POWIATOWE CENTRUM ZDROWIA

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 POSTĘPOWANIE NA UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH Opole Lubelskie, dn. 3 października 4 roku Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku VI Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000487468 Kapitał zakładowy 24.284 400,00 zł

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 OGŁOSZENIE o postępowaniu na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych Podstawa prawna: art. 26 ustawy z dnia 5 kwietnia r. o działalności leczniczej (teks jednolity, Dz. U. z 3 r. poz. 27). Prezes Powiatowego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. z siedzibą w Opolu Lubelskim, ul. Przemysłowa 4a ogłasza postępowanie na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych w trybie Konkursu Ofert. Zainteresowani konkursem mogą zapoznać się z Materiałami Informacyjnymi i Szczegółowymi Warunkami Konkursu, z projektem umowy oraz pobrać formularz oferty w siedzibie Udzielającego zamówienia, Dział Rozliczeń Świadczeń Zdrowotnych, Marketingu i Statystyki Medycznej, w dniach od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8.00 do 5.00. Termin składania ofert do dnia 4 listopada 4 roku do godz.4.00. Termin związania ofertą wynosi 30 dni od upływu terminu składania ofert. Ofertę należy złożyć lub przesłać na adres Udzielającego zamówienia. Wiążąca jest data i godzina złożenia oferty. Oferty złożone po terminie zostaną odrzucone. Na kopercie poza danymi adresata winny znajdować się dane oferenta i treść: Oferta na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych - nie otwierać przed dniem 4 listopada 4 roku, godz. 4.5. Rozstrzygnięcie konkursu ofert nastąpi do dnia 2 listopada 4 roku do godz.5,00. Oferent może zwrócić się do Udzielającego zamówienia o wyjaśnienie wątpliwości związanych z Materiałami Informacyjnymi i Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert. Osobą uprawnioną, w imieniu Udzielającego zamówienia do kontaktu z oferentami jest: Pani Honorata Chomicka-Kruk, tel. (8) 827 34 - w zakresie Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu oraz w zakresie przedmiotu konkursu. Do konkursu ofert stosuje się odpowiednio art.40, art. 4,art. 46 ust., art.47-50, art. 5 ust.-5, art. 52,53 i art. 54 ust. i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 04r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 08r. Nr 64,poz.027 ze zm.). Ogłoszenie o rozstrzygnięciu Konkursu Ofert Udzielający zamówienia zamieści na stronie internetowej - - w terminie do dnia 24 listopada 4 roku, do godz. 5,30. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu ofert oraz przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyn. Opole Lubelskie, dnia 3 października 4 roku. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 2/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Podstawa prawna: Art. 26 ustawy z dnia 5 kwietnia r o działalności leczniczej (teks jednolity, Dz. U. z 3 r. poz.27,z zm.) MATERIAŁY INFORMACYJNE I SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT w postępowaniu na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych Opole Lubelskie dnia 3 października 4 roku NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 3/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 I. Obowiązki Oferenta i sposób przygotowania oferty. Oferta, traktowana jako całość, przygotowana na koszt Oferenta, musi być złożona w formie pisemnej, na formularzu oferty wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami i kserokopiami dokumentów, zgodnie z warunkami określonymi w niniejszych Materiałach Informacyjnych i Szczegółowych Warunkach Konkursu Ofert oraz formularzu oferty, które stanowią jej integralną część. 2. Oferta oraz wszystkie wymagane dokumenty muszą być podpisane, a w wypadku kserokopii potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę/y prawnie umocowane do zaciągania zobowiązań w imieniu Oferenta. 