REGULAMIN SZAMOTULSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

Podobne dokumenty
REGULAMIN SZAMOTULSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

ZARZĄDZENIE Nr 214/2016 BURMISTRZA MIASTA I GMINY KOŃSKIE z dnia 19 lipca 2016 r.

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok

UCHWAŁA NR XVIII/205/2016 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 15 kwietnia 2016 r.

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

Zasady Budżetu Obywatelskiego 2015 Miasta Zielona Góra. Postanowienia ogólne

Postanowienia ogólne

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVII/232/17 Rady Miejskiej w Ozimku z dnia 24 kwietnia 2017 r.

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Zarządzenie Nr 115 /2016 Burmistrza Ujścia z dnia 17 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIV/208/2016 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM TOMYŚLU. z dnia 29 sierpnia 2016 r.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA CHEŁMNA

ZARZĄDZENIE NR 65/2017 WÓJTA GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 10 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXI-564/2014 Rady Miejskiej w Lęborku z dnia 9 stycznia 2014 r.

Zarządzenie Nr 2274/2012 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 25 października 2012 roku

UCHWAŁA NR XXXVII/348/18 RADY MIEJSKIEJ W KRYNICY MORSKIEJ. z dnia 26 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR LXVII/506/14 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 2 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXV/287/17 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 24 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/290/14 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 czerwca 2014 r.

Uchwała Nr XX/200/2016. Rady Miejskiej w Supraślu. z dnia 31 marca 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 87/z/2017 BURMISTRZA LUBSKA z dnia 28 sierpnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 135/2015 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 19 czerwca 2015 r.

Zasady przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego w 2018 roku. 1. Informacje ogólne

SZCZEGÓŁOWE ZASADY I TRYB PRZEPROWADZENIA KONSULTACJI SPOŁECZNYCH W SPRAWIE BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

ZARZĄDZENIE NR.. PROJEKT BURMISTRZA ŚWIEBODZINA z dnia czerwca 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących Budżetu

ZARZĄDZENIE NR 96/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 marca 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR O/111/2014 Wójta Gminy Jerzmanowice-Przeginia z dnia 24 lipca 2014 roku

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do BudŜetu Obywatelskiego na 2015 rok. Ulica:... Nr domu:... Nr mieszkania:...

ZARZĄDZENIE NR 3/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 9 stycznia 2014 r.

Formularz zgłoszenia projektu do Budżetu Obywatelskiego Bielska-Białej na 2020 rok

ZARZĄDZENIE NR 117/2015 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 8 kwietnia 2015 r.

Informacje ogólne. 2) Weryfikacja i opiniowanie propozycji projektów do 31 stycznia 2017 roku,

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XLVII/398/2018 Rady Miasta Lubawa z dnia 27 czerwca 2018 r.

Warszawa, dnia 14 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR V/11/19 RADY POWIATU PIASECZYŃSKIEGO. z dnia 28 lutego 2019 r.

ZARZADZENIE NR 406/VII/17 BURMISTRZA NAMYSŁOWA. z dnia 8 lutego 2017 r.

Wrocław, dnia 2 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 26 maja 2017 r.

Projekt Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Gminy Wieliczka na rok 2017

w sprawie: Regulaminu budżetu obywatelskiego Gminy Niepołomice na rok 2017.

UCHWAŁA NR /14 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 21 sierpnia 2014 r.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY MIASTA RYPIN. Słownik pojęć

Zarządzenie Nr 149 /2018 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia 21 maja 2018r.

Uchwała Nr XXXII/427/17 Rady Miejskiej w Ustrzykach Dolnych z dnia 27 kwietnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR LXIII/1145/2013 RADY MIASTA RZESZOWA. z dnia 14 listopada 2013 r.

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

UCHWAŁA NR XIV/112/16 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 maja 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA KOŻUCHOWA. z dnia 8 listopada 2016 r.

