nr 6/2017

Konin, dn r. Protokół z wyboru oferty nr 7/2017

Konin, dn r. Protokół z wyboru oferty nr 8/2017 I. Zamawiający:

FORMULARZ OFERTOWY. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą kwotę... brutto. (słownie:...). szkolenia Magazynier - Logistyk:

Wykonawca dostarczy ulotki do biura: Stowarzyszenie Kastor Inicjatywa dla Rozwoju, Tłuszcz, ul. Powstańców 9.

OFERTA WYKONAWCY. 120 godz. 1 godz. = 45 minut. 1. Oświadczam, że "Program szczegółowy szkolenia przekażę Zamawiającemu w formie elektronicznej.

Dostawa stojaków na ulotki na potrzeby realizacji projektu Obywatelskie Biuro Porad

ZAPYTANIE OFERTOWE. Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi. Ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź,

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź, lodz@ptsr.org.pl

Zapytanie ofertowe nr 1/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.

OFERTA WYKONAWCY. 60 godz. 1 godz. = 45 minut. 50 godz. 1 godz. = 45 min

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

ZAPYTANIE OFERTOWE w Trybie rozeznania rynku

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź,

Zapytanie ofertowe w trybie rozeznanie rynku 1/11/2017 przeprowadzenie pośrednictwa pracy dla uczestników projektu Aktywna młodzież cenni obywatele

OGŁOSZENIE Zapytanie ofertowe ws. zakwaterowania uczestników szkolenia

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi. ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź,

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

ZAPYTANIE OFERTOWE na przeprowadzenie zajęć teatralnych dla uczestników projektu: SM owa przystań - usprawnianie ruchowe i społeczne chorych na SM II

Zapytanie ofertowe dotyczące wykonania zadań badawczych w ramach projektu ADBAG nr 9/ADBAG/2018

Formularz ofertowy do zapytania ofertowego Część 1 Konstrukcja stalowa

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ

na usługi neurologa w ramach prowadzonego projektu: Wsparcie osób ze stwardnieniem rozsianym, w tym z niepełnosprawnościami sprzężonymi na rynku pracy

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć rehabilitacji indywidualnej w domu chorego w ramach prowadzonego projektu: Sprawić Moc

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski ZAPYTANIE OFERTOWE

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie Indywidualnych Konsultacji Specjalistów (IKS) dla uczestników projektu: Pomocna dłoń 3

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć rehabilitacji indywidualnej w domu chorego w ramach prowadzonego projektu: Pomocna dłoń 2

ZAPYTANIE OFERTOWE na przeprowadzenie IPD dla uczestników projektu: Pomocna dłoń 2. ul. Nowosielecka 12, Warszawa,

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział w Łodzi

ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć hipoterapii dla uczestników projektu:

Oferta dotyczy przewozu do i z miejsca docelowego. Nie zapewniamy zakwaterowania i wyżywienia dla kierowcy.

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POIR 1.1.1/04/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2015/POKL. Asystent Kierownika Projektu

ZAPYTANIE OFERTOWE CSR 3/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 09/11/2018/TV

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POKL/ZN/2014

Zapytanie ofertowe nr 2/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r.,

Zapytanie ofertowe dotyczące wykonania zadań badawczych w ramach projektu ADBAG nr 1/2017/ADBAG

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE - ZAPYTANIE O CENĘ

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

2. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przewóz autokarem 34 os. (uczestników i obsługi) trzecich Usprawniających Warsztatów Wyjazdowych:

Żary r. Zamawiający ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2018/EFS

Przedszkole Niepubliczne SMERFUŚ Busko Zdrój, dnia 27 września 2017 r. Anna Mazur ul. ppłk. Srogiego Busko-Zdrój ZAPYTANIE OFERTOWE

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Załącznik nr 1 do Zarządzenia dyrektora71/08/05/15 Gminnego Przedszkola nr 2 Krasnal Hałabała w Koziegłowach OGŁOSZENIE

Wydruk i dostawa wizytówek i ulotek na potrzeby realizacji projektu Obywatelskie Biuro

Profesjonalne Szkolenia Informatyczne

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 6/POIR 1.1.1/2018/CC

ZAPYTANIE OFERTOWE. Prowadzone w trybie rozeznania rynku. Podmiot. AL EDUKACJA Lena Andrzejewska Centrum Szkoleniowo-Doradcze. realizujący projekt

Rumia, dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU 6/2017

Art Dent Rafał Pawlak Gabinet Stomatologiczny i Lekarski ul. Diamentowa nr 3, Piekary Śląskie Piekary Śląskie, r.

