Wniosek o udzielenie Kredytu Konsolidacyjnego Bank Spółdzielczy w Legionowie Liczba udziałów Numer wniosku z dnia - - r. Filia/Oddział w Numer modulo Numer umowy / / / WNIOSKUJĘ O UDZIELE KREDYTU KONSOLIDACYJNEGO WNIOSKOWANA KWOTA KREDYTU słownie złotych: okres kredytowania: lat liczba miesięcy raty: równe malejące data spłaty pierwszej raty: - - r. następne płatne do dnia każdego miesiąca / kwartału * okres karencji w spłacie kapitału: liczba miesięcy sposób wypłaty kredytu: jednorazowa w transzach Spłata kredytu poprzez : wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku ZABEZPIECZENIA KREDYTU: oświadczenie o poddaniu się egzekucji pełnomocnictwo do rachunku nr cesja z polisy ubezpieczeniowej w Banku sądowy zastaw rejestrowy przewłaszczenie ubezpieczenie weksel in blanco z deklaracją wekslową poręczenie cywilne / wekslowe* osób: inne 1. imię i nazwisko 2. imię i nazwisko Wnioskodawca Współwnioskodawca imię drugie imię imię drugie imię nazwisko PESEL NIP nazwisko rodowe matki nazwisko PESEL NIP nazwisko rodowe matki imię ojca imię matki imię ojca imię matki rodzaj seria i numer dokumentu tożsamości rodzaj seria i numer dokumentu tożsamości data wydania - - r. wydany przez data wydania - - r. wydany przez cechy II dok. tożsamości: nazwa numer nr telefonu komórkowego nr telefonu stacjonarnego e-mail stan cywilny: panna/ kawaler* zamężna / żonaty* rozwiedziona / rozwiedziony* wdowa / wdowiec* cechy II dok. tożsamości: nazwa numer nr telefonu komórkowego nr telefonu stacjonarnego e-mail stan cywilny: panna/ kawaler* zamężna / żonaty* rozwiedziona / rozwiedziony* wdowa / wdowiec* wspólnota majątkowa: wspólnota majątkowa: czy posiadam rachunek bankowy w Banku Spółdzielczym w Legionowie? posiadam rachunki w innych bankach (wymienić banki): czy posiadam rachunek bankowy w Banku Spółdzielczym w Legionowie? posiadam rachunki w innych bankach (wymienić banki): 1
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli taki sam jak zameldowania należy wpisać jak wyżej ) DANE UZUPEŁNIAJĄCE posiadam nieruchomości: dom lokal posiadam nieruchomości: dom lokal OŚWIADCZAM ŻE UZYSKUJĘ DOCHODY W WYSOKOŚCI: mój dochód miesięczny netto wynosi (średnia z 3 ostatnich mój dochód miesięczny netto wynosi (średnia z 3 ostatnich miesięcy): miesięcy): dochód współmałżonka netto dochód współmałżonka netto nazwa pracodawcy Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ / UMOWY O DZIEŁO / ZLECENIA / KONTRAKT nazwa pracodawcy zakładu pracy: miejsca zatrudnienia: rodzaj zatrudnienia: umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło kontrakt zatrudnienie od dnia: - - r. na czas: nieokreślony określony do dnia - - r. stanowisko zakładu pracy: miejsca zatrudnienia: rodzaj zatrudnienia: umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło kontrakt zatrudnienie od dnia: - - r. na czas: nieokreślony określony do dnia - - r. stanowisko Z TYTUŁU EMERYTURY / RENTY rodzaj świadczenia: emerytura renta stała czasowa przyznana do dnia Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ rodzaj świadczenia: emerytura renta stała czasowa przyznana do dnia Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 2
Z TYTUŁU PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO Z TYTUŁU PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO DOCHODY Z INNYCH ŹRÓDEŁ wymienić źródło dochodu wymienić źródło dochodu INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCÓW: miesięczna suma obciążeń z tytułu stałych wydatków w gospodarstwie domowym w tym: z tytułu świadczeń alimentacyjnych z tytułu świadczeń alimentacyjnych z innych niż kredytowe z innych niż kredytowe ilość osób w rodzinie: w tym dzieci ilość osób w rodzinie: w tym dzieci Nazwa zobowiązania wysokość miesięcznej raty udzielona kwota wysokość przyznanego limitu nazwa banku kredyt / pożyczka kredyt / pożyczka karta kredytowa karta k edytowa kredyt odnawialny w rachunku kredyt odnawialny w rachunku poręczenie kredytu poręczenie kredyt CEL / PRZEZNACZE KREDYTU : kwota spłata.... spłata.... spłata... spłata... spłata... spłata.. dodatkowe środki w kwocie: razem łączna kwota kredytu: 3
1. ubiegam się o kredyt lub pożyczkę w innym banku OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE WNIOSKODAWCÓW 2. toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne 3. jestem członkiem Banku Spółdzielczego w Legionowie 4. powiązane z Wnioskodawcą kapitałowo lub organizacyjnie podmioty lub osoby które są członkami Banku Spółdzielczego w Legionowie W przypadku odpowiedzi twierdzącej podać nazwę podmiotu lub osoby 5. terminowo reguluję zobowiązania podatkowe IINFORMACJE *: dotyczące przesyłania harmonogramów spłat kredytu sporządzać: 1. ubiegam się o kredyt lub pożyczkę w innym banku 2. toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne 3. jestem członkiem Banku Spółdzielczego w Legionowie 4. powiązane ze