ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 2 sierpnia 2002 r. w sprawie usuwania pojazdów. (Dz. U. z dnia 27 sierpnia 2002 r.



Podobne dokumenty
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia..

Print to PDF without this message by purchasing novapdf (

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 22 czerwca 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 22 czerwca 2011 r.

Warszawa, dnia 7 grudnia 2018 r. Poz. 2285

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 14 stycznia 2000 r. w sprawie usuwania pojazdów i blokowania kół.

Warszawa, dnia 7 września 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 31 lipca 2015 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN TRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 16 paêdziernika 2007 r. w sprawie usuwania pojazdów

Umowa Nr WZ

Zarządzenie Nr 1178/2011

do projektu ustawy o zmianie ustawy Prawo o ruchu drogowym oraz niektórych innych ustaw (druk nr 740 S)

pod nr ewidencyjnym;..

Materiał porównawczy do ustawy z dnia 5 marca 2009 r.

Zarządzenie Nr 82/2017 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 14 marca 2017 roku

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU I BUDOWNICTWA 1) z dnia 19 stycznia 2006 r.

Umowa nr. pod nr ewidencyjnym;..

Zarządzenie Nr 3849/2013

Odbiór pojazdu usuniętego z drogi w trybie art. 130a Prawo o ruchu drogowym

ODBIÓR POJAZDÓW ODHOLOWANYCH Z DROGI

KARTA USŁUGI KD USUWANIE POJAZDÓW Z DRÓG ORAZ PRZECHOWYWANIE NA PARKINGU STRZEŻONYM

załącznik nr 4 do ogłoszenia

WZÓR UMOWY. na usługę w zakresie usuwania pojazdów z dróg na obszarze Powiatu Gostynińskiego i przechowywania pojazdów na parkingu strzeżonym

PROJEKT UMOWA Nr /2014

Główny Specjalista do spraw Zamówień Publicznych i Likwidacji Ruchomości

Umowa. Przedmiot umowy

ZARZĄDZENIE NR 354/13 PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN z dnia 8 sierpnia 2013 r.

Wydanie zezwolenia na przejazd pojazdów nienormatywnych.

Zarządzenie Nr 44/2015 Starosty Kępińskiego z dnia 19 sierpnia 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 1 kwietnia 2005 r.

Warszawa, dnia 23 sierpnia 2018 r. Poz. 1624

Warszawa, dnia 14 kwietnia 2017 r. Poz. 789 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1) z dnia 13 kwietnia 2017 r.

Informacja dla właścicieli pojazdów usuniętych z drogi

Regulamin Biura Rzeczy Znalezionych w Starostwie Powiatowym w Nisku

Warszawa, dnia 27 lutego 2017 r. Poz. 373

3) warunki, zakres i sposób przeprowadzania badań psychologicznych;

TOM II SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Tekst ustawy ustalony ostatecznie po rozpatrzeniu poprawek Senatu. USTAWA z dnia 29 sierpnia 2014 r.

WYKAZ POTRZEBNYCH DOKUMENTÓW

Nadzór i kontrola. Art. 20. Nadzór nad przewozem drogowym towarów niebezpiecznych sprawuje wojewoda.

Zarządzenie Nr 8/2011 Starosty Powiatu Żarskiego z dnia r. w sprawie nadania regulaminu Biura Rzeczy Znalezionych

Panem(ią)., zam..., gmina., działającym pod firmą., ul.., wpisanym do... pod nr..., NIP. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą, Przedmiot umowy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Warszawa, dnia 23 czerwca 2014 r. Poz. 816 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 18 czerwca 2014 r.

UMOWA Nr OU.RZR. Miastem Słupsk, Plac Zwycięstwa 3, Słupsk zwanym dalej Zamawiającym", reprezentowanym przez:

Warszawa, dnia 9 stycznia 2013 r. Poz. 31 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 3 stycznia 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 324/2015 PREZYDENTA MIASTA SOPOTU Z DNIA

Załącznik Nr 3 UMOWA. reprezentowanym przez: NIP.. REGON. zwanym dalej Wykonawcą

ZARZĄDZENIE NR 6/2013/K PREZYDENTA MIASTA PABIANIC KIEROWNIKA URZĘDU MIEJSKIEGO z dnia 26 lutego 2013 r.