3. Wszelkie zmiany lub poprawki w tekście oferty muszą być parafowane własnoręcznie przez Oferenta. 4. Ofertę wraz ze wszystkimi załącznikami, na kolejno ponumerowanych stronach, opatrzoną danymi Oferenta, należy umieścić w zaklejonej kopercie, zawierającej dane Oferenta i Udzielającego zamówienia i oznaczonej w następujący sposób: Oferta na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych - nie otwierać przed dniem 4 listopada 4 roku, godz. 4.5. 5. W przypadku złożenia oferty przez pełnomocnika pełnomocnictwo w oryginale winno być dołączone do umowy. 6. Koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty ponosi Oferent. 7. W celu prawidłowego przygotowania oferty, Oferent powinien zapoznać się ze specyfiką rejonu objętego ofertą, a w wypadku jakichkolwiek wątpliwości powinien prosić Udzielającego zamówienia o wyjaśnienia. 8. Przedmiot zamówienia nie może wykraczać poza rodzaj działalności leczniczej oraz zakres świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez Udzielającego zamówienia i Przyjmującego zamówienie, zgodnie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 00 ustawy o działalności leczniczej (teks jednolity, Dz. U. z 3 r. poz.27 ze zm.). II.Przedmiot Konkursu Ofert i warunki realizacji świadczeń.. Przedmiotem Konkursu Ofert: ) Przedmiotem Konkursu Ofert są świadczenia zdrowotne z zakresu badań diagnostycznych. Badania diagnostyczne objęte niniejszym konkursem obejmuje się w XIX pakietów: ) Pakiet nr I Badania diagnostyki radiologicznej; 2) Pakiet nr II USG piersi/sutka; 3) Pakiet nr III USG Doppler; 4) Pakiet nr IV Badania Arteriograficzne; 5) Pakiet nr V Badania Elektrofizjologiczne; 6) Pakiet nr VI- Badania Endoskopowe przewodu pokarmowego; NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 4/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 7) Pakiet nr VII - Badania MR; 8) Pakiet nr VIII Badania CT z konsultacją specjalistyczną, 9) Pakiet nr IX USG stawów biodrowych u dzieci; 0) Pakiet nr X Laboratorium epidemiologiczne; ) Pakiet nr XI- Badania gazometryczne; 2) Pakiet nr XII Badania densytometryczne; 3) Pakiet nr XIII Badania EEG; 4) Pakiet nr XIV Badania Medycyny Nuklearnej; 5) Pakiet nr XV Badania Laboratoryjne; 6) Pakiet nr XVI Konsultacje pulmonologiczne. 7) Pakiet nr XVII Badania CT, 8) Pakiet nr XVIII Hemodializoterapia. 9) Pakiet nr XIX Badania densytometryczne dla dzieci. 2) Wykaz badań z podziałem na Pakiety zawiera Załącznik Nr. 3) Świadczenia zdrowotne z zakresu badań diagnostycznych będą wykonywane na rzecz pacjentów hospitalizowanych w Powiatowym Centrum Zdrowia Sp. z o.o. z siedzibą w Opolu Lubelskim, a w przypadku pakietów Nr I, II, IX, X, XII, XIII oraz XV także pacjentów ambulatoryjnych oraz pacjentów innych podmiotów leczniczych, z którymi Udzielający zamówienia zawarł odpowiednią umowę. 2. Warunki i wymagania w zakresie przedmiotu umowy. ) Wymagania i warunki określone zostały we wzorze umowy. 2) Minimalna liczba osób, wykonujących przedmiot umowy 3 osoby. 3. Miejsce udzielania świadczeń. Oferent zobowiązany jest do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem Konkursu Ofert w pomieszczeniach Przyjmującego zamówienia odpowiadających wymaganiom określonym przepisami prawa, zgodnie z wymogami określonymi przez NFZ. 4. Wymagane kwalifikacje osób wykonujących przedmiot umowy. Osoby wykonujące diagnostyczne objęte niniejszym konkursem musza posiadać kwalifikacje i uprawnienia zgodne z obowiązującymi przepisami prawa, a także spełniać ewentualne wymagania określone przez NFZ. 5. Sprzęt i aparatura medyczna. Oferent zobowiązany jest wykonywać świadczenia przy pomocy sprzętu i aparatury medycznej spełniającej wszystkie wymagania określone przepisami prawa dla pracowni diagnostycznych i innych, posiadającego stosowne certyfikaty, atesty uzyskane w trybie przewidzianym odrębnymi przepisami, serwisowanego zgodnie z obowiązującymi przepisami. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 5/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 6.Pobieranie materiału do badań i wydawanie wyników badań. ) Materiał do badań pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych z zastrzeżeniem pkt.2 pobiera i dostarcza do Przyjmującego zamówienie Udzielający zamówienia. 2) Pacjenci ambulatoryjni mogą także stawiać się na własnym staraniem i na własny koszt. 3) Pacjentów hospitalizowanych na do Przyjmującego zamówienie dowozi Udzielający zamówienia własnym staraniem i na własny koszt. 7.Forma opisu, forma wyniku.. Dla wszystkich badań: dla pacjentów ambulatoryjnych forma papierowa i elektroniczna, dla pacjentów hospitalizowanych forma papierowa i elektroniczna. 2. Wyniki badań pacjentów hospitalizowanych wydawane: a) w zakresie badań laboratoryjnych Udzielającemu zamówienia, b) w zakresie pozostałych badań Udzielającemu zamówienia, z tym że: - ratownikowi medycznemu lub lekarzowi po wykonaniu ( oczekują na wynik) lub zgodnie z ustaleniem dokonanym na bieżąco wynik jest przekazywany drogą elektroniczną lub faxem. 8.Realizacja/dostępność badań diagnostycznych. Wymagana dostępność- zgodnie z Załącznikiem Nr 2 do Formularza Oferty. III. Załączniki do Materiałów Konkursu ofert. Informacyjnych i Szczegółowych Warunków. Wykaz badań z podziałem na pakiety - Załącznik nr. 2. Formularz Oferta z Załącznikami - Załącznik nr 2. 3. Wzór umowy - Załącznik Nr 3. 4. Zarządzenie Nr DRS 06(..)4 Prezesa Powiatowego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Opolu Lubelskim z dnia 4 roku w sprawie powołania Komisji Konkursowej - Załącznik Nr 4. IV. Termin wykonania umowy: Umowa zostanie zawarta na czas określony od dnia stycznia 5 roku do dnia 3 grudnia 6 roku. V. Kryteria oceny jakim będą podlegały złożone oferty:.udzielający zamówienia przy ocenie poszczególnych ofert będzie brał pod uwagę aspekt finansowy związany z wysokością ceny. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 6/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 2. W trakcie oceny ofert kolejno rozpatrywanym i ocenianym ofertom przyznawane są punkty według wzoru: cena oferowana najniższa brutto cena=. * 00 pkt cena brutto badanej oferty %=pkt. VI. Miejsce i termin składania ofert.. Ofertę w zapieczętowanej kopercie opatrzonej danymi Oferenta i danymi Udzielającego zamówienie i treścią: Oferta na udzielenie zamówienia na udzielenie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych - nie otwierać przed dniem 4 listopada 4 roku, godz. 4.5, należy złożyć na adres Udzielającego zamówienia Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Opolu Lubelskim, Przemysłowa 4 a, 24-300 Opole Lubelskie w terminie do dnia 4 listopada 4 roku, do godz. 4.00. 2. Oferta złożona po terminie zostanie odrzucona. 3. Jako datę złożenia oferty przyjmuje się datę fizycznego dotarcia oferty do Udzielającego zamówienia, nie zaś datę stempla pocztowego. Udzielający zamówienie zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu ofert oraz przesunięcia terminu składania ofert. VII. Tryb udzielania wyjaśnień, składania protestów i wnoszenia odwołań. Oferent może zwrócić się do Udzielającego zamówienia o wyjaśnienie dotyczące wszelkich wątpliwości związanych z Materiałami Informacyjnymi i Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, sposobem przygotowania oferty itp. 2. Osobą uprawnioną, w imieniu Udzielającego zamówienia do kontaktu z oferentami jest: P. Honorata Chomicka- Kruk, tel. (8) 827 34 - w zakresie Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu oraz w zakresie przedmiotu konkursu. 