Załącznik do Zarządzenia nr... Burmistrza Starego Sącza z dnia 31 sierpnia 2015 r. Regulamin budżetu obywatelskiego. Gminy Stary Sącz; na rok 2016

REGULAMIN WĄGROWIECKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2016 ROK. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

ZASADY BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W SOPOCIE w 2016 r. Rozdział 1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXXVII/232/17 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 24 kwietnia 2017 r.

Uchwała Nr././19 Rady Powiatu Piaseczyńskiego z dnia 2018 roku

UCHWAŁA NR XVII RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 21 marca 2016 r.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO KRYNICY-ZDROJU na rok Rozdział I Postanowienia ogólne

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR LV/425/18 RADY MIEJSKIEJ W OLEŚNIE. z dnia 24 lipca 2018 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Olesna na 2019 rok

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2016

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY SZYDŁOWIEC. Rozdział 1 Postanowienia ogólne

Gdańsk, dnia 12 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/209/2016 RADY MIASTA SOPOTU. z dnia 21 marca 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr S BURMISTRZA RADLINA z dnia 3 października 2017 r.

UCHWAŁA Nr 231/XX/2016 RADY MIASTA CIECHANÓW z dnia 25 maja 2016r.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO OLESNA W 2019 ROKU

UCHWAŁA NR XX/164/16 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 21 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2017

UCHWAŁA NR XXXV/845/2013 RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 29 października 2013 r.

UCHWAŁA NR X/ 77/2015 RADY MIASTA GNIEZNA. z dnia 24 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SIEMIATYCZE. z dnia r.

UCHWAŁA NR L/480/14 RADY MIASTA KUTNO. z dnia 17 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/308/2017 RADY MIASTA TOMASZÓW LUBELSKI. z dnia 1 września 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 13/2017 BURMISTRZA MIASTA OSTRÓW MAZOWIECKA. z dnia 26 stycznia 2017 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 2013 r.

Wrocław, dnia 13 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/128/16 RADY MIEJSKIEJ CHOJNOWA. z dnia 29 września 2016 r.

ZASADY BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W OTWOCKU W 2016 r. Rozdział 1 Postanowienia ogólne

Poznań, dnia 6 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/226/2016 RADY MIEJSKIEJ W WOLSZTYNIE. z dnia 29 czerwca 2016 r.

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 21 września 2015 r.

PROJEKT. Uchwała nr /2015 Rady Miejskiej w Wołowie z dnia

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Blachownia 2019

Projekt Uchwały nr XXIX/ /2016 Rady Gminy Tarnowo Podgórne z dnia 28 czerwca 2016 r.

Rada Miejska w Lubaczowie

Warszawa, dnia 14 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/166/16 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 24 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA CIECHOCINKA

Zasady Budżetu Obywatelskiego Gminy Krosno Odrzańskie na 2019 rok. Rozdział 1. Postanowienia Ogólne

Gorzów Wielkopolski, dnia 20 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/140/16 RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE. z dnia 19 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XLVI/352/17 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 21 grudnia 2017 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Zasady zgłaszania i wyboru propozycji do Budżetu Obywatelskiego Gminy Krosno Odrzańskie na rok 2018 oraz wydawania i przyjmowania kart konsultacyjnych

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 21 września 2015 r.

ZASADY PROCEDURY PYSKOWICKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA BOCHNIA

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA 2015 ROK ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

UCHWAŁA NR XXI /... / 2016 RADY MIEJSKIEJ W SĘPÓLNIE KRAJEŃSKIM

Zarządzenie Nr 253/2016 Burmistrza Miasta Braniewa z dnia 06 grudnia 2016r.