ZAPYTANIE OFERTOWE na świadczenie usługi warsztatów dietetycznych w ramach prowadzonego projektu: Kompleksowe wsparcie dla chorych na SM

2. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przewóz uczestników i obsługi Warsztatów Porozumienie bez przemocy :

Utworzenie Klastra Wspierania Rozwoju Usług w Dziedzinie Opomiarowanie Mediów Smart Metering

Szkolenia zawodowe w ramach prowadzonego projektu: Wsparcie osób ze stwardnieniem rozsianym, w tym z niepełnosprawnościami sprzężonymi na rynku pracy

Kolbark, Zapytanie ofertowe

OFERTA CENOWA. Odpowiadając na zapytanie ofertowe nr z dnia... r. niniejszym składam ofertę cenową na: Opis

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

OGŁOSZENIE. - min. 2 letnie doświadczenie w zakresie realizacji zajęć na basenie dla dzieci (oświadczenie zgodne ze wzorem) 1

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ OFERTY

ZAMAWIAJĄCY: Polska Federacja Zatrudniania Wspomaganego Krosno. ul. Powstańców Śląskich ZAPYTANIE OFERTOWE

(Niniejsze zapytanie ofertowe ma formę rozeznania rynku i nie stanowi zapytania ofertowego w rozumieniu przepisów ustawy PZP).

POKL /13-00 ECDL: Szansa na zdobycie nowych kwalifikacji zawodowych

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 8/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE dla zamówień o wartości nieprzekraczającej EUR netto

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY. w postępowaniu zgodnym z zasadą konkurencyjności na:

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź, lodz@ptsr.org.pl

ZAŁĄCZNIK NR 1. FORMULARZ OFERTY OFERTA

FORMULARZ OFERTOWY ... (pieczęć wykonawcy) ZAPYTANIE OFERTOWE NA:

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY NR 1/Z/2016. Utworzenie i administrowanie stroną internetową Caritas Diecezji Sandomierskiej

PROCEDURA ROZEZNANIA RYNKU NR 2/RPO/2017 usługi opiekuna/asystenta osób niepełnosprawnych

ZAŁĄCZNIK NR 1. FORMULARZ OFERTY. Nazwa i adres Oferenta OFERTA DATA SPORZĄDZENIA: WAŻNA DO:.

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 5 września 2012r.

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

Czerwonak, r.

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 07/11/2018/KOMP

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Zapytanie ofertowe. Projekt jest realizowany w ramach umowy podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie.

Transkrypt:

Konin, dn. 23.03.2017 r. Protokół z wyboru oferty nr 1/2017 I. Zamawiający: Towarzystwo Przyjaciół Dzieci w Koninie, ul. Noskowskiego 1A, 62-510 Konin. II. Termin składania ofert: W dniu 22.03.2017 upłynął kolejny termin rozeznania rynku w ramach projektu Usługi preadopcyjne wsparciem procesu adopcji. Przedmiotem zapytania była wycena usługi spotykań terapeutycznych dla kandydatów starających się o przysposobienie dziecka. Zaproszenie do składania ofert zostało umieszczone na stronie internetowej www.tpd.konin.pl http://www.tpd.konin.pl/aktualnosci,preadocpja---zapytanie-ofertowe-nr-1/2017- wycena-uslugi-spotkan-terapeutycznych,1,223.html http://www.tpd.konin.pl/aktualnosci,preadopcja--przedlu%c5%bcenie-terminu-skladania-ofertdo--projektu-zapytania-1/2017-wycena-uslug-terapeutycznych-,1,167.html III. Wykaz wykonawców, którzy złożyli ofertę: W ramach niniejszego postępowania wpłynęły 4 oferty podmiotów: Lp. Nazwa i dane firmy Cena 1. Specjalistyczny Gabinet Psychologiczno Seksuologiczny Sylwia Osada 62-510 Konin, ul. Chopina 2/66 NIP 665-257-54-16 100,00 zł za 1h terapii/warsztatów brutto 2. Gabinet Psychoterapii Integrum Agnieszka Breitkopf Ul. Kolejowa 47a/111 01-210 Warszawa NIP 527-196-18-20 3. Prywatny Gabinet Psychoterapii Kinga Sabacińska - Nowak Ul. Kurpińskiego 2, 62-510 Konin, NIP 6651278768 4. Benignus Agnieszka Wawrzyniak 62-500 Konin, ul. Piłsudskiego 18/30 NIP 665-166-72-92 150,00 zł za 1h terapii/warsztatów brutto 100,00 zł za 1h terapii/warsztatów brutto 100,00 zł za 1h terapii/warsztatów brutto IV. Kryteria wyboru ofert: - cena 60 - doświadczenie zawodowe 40

V. Uzasadnienie: W wyniku dokonanej przez Zamawiającego w dniu 23.03.2017r. analizy ofert w celu realizacji zamówienia na usługę spotkań terapeutycznych dla kandydatów starających się o przysposobienie dziecka, Zleceniodawca wyłonił 3 oferty podmiotów, które oferują cenę 100 zł brutto za godzinę i odpowiednie doświadczenie zawodowe, które uznano za najkorzystniejsze według kryterium wyboru oferty tj. ceny i doświadczenia zawodowego, uzyskując po 100 pkt.: Lp. Nazwa i dane firmy 1. Specjalistyczny Gabinet Psychologiczno Seksuologiczny Sylwia Osada 62-510 Konin, ul. Chopina 2/66 NIP 665-257-54-16 3. Prywatny Gabinet Psychoterapii Kinga Sabacińska - Nowak Ul. Kurpińskiego 2, 62-510 Konin, NIP 6651278768 4. Benignus Agnieszka Wawrzyniak 62-500 Konin, ul. Piłsudskiego 18/30 NIP 665-166-72-92 Załącznik nr 1 Tabela z ofertą i punktacją. W wyborze uczestniczyli: 1.Krystyna Chowańska 2.Paulina Antczak 3.Marzanna Przybyłowska

Załącznik nr 1 Tabela z ofertą i punktacją Lp. Nazwa Oferta zgodna pod względem formalnym 1 Specjalistyczny Gabinet Psychologiczno Seksuologiczny Sylwia Osada Rozwój zawodowy pkt Cena brutto Cena pkt tak 40 100 60 100 Suma uzyskanych pkt 2 Gabinet Psychoterapii Integrum Agnieszka Breitkopf 3 Prywatny Gabinet Psychoterapii Kinga Sabacińska - Nowak 4 Benignus Agnieszka Wawrzyniak tak 40 150 50 90 tak 40 100 60 100 tak 40 100 60 100

