LISTA OBECNOŚCI Szkolenie pt. Edukacja zdrowotna, jako skuteczne narzędzie w profilaktyce uzależnień dla szkolnych koordynatorów programu edukacyjnego pt. ARS, czyli jak dbać o miłość? realizowanego w ramach Projektu KIK/68 Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych Piotrków Trybunalski, 03.02.2014 W związku z przystąpieniem do szkolenia oświadczam, że zapoznałam /zapoznałem się z regulaminem szkolenia i akceptuję jego treść, a ponadto: 1. Zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych oraz udostępnianie ich innym podmiotom, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych, w tym naboru na szkolenie pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 2. Oświadczam, że podanie danych jest dobrowolne, natomiast odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestniczenia w szkoleniu. 3. Oświadczam, że mam prawo wglądu do treści moich danych oraz do złożenia wniosku o ich poprawienie. 4. Zgodnie z zapisami Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 roku (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.), wyrażam zgodę na nieodpłatne, utrwalenie, wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video wykonanych podczas ze szkolenia pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 5. Oświadczam, że wyrażenie zgody jest równoznaczne z wykorzystaniem zdjęć i nagrań z moim wizerunkiem w materiałach promocyjnych i umieszczeniem ich na stronie internetowej Organizatora (www.gis.gov.pl) i Projektu (www.zdrowiewciazy.pl). Lp. Nazwisko i imię Instytucja Podpis 1 Antoszczyk Elżbieta Technikum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych im. Tadeusza Kościuszki w Kamieńsku; 97-360 Kamieńsk, ul. Szkolna 4 2 Babiarczyk Dorota Samorządowy Zespół Szkół w Bełchatowie ul. Edwardów 5 97 400 Bełchatów 3 Baran Radwańska Marzena Zespół szkół Rolnicze Centrum Kształcenia Ustawicznego, ul. Modrzewskiego 107, 97-320 Wolbórz 4 Bąbol Ewa I Liceum Ogólnokształcące; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. M. Kopernika 1
5 Dąbrowska Ewa Liceum Ogólnokształcące Stowarzyszenia Szkół Katolickich; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Wolborska 50 6 Frańczak Ewa Liceum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 1; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Roosevelta 1 7 Gaj Elżbieta Technikum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 5; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Leonarda 12 8 Jaśki Urszula Technikum Zawodowe w Zespole Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Dobryszycach 9 Jureńczyk Marta Technikum w Zespole Szkół RolniczeCentrum Kształcenia Ustawicznego; 97-320 Wolbórz, ul. Modrzewskiego 107 10 Kaczmarzyk Magdalena Technikum nr 1 - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1; 97-200 Tomaszów Mazowiecki, ul. Św. Antoniego 11 Kobyłecka Ewa Technikum nr 5 - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6; Ponadgimnazjalnych, Liceum Plastyczne - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6, 97-200 Tomaszów Mazowiecki, ul. Strefowa 3 12 Kopytowska Agnieszka Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkól Prywatnych w Opocznie Szkól Prywatnych w Opocznie 26-300 Opoczno, ul. Partyzantów 1A 13 Kotela Ewa Zasadnicza Szkoła Zawodowa - Specjalny Ośrodek Szkolno Wychowawczy; 14 Kowalczyk Urszula Zasadnicz Szkoła Zawodowa w Zespole Szkól Samorządowych w Prymusowej Woli 15 Krawczyk Paulina Liceum - I Liceum Ogólnokształcące; 97-200 Tomaszów Mazowiecki, ul. Mościckiego 22 16 Kurpienik Joanna II Liceum Ogólnokształcące im. K.K.Baczyńskiego w Radomsku; 97-500 Radomsko, ul. Bugaj 3 17 Kwiecińska Joanna II Liceum Ogólnokształcące; 97-400 Bełchatow, ul Czapliniecka 72 18 Laskowska Katarzyna Technikum w Zespole Szkół Rolniczych Centrum Kształcenia Praktycznego w Bujnach; 97-371 Wola Kszysztoporska 19 Lipińska Danuta Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkół Ogólnokształcących; 97-425 Zelów, ul Kilińskiego 4