ZASADY WYŁANIANIA ZADAŃ DO MŁODZIEŻOWEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO Rozdział I Postanowienia ogólne

Transkrypt:

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXIV/367/2017 Rady Miasta i Gminy Szamotuły z dnia 8 czerwca 2017 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących Szamotulskiego Budżetu Obywatelskiego na rok 2018 po zmianach wprowadzonych Rozstrzygnięciem Nadzorczym Wojewody Wielkopolskiego Nr KN.1.4131.1.389.2017.5 z dnia 13 lipca 2017 r. REGULAMIN SZAMOTULSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 1. Ilekroć w Regulaminie jest mowa o: Rozdział 1 Postanowienia ogólne 1. 1) Budżecie Obywatelskim - należy przez to rozumieć Szamotulski Budżet Obywatelski 2) Gminie - należy przez to rozumieć Miasto i Gminę Szamotuły, 3) Urzędzie - należy przez to rozumieć Urząd Miasta i Gminy Szamotuły. Rozdział 2 Opis projektów i sposób ich zgłaszania 2. 1. W ramach procedury Budżetu Obywatelskiego mogą być zgłaszane projekty spełniające następujące kryteria: 1) wartość jednostkowa zgłoszonego projektu nie może przekroczyć kwoty 150 000,00 zł brutto, 2) zadanie mieści się w katalogu zadań własnych gminy, wymienionych w ustawie, 3) okres realizacji zadania nie przekroczy ram roku 2018 (zadanie jednoroczne) wyklucza się możliwość realizacji części zadania, w tym sporządzenia wyłącznie projektu bądź planu przedsięwzięcia w którym przewidziano środki na wykonanie, bez zabezpieczenia środków na projektowanie, 4) precyzyjnie wskazane miejsce realizacji w przestrzeni publicznej w przypadku zadań, które wymagają lokalizacji na określonym terenie, musi on stanowić mienie Gminy nieobciążone na rzecz osób trzecich, 5) istnieje możliwość zabezpieczenia w budżetach na kolejne lata środków na wydatki generowane przez projekt, 6) zadanie nie jest sprzeczne z obowiązującymi w Gminie planami i programami, 7) realizacja zadania nie narusza obowiązujących przepisów prawa, prawa osób trzecich, w tym prawa własności, 2. Propozycję projektu zadania do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego może zgłosić: 1) każda osoba fizyczna będąca mieszkańcem Gminy,

2) każda osoba prawna, instytucja publiczna oraz organizacja pozarządowa mająca siedzibę na terenie Gminy, pod warunkiem uzyskania poparcia co najmniej 30 mieszkańców Gminy. 3. Zgłoszenie propozycji zadania do Budżetu Obywatelskiego następuje na Formularzu zgłoszeniowym propozycji zadań do Szamotulskiego Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok, stanowiącym załącznik nr 1 do Regulaminu, przy uzyskaniu poparcia co najmniej 30 mieszkańców Gminy, udokumentowanego wpisem na dołączonej do zgłoszenia liście poparcia dla projektu. 4. Uprawniony mieszkaniec Gminy może poprzeć więcej niż jeden projekt zgłaszany do Budżetu Obywatelskiego. 5. Formularz zgłoszeniowy propozycji zadań do Budżetu Obywatelskiego udostępniony zostanie w Kancelarii Urzędu, do pobrania na stronie internetowej Gminy oraz na internetowej platformie: www.budzetobywatelski.szamotuly.pl 6. Formularz zostaje uznany za ważny, jeśli wypełnione są poprawnie i czytelnie wszystkie pola. 7. Wypełnione formularze projektów składa się w terminie określonym w harmonogramie Budżetu Obywatelskiego, stanowiącym załącznik Nr 2 do Regulaminu: 1) drogą pocztową na adres Urzędu z dopiskiem Budżet Obywatelski. W przypadku wysłania zgłoszenia, za datę złożenia uznaje się datę stempla pocztowego; 2) osobiście w Kancelarii Urzędu - pok. Nr 11; w godzinach pracy Urzędu, 3) za pośrednictwem internetowej platformy budżetu obywatelskiego: www.budzetobywatelski.szamotuly.pl, wypełniając wszystkie pola elektronicznego formularza zgłoszeniowego i dołączając skan wypełnionej listy poparcia dla projektu. 8. W przypadku zgłoszenia przez uprawniony podmiot propozycji projektu w sposób określony w 2 ust. 7 pkt 3, zobowiązany jest on do doręczenia do Kancelarii Urzędu oryginalnej listy poparcia dla projektu, najpóźniej w pierwszym dniu roboczym po terminie składania projektów określonym w harmonogramie Budżetu Obywatelskiego. 9. Do etapu weryfikacji projektów kwalifikowane są wyłącznie projekty zadań zgłoszone w sposób opisany w 2 pkt 6,7 i 8. Rozdział 3 Weryfikacja projektów 3. 1. Weryfikację projektów zgłoszonych w ramach Budżetu Obywatelskiego przeprowadza Zespół ds. Szamotulskiego Budżetu Obywatelskiego poprzez: 1) analizę złożonych projektów pod względem poprawności i kompletności ich sporządzania oraz weryfikację wypełnionej listy poparcia dla projektu. 2) analizę oraz ocenę możliwości realizacji zgłoszonych projektów pod względem zgodności z kryteriami określonymi w 2 ust. 1 i 2.