Prawo o ruchu drogowym

SPECYFIKACJA TECHNICZNA

REGULAMIN BIURA RZECZY ZNALEZIONYCH

Zasady wstępu na obszar kolejowy zarządzany przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Id-21

KARTA USŁUG NR SO/58 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

ZARZĄDZENIE NR 69/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW. z dnia 7 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 1986/15 PREZYDENTA MIASTA GDAŃSKA z dnia 31 grudnia 2015 r.

KARTA USŁUG. STAROSTWO POWIATOWE W RACIBORZU RACIBÓRZ Pl. OKRZEI 4 tel. (32) , (32) (centrala) fax.

Wykorzystanie dróg w sposób szczególny

Uchwała z dnia 19 czerwca 2007 r., III CZP 47/07

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 18 grudnia 2009 r.

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

USUWANIE I PRZECHOWYWANIE POJAZDÓW USUNIĘTYCH Z DROGI W TRYBIE ART. 130a USTAWY PRAWO O RUCHU DROGOWYM

Zarządzenie nr 27/2015 Wójta Gminy Celestynów z dnia 26 lutego 2015 roku

STAROSTWO POWIATOWE W SŁUPSKU Wydział Komunikacja i Drogownictwa

Zarządzenie nr 25/2017 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej i Wsparcia Rodziny w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia r.

Uchwała Nr LIV/572/09 Rady Miasta Oświęcim z dnia 26 sierpnia 2009 r.

Biuro rzeczy znalezionych

Regulamin działalności B i u r a R z e c z y Z n a l e z i o n y c h prowadzonego przez Starostwo Powiatowe w Zwoleniu

Ustawa z dnia 20 czerwca 1997r. prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity z 2003; Dz. U. Nr 58; poz. 515 z późniejszymi zmianami).

Warszawa, dnia 17 kwietnia 2014 r. Poz. 69 ZARZĄDZENIE NR 49 KOMENDANTA GŁÓWNEGO STRAŻY GRANICZNEJ. z dnia 16 kwietnia 2014 r.

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wydanie zezwolenia na przejazdy pojazdu nienormatywnego

Usuwanie pojazdów z dróg. Warszawa, 6 września 2011 r.

Umowa Nr /2015. Załącznik nr 2

..., dnia: (Miejscowość, data)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 23 stycznia 2003 r. w sprawie świadectw służby funkcjonariuszy Służby Więziennej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia... w sprawie depozytów

Zarządzenie nr 15/ 2012 Starosty Wąbrzeskiego z dnia 20 listopada 2012r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 14 kwietnia 2004 r. w sprawie przydziałów mobilizacyjnych i pracowniczych przydziałów mobilizacyjnych

Starostwo Powiatowe w Lubinie KARTA INFORMACYJNA KARTA PARKINGOWA. Wydanie karty parkingowej. Czynność:

REJESTRACJA CZASOWA POJAZDU NA WNIOSEK WŁAŚCICIELA POJAZDU

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/5 REJESTRACJA POJAZDU ZŁOŻONEGO SAMODZIELNIE (TYPU SAM)

ZP.P.I /09 Załącznik nr 1 do SIWZ wzór umowy Strona 1 z 5

ZARZĄDZENIE nr 1/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 stycznia 2014 r.

CEPiK 2.0. Bez dokumentów na drodze. Warszawa, dnia 14 września 2018 r.

Instrukcja w sprawie zasad udostępniania informacji publicznej przez Powiatowy Urząd Pracy w Radomiu.

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO RZECZY LUB OSÓB

Zasady wydawania kart parkingowych

1. 1. Na podstawie dokonanego wyboru oferty Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę polegającą na:

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 6 lutego 2015 r. w sprawie przydziałów mobilizacyjnych i pracowniczych przydziałów mobilizacyjnych

WNIOSEK. o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej.