3. Oferentowi przysługują środki odwoławcze określone w art. 52 i 53 ustawy z dnia 27 sierpnia 04 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 08r. Nr 64,poz.027 ze zm.) 4. W przypadku nie spełniania przez Oferenta wymogów określonych w niniejszych Materiałach Informacyjnych i Szczegółowych Warunkach konkursu ofert, Oferent zostanie wezwany do uzupełnienia brakujących materiałów. VIII. Odrzucenie oferty. Odrzuca się ofertę : ) złożoną przez świadczeniodawcę po terminie, 2) zawierająca nieprawdziwe informacje, NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 7/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 3) jeżeli świadczeniodawca nie określił przedmiotu oferty lub nie podał ceny świadczeń, 4) jeżeli zawiera rażąco niską cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia, 5) jeżeli jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów, 6) jeżeli świadczeniodawca złożył ofertę alternatywną, 7) jeżeli Oferent lub oferta nie spełniają warunków określonych przepisami prawa lub określonych przez Udzielającego zamówienia, 8) złożoną przez świadczeniodawcę, z którym Udzielający zamówienia rozwiązał umowę w określonym rodzaju lub zakresie z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. 2. W przypadku gdy braki, o których mowa w ust. dotyczą tylko części oferty, ofertę można odrzucić w części dotkniętej brakiem. 3. W przypadku, gdy świadczeniodawca nie przedstawił wszystkich wymaganych dokumentów lub gdy oferta zawiera braki formalne, komisja wzywa oferenta do usunięcia tych braków IX. Unieważnienie postępowania.. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej unieważnia się: ) nie wpłynęła żadna oferta; 2) wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, z zastrzeżeniem ust. 2; 3) odrzucono wszystkie oferty; 4) kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą Spółka przeznaczyła na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym postępowaniu; 5) nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć. 2. Jeżeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, Komisja może przyjąć tę ofertę gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszony ponownie na tych samych warunkach konkurs ofert nie wpłynie więcej ofert. X. Miejsce, termin i tryb otwarcia ofert.. Komisyjne otwarcie ofert nastąpi w dniu 4 listopada 4 roku o godz. 4 min 5, w siedzibie Udzielającego zamówienia, budynek administracyjny, sala konferencyjna. 2. W części jawnej prac Komisji konkursowej mogą uczestniczyć Oferenci. Komisja stwierdzi prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę otrzymanych ofert oraz otworzy koperty z ofertami. Następnie ogłosi, które oferty spełniają warunki przewidziane w Materiałach Informacyjnych i Szczegółowych Warunkach Konkursu Ofert, a które zostały odrzucone. 3. Ogłoszenie o rozstrzygnięciu Konkursu Ofert Udzielający zamówienia zamieści na stronie internetowej - - w terminie do dnia 24 listopada 4 roku, do godz.5.30. 4. Ogłoszenie o rozstrzygnięciu Konkursu Ofert będzie zawierało nazwę (firmę) albo imię i nazwisko oraz siedzibę albo miejsce zamieszkania i adres Oferenta (Świadczeniodawcy który został wybrany). NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 8/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 5. Rozstrzygnięcie wymaga do swej ważności zatwierdzenia go przez Prezesa Zarządu. XI. Zawarcie umowy: Data zawarcia umowy (umów) będzie podana w zawiadomieniu o rozstrzygnięciu konkursu ofert. XII. Dokumenty stanowiące ofertę:. Wypełniony formularz Oferta - Załącznik Nr 2 do MI i SZWKO wraz z: a) wypełnionym Załącznikiem Nr do Oferty- Oświadczenie Oferenta, b) wypełnionym Załącznikiem Nr 2 do Oferty- Wykaz cenowy wraz z wykazem czasu wykonania badań oraz miejsc i godzin, c) wypełnionym Załącznikiem Nr 3 do Oferty- Wykaz personelu. 2. Załącznik Nr 3 - Wzór umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie badań diagnostycznych. 3. Potwierdzenie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub innego rejestru. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 9/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet I Badania Diagnostyki Radiologicznej Lp. USG stawów biodrowych 2 USG stawów skokowych 3 USG stawów barkowych 4 USG stawów kolanowych 5 USG układu moczowego 6 USG tkanek miękkich Nazwa Załącznik Nr do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert Pakiet II USG piersi/sutka Lp. USG piersi/sutka Nazwa Pakiet III USG Doppler Lp. Nazwa Badanie Dopp. Naczyń szyjnych 2 Badanie Dopp. Tętnic nerkowych 3 Badanie Dopp. Tętnic i żył kończyn dolnych 4 Badanie Dopp. Tętnic i żył kończyn górnych Lp. Pakiet IV Badania Arteriograficzne Nazwa Arteriografia tętnic mózgowych- tt. szyjnych wewnętrznych i tt. kręgowych 2 Aortografia - łuku aorty 3 Aortografia - angiokardiografia 4 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. kończyny górnej 5 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. kreskowej górnej 6 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. kreskowej dolnej NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 0/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 7 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. nerkowej 8 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. lędźwiowej 9 Arteriografia tętnic kończyny dolnej tt. miednicy 0 Arteriografia tętnic kończyny dolnej tt. biodrowej wewnętrznej Arteriografia tętnic kończyny dolnej - tt. kończyn dolnych 2 Flebografia - kończyny górnej 3 Flebografia - kończyny dolnej 4 Flebografia - żyły nerkowej 5 Kawografia - kawografia górna 6 Kawografia - kawografia dolna Pakiet V Badania Elektrofizjologiczne Lp. Nazwa Badanie przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu obwodowego plus fala 2 Badanie ilościowe mięśnia elektrodą 3 Elektrostymulacyjna próba męczliwości mięśnia 4 Badanie odruchu mrugania /blink reflex/ 5 Somatosensoryczne potencjały wywołane: przy stymulacji kończyn górnych 6 Somatosensoryczne potencjały wywołane: przy stymulacji kończyn dolnych 7 Wzrokowe potencjały wywołane 8 Słuchowe potencjały wywołane Pakiet VI Pracownia Diagnostyki Endoskopowej Lp. Nazwa Gastroskopia z badaniem histopatologicznym 2 Sigmoidoskopia 3 Sigmoidoskopia z badaniem histopatologicznym 4 Kolonoskopia z badaniem histopatologicznym Pakiet VII Badania MR Lp. Nazwa Badanie MR głowy 2 Badanie MR głowy z kontrastem 3 Badanie MR głowy + przysadki mózgowej z kontrastem NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 /49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 4 Angio MR naczyń mózgowych 5 Badanie MR kręgosłupa szyjnego 6 Badanie MR kręgosłupa szyjnego z kontrastem 7 Badanie MR tarczycy 8 Badanie MR tarczycy z kontrastem 9 Angio MR naczyń szyjnych 0 Badanie MR kręgosłupa piersiowego Badanie MR kręgosłupa piersiowego z kontrastem 2 Badanie MR śródpiersia 3 Badanie MR śródpiersia z kontrastem 4 Angio MR naczyń klp 5 Badanie MR kręgosł. lędźwiowo - krzyżowego 6 Badanie MR kręgosł. lędźwiowo - krzyżowego z kontrastem 7 Badanie MR - mielografia 8 Badanie MR jamy brzusznej 9 Badanie MR jamy brzusznej z kontrastem Angio MR jamy brzusznej 2 Cholangiografia MR 22 Badanie MR miednicy 23 Badanie MR miednicy z kontrastem 24 Badanie MR stawu barkowego 25 Badanie MR stawu barkowego z kontrastem 26 Badanie MR stawu biodrowego 27 Badanie MR stawu biodrowego z kontrastem 28 Badanie MR stawu kolanowego 29 Badanie MR stawu kolanowego z kontrastem 30 Badanie MR stawu skokowego 3 Badanie MR stawu skokowego z kontrastem 32 Angio MR naczyń kk. dolnych 33 Badanie MR gruczołu piersiowego 34 Badanie MR gruczołu piersiowego z kontrastem Pakiet VIII Badania CK z konsultacją specjalistyczną Lp. Nazwa Tomografia komputerowa kręgosłupa+ konsultacja neurochirurgiczna 2 Tomografia komputerowa głowy + konsultacja neurochirurgiczna NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 2/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet IX USG stawów biodrowych u dzieci Lp. Nazwa Badanie usg stawów biodrowych u dzieci Pakiet X Laboratorium Epidemiologiczne Lp. Nazwa WZW typu A anty HAV IgM 2 HBs Ag ujemny 3 HBs Ag dodatni ( z testem potwierdzenia) 4 anty