2. Zespół ds. Szamotulskiego Budżetu Obywatelskiego przekazuje Burmistrzowi Miasta i Gminy Szamotuły pisemne wyniki weryfikacji formalno-prawnej wniosków zgłoszonych w ramach Budżetu Obywatelskiego. Każda decyzja o weryfikacji negatywnej projektu zawiera uzasadnienie. 3. Prawidłowo zgłoszone projekty zadań, spełniające łącznie wszystkie kryteria określone w 2 ust. 1 i 2 tworzą Bazę Projektów. 4. Propozycje ujęte w Bazie Projektów dzieli się na grupę projektów realizowanych na obszarze miasta i grupę projektów realizowanych na obszarze sołectw. Rozdział 4 Wybór projektów 4. 1. Projekty ujęte w Bazie Projektów wybierane są przez osoby uprawnione do udziału w konsultacjach w głosowaniu powszechnym. 2. Prawo udziału w głosowaniu ma każda osoba fizyczna będąca stałym ( zameldowanie na pobyt stały w dniu 7 października 2017 r.) mieszkańcem Gminy, która ma ukończony 16 rok życia w dniu oddawania głosu. 3. Głosowanie przeprowadza się w formie elektronicznej za pomocą interaktywnego formularza umieszczonego na internetowej platformie Budżetu Obywatelskiego: www.budzetobywatelski.szamotuly.pl. 4. Na formularzu będą podane tytuły projektów oraz szacunkowy koszt ich realizacji. 5. Formularz zawiera opis, jak prawidłowo oddać głos oraz formułę wyrażającą zgodę na przetwarzanie danych osobowych. 6. Każdemu głosującemu przysługuje prawo do oddania jednego głosu na jeden z projektów ujętych w Bazie Projektów, realizowanych na obszarze miasta oraz do oddania jednego głosu na jeden z projektów ujętych w Bazie Projektów, realizowanych na obszarze sołectw. 7. Uprawniona osoba oddaje głos wyłącznie jeden raz, głosując w terminie określonym w harmonogramie Budżetu Obywatelskiego. 8. Urząd w godzinach pracy umożliwi zainteresowanym oddanie głosu poprzez udostępnienie sprzętu i wsparcie techniczne procesu oddania głosu. 5. 1. Za wybrane do zrealizowania uznaje się te projekty, które uzyskały największą liczbę głosów, aż do wyczerpania puli środków finansowych przeznaczonych na Budżet

Obywatelski w poszczególnych grupach projektów. W przypadku braku dostatecznej liczby zgłoszonych projektów w danej grupie, uwolnioną kwotą uzupełnia się pozostałą grupę projektów. 2. Wyniki głosowania zostaną podane do publicznej wiadomości: a) za pośrednictwem internetowej platformy budżetu obywatelskiego: www.budzetobywatelski.szamotuly.pl, b) w formie komunikatów medialnych. 3. W przypadku uzyskania równej liczby głosów przez dwa lub więcej projektów, o kolejności decyduje losowanie, które przeprowadza Zespół ds. Szamotulskiego Budżetu Obywatelskiego. 4. Projekty wybrane w głosowaniu do Budżetu Obywatelskiego zostają rekomendowane do wpisu do projektu Budżetu Miasta i Gminy Szamotuły na rok 2018.