Prawo o ruchu drogowym

ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/6 REJESTRACJA POJAZDU ZAREJESTROWANEGO NA TERENIE POLSKI

KARTA USŁUG NR SO/46 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

uchwala się, co następuje:

KARTA USŁUG NR SO/76 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

Warszawa, dnia 30 lipca 2013 r. Poz. 855 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 lipca 2013 r.

Czy zamówienie było przedmiotem ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych: tak,

W N I O S E K O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ. Ulica: Numer budynku Numer lokalu. Ulica: Numer budynku Numer lokalu

Transkrypt:

Dz.U.02.134.1133 2002.11.07 zm. Dz.U.02.176.1451 1 2004.03.09 zm. Dz.U.04.32.283 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 2 sierpnia 2002 r. w sprawie usuwania pojazdów. (Dz. U. z dnia 27 sierpnia 2002 r.) Na podstawie art. 50a ust. 5 i art. 130a ust. 11 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602, Nr 123, poz. 779 i Nr 160, poz. 1086, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872, z 1999 r. Nr 106, poz. 1216, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 43, poz. 483 i Nr 53, poz. 649, z 2001 r. Nr 27, poz. 298, Nr 106, poz. 1149, Nr 110, poz. 1189, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1353, Nr 125, poz. 1371, Nr 129, poz. 1444, Nr 130, poz. 1452 i Nr 154, poz. 1798 oraz z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 74, poz. 676, Nr 89, poz. 804 i Nr 113, poz. 984) zarządza się, co następuje: 1. 1. Rozporządzenie określa: 1) tryb oraz warunki współdziałania z Policją i innymi podmiotami uprawnionymi do podejmowania decyzji o usunięciu pojazdu jednostek usuwających pojazdy lub prowadzących parkingi strzeżone; 2) szczegółowy tryb oraz jednostki i warunki ich współdziałania w zakresie usuwania pojazdów bez tablic rejestracyjnych lub których stan wskazuje, że nie są używane; 3) tryb i warunki wydawania pojazdu z parkingu; 4) tryb postępowania w zakresie przejęcia pojazdu na rzecz Skarbu Państwa; 5) tryb postępowania w zakresie przejęcia pojazdu na własność gminy. 2. Ilekroć w przepisach niniejszego rozporządzenia jest mowa o ustawie, rozumie się przez to ustawę z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym. 2. 1. W zakresie, o którym mowa w 1 ust. 1 pkt 1, współdziałają: 1) Policja; 1a) (1) straż gminna (miejska); 2) Straż Graniczna; 3) organy celne; 4) Inspekcja Transportu Drogowego; 5) osoba dowodząca akcją ratowniczą; 6) wyznaczone przez starostę jednostki usuwające pojazdy lub prowadzące parkingi strzeżone. 2. W zakresie, o którym mowa w 1 ust. 1 pkt 2, współdziałają: 1) Policja; 2) straż gminna (miejska); 3) organy gminy; 4) zarządca drogi; 5) wyznaczone przez starostę jednostki usuwające pojazdy lub prowadzące parkingi strzeżone. 3. 1. Współdziałanie jednostek usuwających pojazdy lub prowadzących parkingi strzeżone z podmiotami, które wydały dyspozycję usunięcia pojazdu, polega na szybkim i sprawnym wykonaniu dyspozycji lub przyjęciu pojazdu na parking oraz wydaniu pojazdu z parkingu osobie uprawnionej.