HBs 5 anty HBc IgM 6 anty HBc IgG 7 Hbe Ag ujemny 8 Hbe Ag dodatni (z testem potwierdzenia) 9 anty Hbe 0 WZW typ C anty HCV 2 HIV Ag/Ab 3 Westerrn blot HIV 4 Limfocyty CD4 5 Cytomegalia IgM (CMV) 6 Cytomegalia IgG (CMV) 7 Rotawirusy (kał) 8 Adenowirusy (kał) 9 Mononukleoza zakaźna VCA IgM Mononukleoza zakaźna VCA IgG 2 Badanie w kierunku mononukleozy zakaźnej ( odczyn lateksowy) 22 HSV +2IgM 23 HSV +2IgG 22 IgM enterowirusów 23 IgG enterowirusów 24 Badanie w kierunku jadu kiełbasianego 25 Badanie w kierunku Mycoplazmy pneumoniae 26 Odczyn Widala z posiewem krwi w kierunku durów i paradurów NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 3/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 27 3 x badanie kału w kierunku pałeczek SS ( od osoby zdrowej) 28 Jedno badanie kału w kierunku pałeczek SS ( od osoby chorej wynik dodatni) 29 Jedno badanie kału w kierunku pałeczek SS ( od osoby chorej wynik ujemny) 30 Posiew krwi w kierunku Salmonella 3 Badanie w kierunku E coli enteropatogenne - wynik dodatni 32 Badanie w kierunku E coli enteropatogenne - wynik ujemny 33 Badanie wymazu z kału (kału) w kierunku ogólnym flory bakteryjnej dla jednego drobnoustroju 34 Badanie (trzykrotne) w kierunku pasożytów jelitowych Pakiet XI Badania gazometryczne Lp. Gazometria Nazwa Pakiet XII Badania densytometryczne Lp. Nazwa Badanie densytometryczne szyjki kości udowej 2 Badanie densytometryczne kręgosłupa Pakiet XIII Badania EEG Lp. Nazwa Badanie standardowe EEG wraz z opisem Pakiet XIV Badania Medycyny Nuklearnej Lp. Scyntygrafia tarczycy 99mTC 2 Scyntygrafia tarczycy 3 I 3 Jodochwytność po 24 h 4 Scyntygrafia tarczycy MIBI 99mTC 5 Scyntygrafia przytarczyc 6 Scyntygrafia wątroby statyczna 7 Cholescyntygrafia 8 Renoscyntygrafia Nazwa NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 4/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 9 Scyntygrafia mózgu 0 Scyntygrafia kości całego ciała Scyntygrafia kości miejscowa, trójfazowa całego ciała 2 Scyntygrafia ognisk zapalnych 3 Badanie refluksu żołądkowo-przełykowego 4 Badanie refluksu dwunastniczo żołądkowo 5 Badanie przecieków wewnątrzsercowych 6 Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca spoczynkowa 7 Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca po wysiłku 8 Scyntygrafia perfuzyjna płuc 9 Mammoscyntygrafia Angioscyntygafia wątroby 2 Scyntygrafia uchyłka Meckela 22 Scyntygrafia jamy otrzewnej 23 Scyntygrafia kości miejscowa, trójfazowa uzup. scynt. wielofazowa Pakiet XV Badania laboratoryjne Lp. Nazwa 7-OH progesteron 2 a--antytrypsyna AAT 3 ACTH 4 AFP 5 AFP 6 Albumina 7 Aldosteron 8 Anty HBs-Total 9 Anty-HBS ilościowo 0 Apolipoproteina A- APOP Apolipoproteina B APOB 2 as 3 Białko C-reaktywne CRPLX 4 Borelioza IgM - jakościowo 5 BR-MA (CA-5.3) 6 Bruceloza - jakościowo CEA 2 Chlamydia pneumoniae IgG ilościowo NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 5/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 22 Chlamydia trachomatis IgG ilościowo 23 CMV IgG 24 CMV IgM 25 C-peptyd 26 Dehydroepiandrosteron DHEA 27 DHEA SO4 (siarczan dehydroepiandrosteronu) 28 Dopełniacz składowa C3c C3c 29 Dopełniacz składowa C4 C4 30 EBV IgG 3 EBV IgM 32 Ferrytyna FERR 33 Fibrynogen 34 Fosfataza kwaśna całkowita 35 Fosfataza sterczowa 36 Fosfor nieorganiczny 37 Fosfor PHOS 38 Fosfor w moczu PHOS 39 FPSA 40 FT 3 (wolne T3) 4 GI-MA (CA-9.9) 42 Hbe Ag 43 Hbe antygen 44 HBs Ag 45 HCG 46 Helicobacter pylori IgG 47 Hemoglobina glikowana HbAc 48 Herpes /2 IgG jakościowo 49 Herpes /2 IgM jakościowo 50 Hormon wzrostu 5 IgG,IgA,IgM (łącznie) 52 Immunoglobulina A IgA 53 Immunoglobulina G IgG 54 Immunoglobulina M IgM 55 Kał na Rotawirusy 56 ketosterydy w dobowej zbiórce moczu 57 Klirens kreatyniny 58 Kortyzol NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 6/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 59 Kortyzol oznaczenie 60 Kortyzol 2 oznaczenie 6 Krzywa po obciążenia żelazem 62 Lyme-Borelioza IgM i IgG 63 Magnez 64 Magnez w moczu MGU 65 Mikroalbuminuria ALBU 66 Mocz - dobowe wydalanie: fosfor nieorg. 