Konin, dn. 07.03.2017 ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2017 W związku z nie rozstrzygnięciem zapytania ofertowego nr 1/2017 w dniu 13.03.2017 r. termin składania ofert na poniższe zapytanie został wydłużony do 22.03.2017r. Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Oddział Powiatowy w Koninie ul. Noskowskiego 1a, 62-510 Konin NIP 665-26-75-939, tel./fax 63 242 34 71 realizuje projekt Usługi preadopcyjne wsparciem procesu adopcji, który jest współfinansowany przez Unię Europejską. Realizacja projektu poszerza ofertę niepublicznego ośrodka adopcyjnego prowadzonego przez Towarzystwo Przyjaciół Dzieci, pozwala na podwyższenie efektywności adopcji w Wielkopolsce i zwiększa szansę na świadomą adopcję. W ramach projektu kandydaci na rodziny adopcyjne otrzymają wsparcie w obszarze więzi, relacji małżeńskich i społecznych, komunikacji i innych umiejętności niezbędnych w procesie opieki i wychowania dziecka Dzięki projektowi wzmocnią oni swoją motywację, urealnią oczekiwania, zniwelują deficyty. W związku z powyższym zwracam się do Państwa o wycenę usługi spotkań terapeutycznych Spotkania terapeutyczne mają obejmować : 1. Wsparcie w obszarze społecznym, komunikacji i innych niezbędnych umiejętności w procesie opieki i wychowania dziecka, wzmocnienie pozytywnych postaw rodzicielskich. 2. Wzmocnienie więzi i poprawa relacji małżeńskich, wzmocnienie poczucia własnej wartości. 3. Przepracowanie urazów z dzieciństwa, odbudowanie realnego wizerunku siebie. 4. Tworzenie konstruktywnych postaw w odniesieniu do sytuacji życiowych i zdarzeń.

Terapia ma być zrealizowana w terminie od 01.05.2017r. do 31.08.2018r. (szczegółowy harmonogram zostanie ustalony po wyborze oferenta) Oferty złożone na załączonym formularzu proszę przesyłać do dnia 22.03.2017 na adres email oaokonin@wp.pl Uwagi końcowe: 1) Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia bądź unieważnienia zapytania ofertowego bez podania przyczyny w przypadku zaistnienia okoliczności nieznanych Zamawiającemu w dniu sporządzenia niniejszego Zapytania ofertowego. 2) Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia od podpisania umowy z wybranym Zleceniobiorcą w przypadku zaistnienia okoliczności nieznanych Zamawiającemu w dniu sporządzenia niniejszego Zapytania ofertowego. 4) Zamawiający wykluczy z postępowania oferentów, którzy nie spełniają warunków udziału w postępowaniu. 6) Zamawiający zastrzega sobie prawo podjęcia negocjacji ze wszystkimi oferentami, którzy nie zostali wykluczeni z postępowania. 8) Oferty złożone po terminie lub nieodpowiadające wymogom formalnym nie zostaną rozpatrzone. 9) Zapytanie ofertowe nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 1k.c. 10) Zamawiający wybierze 3 najkorzystniejsze oferty spełniające warunki określone w zapytaniu ofertowym. W przypadku pytań proszę o kontakt. Paulina Antczak Marzanna Przybyłowska tel. 63 242 34 71, oaokonin@wp.pl Konin, dn. 14.03.2017 r. Protokół z wyboru oferty nr 1/2017 W dniu 13.03.2017 upłynął termin rozeznania rynku Usługi preadopcyjne wsparciem procesu adopcji. w ramach projektu Przedmiotem zapytania była wycena usługi spotkań terapeutycznych dla kandydatów starających się o przysposobienie dziecka. W odpowiedzi na zamieszczone na stronie internetowej zapytanie ofertowe http://www.tpd.konin.pl/aktualnosci,preadocpja---zapytanie-ofertowe-nr-1/2017- wycena-uslugi-spotkan-terapeutycznych,1,223.html nie wypłynęła do Towarzystwa Przyjaciół Dzieci w Koninie żadna oferta. W związku z powyższym przedłużono termin złożenia zapytania ofertowego do 22.03.2017r. http://www.tpd.konin.pl/aktualnosci,preadopcja--przedlu%c5%bcenie-terminu-skladania-ofertdo--projektu-zapytania-1/2017-wycena-uslug-terapeutycznych-,1,167.html