2. Pojazd umieszcza się na wyznaczonym przez starostę parkingu strzeżonym, położonym w miarę możliwości najbliżej miejsca, z którego został usunięty. 4. 1. Usunięcie pojazdu z drogi przez podmiot, o którym mowa w 2 ust. 1 pkt 1-5 oraz ust. 2 pkt 1 lub 2, polega na wydaniu dyspozycji wyznaczonej przez starostę jednostce. 2. Organ gminy lub zarządca drogi, w ramach wykonywanych zadań, zgłasza podmiotowi, o którym mowa w 2 ust. 2 pkt 1 lub 2, potrzebę usunięcia pojazdu z drogi. 3. Dyspozycję wydaje w formie pisemnej funkcjonariusz lub pracownik uprawnionego podmiotu, po osobistym upewnieniu się, że istnieją przesłanki do usunięcia pojazdu. 4. Dyspozycję można wydać ustnie, w tym za pośrednictwem środków łączności. W takim przypadku dyspozycja wymaga niezwłocznego potwierdzenia w formie pisemnej. 5. Wzór dyspozycji określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. 5. 1. Podmiot, który wydał dyspozycję usunięcia pojazdu, powiadamia o tym niezwłocznie: 1) komendanta powiatowego Policji, ze wskazaniem parkingu strzeżonego, na którym umieszczono pojazd; 2) właściciela pojazdu - w przypadku usunięcia pojazdu w trybie określonym w art. 130a ust. 1-3 ustawy; 3) właściwy organ gminy - w przypadku usunięcia pojazdu z drogi w trybie określonym w art. 50a ust. 1 ustawy. 2. W powiadomieniu, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, należy wskazać skutki nieodebrania pojazdu z parkingu w terminie określonym w art. 130a ust. 10 ustawy. 3. Organ gminy, po otrzymaniu powiadomienia, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, niezwłocznie podejmuje czynności mające na celu ustalenie właściciela pojazdu. Organ gminy powiadamia właściciela pojazdu o usunięciu pojazdu oraz o skutkach nieodebrania pojazdu w terminie określonym w art. 50a ust. 2 ustawy. 4. Do powiadomienia, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego o doręczeniach. 5. Komendant powiatowy Policji umieszcza informację o usunięciu pojazdu z drogi w ewidencji prowadzonej na podstawie art. 20 ust. 1 i 15 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2002 r. Nr 7, poz. 58, Nr 19, poz. 185, Nr 74, poz. 676, Nr 81, poz. 731, Nr 113, poz. 984 i Nr 115, poz. 996). 6. 1. Podstawę do odbioru pojazdu z parkingu stanowi zezwolenie, które wydaje: 1) organ gminy - w przypadku usunięcia pojazdu w trybie określonym w art. 50a ust. 1 ustawy; 2) podmiot, który wydał dyspozycję usunięcia pojazdu - w przypadku usunięcia pojazdu w trybie określonym w art. 130a ust. 1-3 ustawy. 2. Zezwolenie jest drukiem ścisłego zarachowania. Wzór zezwolenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. 3. Warunkiem wydania zezwolenia, o którym mowa w ust. 2, jest okazanie przez osobę uprawnioną dokumentu tożsamości i dokumentu upoważniającego do używania pojazdu oraz dowodu uiszczenia opłaty, o której mowa w art. 130a ust. 6 ustawy, a ponadto w przypadku pojazdu: 1) usuniętego na podstawie art. 130a ust. 1 pkt 2 ustawy, dowodu opłacenia obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, a w stosunku do pojazdu zarejestrowanego za granicą - dowodu wniesienia opłaty za niespełnienie obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia określonej w odrębnych przepisach; 2) usuniętego na podstawie art. 130a ust. 1 pkt 3 ustawy - zezwolenia, o którym mowa w art. 64 ust. 1 ustawy. 4. Pojazd z parkingu odbiera osoba wskazana w zezwoleniu lub właściciel (posiadacz) wskazany w dowodzie rejestracyjnym (pozwoleniu czasowym) pojazdu.