Współwnioskodawcą kapitałowo lub organizacyjnie podmioty lub osoby które są członkami Banku Spółdzielczego w Legionowie W przypadku odpowiedzi twierdzącej podać nazwę podmiotu lub osoby 5. terminowo reguluję zobowiązania podatkowe w formie elektronicznej na e-mail o zmianach Regulaminu Taryfy sporządzać w formie papierowej na korespondencyjny na terenie RP *forma oraz kanał dystrybucji są takie same dla Kredytobiorców oraz innych osób będących dłużnikami Banku z tytułu zabezpieczenia spłaty kredytu OŚWIADCZENIA I ZGODY 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Legionowie zwanym dalej Bankiem że: 1) Bank Spółdzielczy w Legionowie będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016r. poz. 922) zwanej dalej Ustawą ; 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Legionowie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy; 3) Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988 z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie przy ul. Kruczkowskiego 8 przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4 ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 4) przysługuje mi prawo dostępu do danych osobowych ich sprostowania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania prawo do wniesienia sprzeciwu ich przetwarzania prawo do przenoszenia danych prawo do cofnięcia zgody oraz prawo do wniesienia skarg do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych; 5) dane osobowe będą przetwarzane przez Bank nie dłużej niż do zrealizowania celów do których zostały zebrane; 6) kontakt do przedstawiciela Banku administratora bezpieczeństwa informacji drogą elektroniczną na e-mail: bank@bslegionowo.pl lub telefonicznie 22 774-27-94; 7) zgłoszenia incydentów bezpieczeństwa należy kierować drogą elektroniczną na e-mail: drogą elektroniczną na e-mail: bank@bslegionowo.pl lub telefonicznie 22 774-27-94 ; 8) Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może bez mojej zgody przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe przez okres 12 lat. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2014r. poz. 1015 z późn. zm.) upoważniam Bank do wystąpienia do : 1) bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań w zakresie określonym w art. 2 ww. ustawy; 2) Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 3. Oświadczam że: 1) nie wystąpiłem/wystąpiłem* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej; 2) wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte we wniosku oraz w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych przeze mnie informacji; 3) nie toczy się/toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie: 4) terminowo reguluje zeznania podatkowe. 4. Na podstawie Ustawy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Legionowie w celu reklamy produktów i usług Banku: I Zgoda ta może być odwołana w każdym czasie. 4
5. Na podstawie ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2016r. poz. 1489 z późn. zm.)wyrażam zgodę na wykorzystanie podanych danych teleowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon internet) oraz automatycznych systemów wywołujących polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy; I 6. Wyrażam zgodę na: 1) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną ( t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1030 z późn. zm.): I W tym celu wskazuję /y poczty elektronicznej:.. 2) przetwarzanie moich danych osobowych oraz zasięgania informacji gospodarczej w bazach: a. System Bankowy Rejestr (CBD BR) którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie przy ul. Kruczkowskiego 8 Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A 02-676 Warszawa b. Biura Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna (BIK) z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A 02-676 Warszawa c. Krajowy Rejestr Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. (BIG) siedziby Biura ul. Armii Ludowej 21 51-214 Wrocław w celu oceny mojej sytuacji ekonomicznej i wiarygodności oraz zapotrzebowania na produkty i usługi bankowe w celu przygotowania oferty usług spersonalizowanych: I 3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a 02-676 Warszawa moich danych osobowych od dnia wygaśnięcia zobowiązania zgodnie z art. 105a ust.2 ustawy Prawo bankowe: I Oświadczam że powyższe dane osobowe zgody i upoważnienia zostały podane i udzielone dobrowolnie. Brak wyrażenia zgody lub jej cofnięcie oraz odwołanie upoważnienia może skutkować brakiem możliwości rozpatrzenia przez Bank niniejszego wniosku oraz w konsekwencji niemożliwość zawarcia i realizacji umowy kredytu. ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: 1).. 2).. 3).. 4).. dnia - - r.. czytelny podpis Wnioskodawcy dnia - - r. * niepotrzebne skreślić. czytelny podpis Współwnioskodawcy podpis pracownika banku przyjmującego wniosek 5