W wyborze uczestniczyli: 1.Krystyna Chowańska 2.Paulina Antczak 3.Marzanna Przybyłowska Konin, dn. 07.03.2017 ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2017 Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Oddział Powiatowy w Koninie ul. Noskowskiego 1a, 62-510 Konin NIP 665-26-75-939, tel./fax 63 242 34 71 realizuje projekt Usługi preadopcyjne wsparciem procesu adopcji, który jest współfinansowany przez Unię Europejską. Realizacja projektu poszerza ofertę niepublicznego ośrodka adopcyjnego prowadzonego przez Towarzystwo Przyjaciół Dzieci, pozwala na podwyższenie efektywności adopcji w Wielkopolsce i zwiększa szansę na świadomą adopcję. W ramach projektu kandydaci na rodziny adopcyjne otrzymają wsparcie w obszarze więzi, relacji małżeńskich i społecznych, komunikacji i innych umiejętności niezbędnych w procesie opieki i wychowania dziecka Dzięki projektowi wzmocnią oni swoją motywację, urealnią oczekiwania, zniwelują deficyty. W związku z powyższym zwracam się do Państwa o wycenę usługi spotkań terapeutycznych dla kandydatów starających się o przysposobienie dziecka. Spotkania terapeutyczne mają obejmować : 1. Wsparcie w obszarze społecznym, komunikacji i innych niezbędnych umiejętności w procesie opieki i wychowania dziecka, wzmocnienie pozytywnych postaw rodzicielskich. 2. Wzmocnienie więzi i poprawa relacji małżeńskich, wzmocnienie poczucia własnej wartości. 3. Przepracowanie urazów z dzieciństwa, odbudowanie realnego wizerunku siebie. 4. Tworzenie konstruktywnych postaw w odniesieniu do sytuacji życiowych i zdarzeń. Terapia ma być zrealizowana w terminie od 01.05.2017r. do 31.08.2018r. (szczegółowy harmonogram zostanie ustalony po wyborze oferenta)

Oferty złożone na załączonym formularzu proszę przesyłać do dnia 13.03.2017 na adres email oaokonin@wp.pl Uwagi końcowe: 1) Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia bądź unieważnienia zapytania ofertowego bez podania przyczyny w przypadku zaistnienia okoliczności nieznanych Zamawiającemu w dniu sporządzenia niniejszego Zapytania ofertowego. 2) Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia od podpisania umowy z wybranym Zleceniobiorcą w przypadku zaistnienia okoliczności nieznanych Zamawiającemu w dniu sporządzenia niniejszego Zapytania ofertowego. 4) Zamawiający wykluczy z postępowania oferentów, którzy nie spełniają warunków udziału w postępowaniu. 6) Zamawiający zastrzega sobie prawo podjęcia negocjacji ze wszystkimi oferentami, którzy nie zostali wykluczeni z postępowania. 8) Oferty złożone po terminie lub nieodpowiadające wymogom formalnym nie zostaną rozpatrzone. 9) Zapytanie ofertowe nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 1k.c. 10) Zamawiający wybierze 3 najkorzystniejsze oferty spełniającą warunki określone w zapytaniu ofertowym. W przypadku pytań proszę o kontakt. Paulina Antczak Marzanna Przybyłowska tel. 63 242 34 71, oaokonin@wp.pl Załącznik do zapytania ofertowego z dnia 07.03.2017r. FORMULARZ OFERTY na realizację terapii warsztatów dotyczących, w ramach projektu Usługi preadopcyjne wsparciem procesu adopcji współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Nazwa wykonawcy: Adres wykonawcy: NIP: tel./fax:

e-mail: Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia tj. terapii /warsztatów dotyczących za cenę (brutto): Cena za 1 h terapii/warsztatów (miejsce, data złożenia) (podpis oferenta) Doświadczenie zawodowe oferenta,.: Nazwa Zakres Odbiorca Doświadczenie praktyczne trenera realizującego przedmiot zamówienia Koncepcja przeprowadzenia szkoleń/warsztatów w tym propozycja zagadnień i tematów oraz propozycja adekwatnego podziału na bloki warsztatowe i harmonogramu poszczególnych bloków.

Załącznik do Zapytania ofertowego na... w ramach projektu pn. Usługi preadopcyjne wsparciem procesu adocyjnego, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH Ja, niżej podpisany(a).. oświadczam, że Wykonawca jest/nie jest* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. e) pozostawaniu z Wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności....... Miejscowość, data pieczęć i podpis Wykonawcy * Niepotrzebne skreślić