7. (2) 1. W przypadku nieodebrania pojazdu z parkingu w terminie określonym w art. 50a ust. 2 ustawy jednostka prowadząca parking strzeżony powiadamia o tym, nie później niż trzeciego dnia od dnia upływu tego terminu, właściwy miejscowo organ gminy oraz podmiot, który wydał dyspozycję usunięcia pojazdu. 2. W przypadku nieodebrania pojazdu z parkingu w terminie określonym w art. 130a ust. 10 ustawy jednostka prowadząca parking strzeżony powiadamia o tym, nie później niż trzeciego dnia od dnia upływu tego terminu, właściwy miejscowo urząd skarbowy oraz podmiot, który wydał dyspozycję usunięcia pojazdu. 3. Podmiot, który wydał dyspozycję usunięcia pojazdu, po otrzymaniu powiadomienia, o którym mowa w ust. 2, przesyła niezwłocznie odpowiednio do organu gminy lub właściwego miejscowo urzędu skarbowego kopię powiadomienia, o którym mowa w 5 ust. 1 pkt 2, wraz z potwierdzeniem jego doręczenia. 8. 1. O przejęciu na rzecz Skarbu Państwa orzeka naczelnik właściwego miejscowo urzędu skarbowego. Przed wydaniem orzeczenia należy powiadomić właściciela pojazdu o wszczęciu postępowania w sprawie przejęcia pojazdu na rzecz Skarbu Państwa. 2. O przejęciu pojazdu na własność gminy orzeka rada gminy. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio, jeżeli właściciel pojazdu został ustalony. 9. Uprawnienia Policji określone w rozporządzeniu przysługują odpowiednio Żandarmerii Wojskowej w stosunku do osób wymienionych w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. Nr 123, poz. 1353, Nr 154, poz. 1800 oraz z 2002 r. Nr 74, poz. 676) oraz wojskowym organom porządkowym w stosunku do osób wymienionych w art. 3 ust. 2 pkt 1 i 3-6 tej ustawy. 10. Wzory dyspozycji usunięcia lub przemieszczenia pojazdu wydane na podstawie dotychczasowych przepisów mogą być używane do czasu wyczerpania ich nakładu, jednak nie dłużej niż przez okres 6 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. 11. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 14 stycznia 2000 r. w sprawie usuwania pojazdów i blokowania ich kół (Dz. U. Nr 5, poz. 64 i z 2001 r. Nr 129, poz. 1444). 12. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr 1 WZÓR DYSPOZYCJI USUNIĘCIA POJAZDU...... (pieczęć instytucji wydającej (miejscowość, data) dyspozycję usunięcia lub przemieszczenia pojazdu) DYSPOZYCJA USUNIĘCIA POJAZDU *) NR.../20... r. Działając na podstawie art. 50a ust. 1/ art. 130a ust. 4 **) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602 z późn. zm.), proszę o usunięcie pojazdu marki..., nr rej...., z... (określić miejsce, z którego usuwa się pojazd - np. miejscowość, ulica, nr posesji) Przyczyna usunięcia pojazdu:... Pojazd ma następujące widoczne uszkodzenia:... oraz dodatkowe wyposażenie:... Usunięcia pojazdu dokonuje:......, (imię i nazwisko albo nazwa instytucji, adres) który potwierdza przyjęcie ww. pojazdu i zobowiązuje się do niezwłocznego dostarczenia pojazdu na parking strzeżony. Pojazd należy usunąć na parking:... (wskazać parking strzeżony)...... (data i podpis dokonującego (imię, nazwisko i podpis osoby usunięcia pojazdu) wydającej dyspozycję usunięcia pojazdu) *) Sporządza się w trzech egz. egz. 1 i 2 wykonane są na papierze samokopiującym. **) Niepotrzebne skreślić. Format A-5

ZAŁĄCZNIK Nr 2 (3) WZÓR ZEZWOLENIA NA ODBIÓR POJAZDU Z PARKINGU STRZEŻONEGO...... (pieczęć instytucji, (miejscowość, data) która zadysponowała usunięcie pojazdu) Seria AA Nr 0000000 ZEZWOLENIE NA ODBIÓR POJAZDU Z PARKINGU STRZEŻONEGO *) Na podstawie 6 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 2 sierpnia 2002 r. w sprawie usuwania pojazdów (Dz. U. z 2002 r. Nr 134, poz. 1133 i Nr 176, poz. 1451) wyrażam zgodę na wydanie Panu/Pani **)... (imię i nazwisko). (adres, seria i nr dokumentu tożsamości) pojazdu..., nr rej.... (marka i typ pojazdu) usuniętego w dniu... z.... z powodu.... przez... (nazwa przedsiębiorcy).... (imię, nazwisko i podpis wydającego zgodę) *) Sporządza się w dwóch egzemplarzach; egzemplarz 1 wykonany jest na papierze samokopiującym. **) Niepotrzebne skreślić. Format A-5