20 Łągwa Dagmara II Liceum Ogólnokształcące; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Armii Krajowej 17; 21 Mazur - Szymańska Zuzanna Technikum Elektryczno-Elektroniczne w Zespole Szkół Elektryczno-Elektronicznych w Radomsku 22 Najmrocka Danuta Technikum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 4; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Sienkiewicza 10 23 Nockowska Ewa Technikum Gastronomiczne - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 2 ul. Św. Antoniego 57/61 24 Nowakowska Brygida Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych w Przedborzu; 97-570 Przedbórz, ul. Piotrkowska 1; 25 Osipowicz Joanna Technikum w Zespole Szkół Drzewnych i Ochrony Środowiska w Radomsku; 97-500 Radomsko, ul. Brzeźnicka 22 Szkół Drzewnych i Ochrony Środowiska w Radomsku; 97-500 Radomsko, ul. Brzeźnicka 22 26 Pełka Ewa Technikum Logistyczne - Zespół Szkół Mazowiecki Mazowiecki, ul. Św. Legionów 47 27 Przewoźnik Iwona Szkoła Zawodowa w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych w Sulejowie; 97-330 Sulejów, ul. Milejowska 21; 28 Reszka Anna Zespół Szkół ponadgimnazjalnych w Drzewicy, ul. Staszica 5, 26-340 Drzewica 29 Roll Dróżdż Martyna Technikum w Zesople Szkół Ponadgimnazjalnych w Szydłowie; 97-306 Grabica 30 Rosiak Iwona Zespół szkół Ogólnokształcących w Zelowie, ul. Kilińskiego 40, 97-425 Zelów 31 Sawicka Dorota I Liceum Ogólnokształcące; 97-400 Bełchatów, ul 1 Maja 6 32 Sędkowska - Mazerant Anna Technikum Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych i Placówek Opiekuńczo- Wychowawczych Nr 3; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Broniewskiego 6 33 Sęk Edyta Technikum w Zespole Szkół Rolniczych; 97-318 Czarnocin, ul. Poniatowskiego 5
33 Siejka Ewa I Liceum Ogólnokształcące im. Feliksa Fabianiego w Radomsku; 97-500 Radomsko, ul. A. Krajowej 30 34 Sielska Urszula LO przy Zespole Szkół w Działoszynie; ul. Grota Roweckiego 5; Zasadnicza Szkoła Zawodowa przy Zespole Szkół w Działoszynie; 35 Słupiński Marcin LO przy Zespole Szkół w Działoszynie; ul. Grota Roweckiego 5; Zasadnicza Szkoła Zawodowa przy Zespole Szkół w Działoszynie; 36 Stanisz Teresa Technikum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych im. Tadeusza Kościuszki w Kamieńsku; 97-360 Kamieńsk, ul. Szkolna 4 37 Stańczykowska Irena Technikum nr 5 - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6; Ponadgimnazjalnych Liceum Plastyczne - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6, 97-200 Tomaszów Mazowiecki, ul. Strefowa 3 38 Stefaniuk Iwona II Liceum Ogólnokształcące; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Żeromskiego 9; 39 Tracz Danuta Liceum - III Liceum Ogólnokształcące; 97-200 Tomaszów Mazowiecki, ul. Nadrzeczna 17/25 39 Ujma Bożena I Liceum Ogólnokształcące im. Feliksa Fabianiego w Radomsku; 97-500 Radomsko, ul. A. Krajowej 30 40 Walasik Małgorzata Technikum Logistyczne - Zespół Szkół Mazowiecki Mazowiecki, ul. Św. Legionów 47 41 Wedlechowicz Danuta Samorządowe Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkól Samorządowych Nr 1 w Opocznie; 26-300 Opoczno, ul M.C. Skłodowskiej 42 Wejchening- Wojciechowska Karolina Technikum Informatyczne w Zespole Szkół Ponadgimnqazjalnych; Szkół Ponadgimnqazjalnych 97-420 Szczerców, ul Piłsudskiego 66 43 Wiernicka Edyta IV Liceum Ogólnokształcące; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Broniewskiego 5
44 Wojciechowska Anna Liceum - II Liceum Ogólnokształcące ul. Jałowcowa 10 45 Wojtecka Małgorzata II Liceum Ogólnokształcące im. K.K.Baczyńskiego w Radomsku; 97-500 Radomsko, ul. Bugaj 3 46 Wysmułek Beata Zespół szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie, ul Sportowa 8, 97-410 Kleszczów 47 Zdanowska Bożena Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 ul Kossaka 1 a Opoczno 48 Zielonka Michał Liceum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2; 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Dmowskiego 38 Lp. Imię i nazwisko Instytucja Podpis 1. Wiesława Kozińska PSSE Piotrków Trybunalski 2. Joanna Samburska PSSE Bełchatów 3. Anna Szablewska PSSE Radomsko 4. Marzena Polinceusz PSSE Opoczno 5. Dorota Ignasiak PSSE Tomaszów Mazowiecki 6. Joanna Rabenda PSSE Pajęczno 7. Joanna Sikora GIS Warszawa 8. Monika Andrulewicz GIS Warszawa 9. Dr Krzysztof Wojcieszek wykładowca 10. 11. 12. 13. Podpis osoby odpowiedzialnej