Załącznik nr 1 do Regulaminu Szamotulskiego Budżetu Obywatelskiego SZAMOTULSKI BUDŻET OBYWATELSKI 2018 Formularz zgłoszeniowy propozycji zadań Imię i Nazwisko/Nazwa Wnioskodawcy 1. Nazwa projektu/zadania (nazwa nie może zawierać więcej niż 40 znaków) 2. Lokalizacja miejsca realizacji zadania należy wskazać miejsce realizacji zadania, jeżeli jest to możliwe podać adres lub nr działki ewidencyjnej oraz opisać obszar w sposób, który umożliwi jego identyfikację max. 250 znaków ( w celach pomocniczych zasadne jest dołączenie mapy lub rysunku sytuacyjnego danego obszaru jako załącznika). 3. Opis zadania - należy opisać czego dotyczy zadanie, co dokładnie ma być zrealizowane w ramach projektu, jakie są elementy składowe projektu max. 250 znaków. (Szeroki opis przedsięwzięcia można zamieścić w formie załącznika).

4. Szacunkowy koszt zadania należy uwzględnić wszystkie możliwe składowe części zadania oraz ich szacunkowe koszty. Podanie kosztu szacunkowego jest obligatoryjne) Składowe części zadania (prosimy podać w punktach lub wpisać od razu szacunkowy koszt w polu Łącznie ) Koszt 1. 2. 3.... Łącznie: Wartość rocznych wydatków generowanych przez projekt w kolejnych latach: 5. Uwagi inne - należy przedstawić inne wyżej nie wymienione informacje istotne dla realizacji zadania, np. informacje o beneficjentach, efekty społeczne, ekonomiczne, kulturalne, oświatowe, sportowe, estetyczne, funkcjonalne, komunikacyjne, poprawę bezpieczeństwa itp. max. 250 znaków. 6. Zgłaszam (zakreślić x ) projekt w grupie zadań : miejskich sołeckich 7. Załączniki obowiązkowe do składanego projektu: lista poparcia z podpisami co najmniej 30 mieszkańców Miasta i Gminy Szamotuły, każda dodatkowa strona listy poparcia winna mieć taką samą formę.

8. Załączniki dodatkowe (nieobowiązkowe): 1. Dodatkowa dokumentacja pomocna przy weryfikacji zadania. 2. Szkice sytuacyjne lub zdjęcia. 3. Mapa z zaznaczeniem lokalizacji zadania. 4. Inne, istotne dla zgłaszanego zadania - wymienić jakie:......... Adres Zamieszkania Adres Siedziby wnioskodawcy Ulica:... Nr domu:... Nr mieszkania:... Nr PESEL Kontakt z wnioskodawcą nr tel.: e-mail: Oświadczenia: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Miasta i Gminy Szamotuły dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności zgłoszonych danych oraz procedury przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego. Przysługuje mi także prawo dostępu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że mieszkam pod podanym wyżej adresem a wszystkie dane podane w formularzu oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Data i podpis wnioskodawcy:..

Lista poparcia dla projektu ( wpisać nazwę zadania) w przypadku większej liczby podpisów dołączyć kolejną listę poparcia Lp. Imię i Nazwisko* Adres zamieszkania PESEL Podpis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym w niniejszej liście przez Burmistrza Miasta i Gminy Szamotuły w celu realizacji zadania : Szamotulski Budżet Obywatelski 2018.