FORMULARZ REKRUTACYJNY projekt pt. Nauka przez działanie nr RPWM.02.02.01-28-0191/16 UWAGA! Proszę o wypełnienie wszystkich białych pól formularza w sposób czytelny, drukowanymi literami Imię (imiona) Nazwisko DANE UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO PESEL Wykształcenie niższe niż podstawowe (ISCED 0) podstawowe (ISCED 1) gimnazjalne (ISCED 2) ponadgimnazjalne (ISCED 3) policealne (ISCED 4) wyższe (ISCED 5-8) OBSZAR ZAMIESZKANIA/DANE KONTAKTOWE Kraj Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres e-mail
STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami TAK NIE Odmowa podania informacji TAK NIE TAK NIE Odmowa podania informacji Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: TAK NIE -w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu TAK Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu TAK NIE Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) TAK NIE Odmowa podania informacji STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy, w tym: osoba długotrwale bezrobotna inne osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba długotrwale bezrobotna inne osoba bierna zawodowo osoba ucząca się osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu inne osoba pracująca, w tym: w administracyjni rządowej w administracji samorządowej w mikro, małym, średnim przedsiębiorstwie w organizacji pozarządowej w osoba prowadząca działalność na wł. rachunek w dużym przedsiębiorstwie inne Wykonywany zawód: instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel kształcenia przedszkolnego nauczyciel kształcenia ogólnego nauczyciel kształcenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyższego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia): Prawdziwość podanych przeze mnie ww. danych potwierdzam własnoręcznym podpisem i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1137) przywidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje na podstawie krajowych rejestrów pod względem ich zgodności z prawdą....... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA 1 1
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Nauka przez działanie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru pn. Regionalny Program Operacyjny Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko-Mazurskiego z siedzibą w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie przy ul. Emilii Plater 1, 10-562 Olsztyn. 2. Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru pn. Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. 3. Moje dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.). Dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 (dalej: RPO WiM 2014-2020) na podstawie: a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470 z późn. zm.), c) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. 2016 poz. 217); d) Rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1). 4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Nauka przez działanie w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, zarządzania, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WiM 2014-2020.
5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania, Beneficjentowi realizującemu projekt - Gmina Barczewo, Plac Ratuszowy 1, 11-010 Barczewo. 6. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone specjalistycznym podmiotom realizującym badania ewaluacyjne, kontrole i audyt w ramach RPO WiM 2014-2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPO WiM lub Beneficjenta. 7. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości realizacji Projektu./Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu./podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w realizacji projektu. 8. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 2 2
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie Nauka przez działanie nr RPWM.02.02.01-28-0191/16 realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko- Mazurskiego na lata 2014-2020, przez Gminę Barczewo, Plac Ratuszowy 1, 11-010 Barczewo oraz Zespół Szkolno-Przedszkolny w Łęgajnach od 01.06.2017 do 31.07.2018 r. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu Nauka przez działanie nr RPWM.02.02.01-28- 0191/16 i zobowiązuję się do przestrzegania jego zapisów. 3. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. 4. Oświadczam, że w terminie udziału w wybranych formach wsparcia oferowanych w projekcie, nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Zobowiązuję się do udzielenia niezbędnych informacji oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby badań niezbędnych do prowadzenia ewaluacji i monitoringu projektu Nauka przez działanie nr RPWM.02.02.01-28-0191/16 (zgodnie z art. 23, ust. 1, pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922). 6. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt Nauka przez działanie nr RPWM.02.02.01-28- 0191/16 jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 7. Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczna i/lub elektroniczną e-mail. 8. Zostałem poinformowany o możliwości odmowy podania danych wrażliwych i o obowiązku przekazania danych po zakończeniu projektu potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu bezpośredniego (np. status na rynku pracy, udział w kształceniu lub szkoleniu) do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie oraz możliwości przyszłego udziału w badaniu ewaluacyjnym. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 3 3
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA BEZPŁATNE WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Nauka przez działanie nr RPWM.02.02.01-28-0191/16 realizowanego przez Gminę Barczewo, Plac Ratuszowy 1, 11-010 Barczewo oraz Zespół Szkolno- Przedszkolny w Łęgajnach w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020, oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne i bezterminowe utrwalenie i rozpowszechnianie mojego wizerunku utrwalonego na zdjęciach wykonanych w ramach działań promocyjnych i archiwizacyjnych do Projektu, na stronie internetowej szkoły, organu prowadzącego, jak również w publikacjach oraz za pośrednictwem wszelkich pozostałych mediów/kanałów dystrybucji informacji o projekcie. Jednocześnie oświadczam, że wykorzystanie tych zdjęć nie stanowi naruszenia moich dóbr osobistych. Zdjęcia te mogą być wykorzystane wyłącznie do promocji i komunikacji Projektu MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 4 4
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU - DODATKOWE INFORMACJE 1. Na dzień składania dokumentów rekrutacyjnych do projektu pt. Nauka przez działanie nr RPWM.02.02.01-28-0191/16 posiadam stopień awansu zawodowego: a. stażysta b. kontraktowy c. mianowany d. dyplomowany 2. Czy w roku szkolnym 2015/2016 skorzystał/a Pan/Pani środków na doskonalenie zawodowe nauczycieli w Zespole Szklono-Przedszkolnym w Łęgajnach (np. w postaci szkolenia/kursu)? a. Tak, skorzystałem/łam b. Nie, nie skorzystałem/łam MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 5 5