Dane wnioskodawcy: Zamość, dnia... Starostwo Powiatowe w Zamościu ul. Przemysłowa 4 22-400 Zamość Wniosek o wpis do rejestru posiadaczy odpadów prowadzących działalność w zakresie zbierania odpadów prowadzących działalność w zakresie transportu odpadów, (należy zaznaczyć właściwy prostokąt) którzy są zwolnieni z obowiązku uzyskiwania zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie zbierania lub transportu odpadów, na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. z 2010 r. Nr 185, poz. 1243 ze zm.) oraz Rozporządzenia Ministra gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2003r. w sprawie rodzajów odpadów, których zbieranie lub transport nie wymagają zezwolenia na prowadzenie działalności (Dz. U. z 2004r. nr 16, poz. 154 ze zm.) 1. Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza odpadów lub prowadzącego działalność w zakresie transportu odpadów:......... 2. Adres zamieszkania lub siedziby posiadacza odpadów lub prowadzącego działalność w zakresie transportu odpadów:...
... 3. Numer REGON... 4. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do zbierania: UWAGA: Należy zaznaczyć właściwy prostokąt. Kody odpadów są podane według rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). Kod Rodzaj odpadów ex 08 03 18 ex 16 02 16 Odpadowy toner drukarski z urządzeń biurowych 15 01 01 Opakowania z papieru i tektury 15 01 02 Opakowania z tworzyw sztucznych 15 01 03 Opakowania z drewna 15 01 04 Opakowania z metali 15 01 05 Opakowania wielomateriałowe 15 01 07 Opakowania ze szkła 15 01 09 Opakowania z tekstyliów 15 01 10* 16 01 03 Zużyte opony Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi zanieczyszczone (np. środkami ochrony roślin I i II klasy toksyczności bardzo toksyczne i toksyczne) 16 02 11* Zużyte urządzenia zawierające freony, HCFC, HFC 20 01 23* Urządzenia zawierające freony ex 16 02 13* ex 20 01 21* Lampy fluorescencyjne 16 06 01* Baterie i akumulatory ołowiowe 16 06 02* Baterie i akumulatory niklowo-kadmowe 16 06 03* Baterie zawierające rtęć 16 06 04 Baterie alkaliczne (z wyłączeniem 16 06 03) 16 06 05 Inne baterie i akumulatory ex 20 01 26* Mineralne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe zawierające związki chlorowcoorganiczne Mineralne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe niezawierające związków chlorowcoorganicznych Inne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe 20 01 31* Leki cytotoksyczne i cytostatyczne 20 01 32 Leki inne niż wymienione w 20 01 31 20 01 33* Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w 16 06 01, 16 06 02 lub 16 06 03 oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie 20 01 34 Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33 ------------ Zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495)
5. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do transportu: UWAGA: Należy zaznaczyć właściwy prostokąt. Kody odpadów są podane według rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). Kod Rodzaj odpadów ex 08 03 18 ex 16 02 16 Odpadowy toner drukarski z urządzeń biurowych 15 01 01 Opakowania z papieru i tektury 15 01 02 Opakowania z tworzyw sztucznych 15 01 03 Opakowania z drewna 15 01 04 Opakowania z metali 15 01 05 Opakowania wielomateriałowe 15 01 07 Opakowania ze szkła 15 01 09 Opakowania z tekstyliów 15 01 10* 16 01 03 Zużyte opony Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi zanieczyszczone (np. środkami ochrony roślin I i II klasy toksyczności bardzo toksyczne i toksyczne) 16 02 11* Zużyte urządzenia zawierające freony, HCFC, HFC 20 01 23* Urządzenia zawierające freony ex 16 02 13* ex 20 01 21* Lampy fluorescencyjne 16 06 01* Baterie i akumulatory ołowiowe 16 06 02* Baterie i akumulatory niklowo-kadmowe 16 06 03* Baterie zawierające rtęć 16 06 04 Baterie alkaliczne (z wyłączeniem 16 06 03) 16 06 05 Inne baterie i akumulatory ex 20 01 26* Mineralne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe zawierające związki chlorowcoorganiczne Mineralne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe niezawierające związków chlorowcoorganicznych Inne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe 20 01 31* Leki cytotoksyczne i cytostatyczne 20 01 32 Leki inne niż wymienione w 20 01 31 20 01 33* Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w 16 06 01, 16 06 02 lub 16 06 03 oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie 20 01 34 Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33 ------------ Zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495)
6. W przypadku prowadzenia działalności w zakresie zbierania odpadów: oznaczenie miejsca zbierania odpadów:...... wskazanie miejsca i sposobu magazynowania odpadów (odpowiednio dla miejsca zbierania odpadów): 7. W przypadku prowadzenia działalności w zakresie transportu odpadów: oznaczenie obszaru prowadzenia działalności: wskazanie sposobu i środków transportu odpadów:.. Podpis osoby uprawnionej
Załącznik do wniosku: aktualny wypis z KRS- u lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej tytuł prawny do terenu, na którym posiadacz odpadów magazynuje odpady bądź oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego W przypadku udzielenia pełnomocnictwa należy załączyć jego oryginał bądź urzędowo poświadczoną kopię wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej na konto na konto Urzędu Miasta Zamość lub w kasie w Starostwie Powiatowym w Zamościu w wysokości 17 zł tytułem opłaty za pełnomocnictwo. Za wydanie zaświadczenia pobierana jest opłata skarbowa w wysokości 17 zł zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) - dowód opłaty skarbowej należy załączyć do wniosku