67 Mocz - dobowe wydalanie: k. moczowy 68 Mocz - dobowe wydalanie: kreatynina 69 Mocz - dobowe wydalanie: magnez 70 Mocz - dobowe wydalanie: mocznik 7 Mocz - dobowe wydalanie: sód i potas 72 Mocz - dobowe wydalanie: wapń 73 Mononukleoza - latex 74 OHCS w dobowej zbiórce moczu 75 OM-MA (CA-25) 76 P.ciała anty HAV IgM* 77 P.ciała anty HAV total* 78 P.ciała anty Hbc total 79 P.ciała anty-hcv 80 P.ciała anty-hiv / HIV 2 8 P.ciała anty-mikrosomalne 82 P.ciała anty-tg (p.ciała przeciw tyreoglobulinie) 83 P.ciała anty-tpo (p.ciała przeciw peroksydazie 84 Parathormon (intact) 85 Przeciwciała anty Hbc IgM 86 Przeciwciała anty Hbe 87 PSA 88 PSA-wolny 89 T3 (trójjodotyronina) 90 T4 (tyroksyna) 9 Test potwierdzenia HbsAg 92 Testosteron 93 TIBC/ UIBC - zdolność wiązania żelaza (każdy) 94 TPS 95 TPSA NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 7/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 96 Transferyna TRASF 97 Tyreoglobulina (TG) 98 Utajona zdolność wiązania żelaza UIBC 99 Wapń zjonizowany 00 Witamina B2 0 Witamina D (25-OH-D3) 02 WZW t.b Anty HBc IgM 03 WZW t.b Anty HBc -Total 04 WZW t.c Anty HCV Pakiet XVI Konsultacje Specjalistyczne Lp. Nazwa Pulmonologiczne. Pakiet XVII Badania CT Lp. Nazwa Tomografia komputerowa klatki piersiowej 2 Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem 3 Tomografia komputerowa jamy brzusznej 4 Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem 5 Tomografia komputerowa nadnerczy 6 Tomografia komputerowa nadnerczy z kontrastem 7 Tomografia komputerowa miednicy 8 Tomografia komputerowa miednicy z kontrastem 9 Tomografia komputerowa kręgosłupa 0 Tomografia komputerowa twarzoczaszki Tomografia komputerowa twarzoczaszki z kontrastem 2 Tomografia komputerowa głowy 3 Tomografia komputerowa głowy z kontrastem 4 Tomografia komputerowa krtani 5 Tomografia komputerowa szyi 6 Tomografia komputerowa kości 7 Tomografia komputerowa zatok 8 Tomografia komputerowa przysadki 9 Tomografia komputerowa stawów NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 8/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Tomografia komputerowa tkanek miękkich kończyny z kontrastem Pakiet XVIII Hemodializoterapia Lp. Nazwa Hemodializoterapia Pakiet XIX Badania densytometryczne dla dzieci Lp. Nazwa Badanie densytometryczne szyjki kości udowej 2 Badanie densytometryczne kręgosłupa NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 9/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr 2 do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert O F E R T A w postępowaniu na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych. Niniejszy formularz traktowany jest jako wzór i winien być wypełniony, podpisany i opieczętowany przez Oferenta. 2. Wszystkie jego punkty muszą być wypełnione przez Oferenta wraz z załączeniem wymaganych dokumentów pod rygorem odrzucenia oferty, która nie będzie spełniała tego warunku. 3. Dokumenty w postaci kserokopii muszą zostać potwierdzone za zgodność z oryginałem, opatrzone numerem strony, datą i podpisem Oferenta pod rygorem odrzucenia oferty, która nie będzie spełniała tego warunku. DANE O PRZYJMUJĄCYM ZAMÓWIENIE: I. Imię i nazwisko albo nazwa (firma) Oferenta:...... II. Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Oferenta:...... III. Numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenie organu dokonującego wpisu Oferenta:............ dnia...4 r. NIP 77830083 REGON 4309069... pieczęć i podpis Przyjmującego zamówienie tel./fax +48 8 827 22 78 /49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr do Formularza Oferty. Oświadczam, że: ) zapoznałem/zapoznałam się z treścią ogłoszenia oraz Materiałami Informacyjnymi i Szczegółowymi Warunkami konkursu ofert i nie wnoszę w tym zakresie żadnych zastrzeżeń, 2) posiadam wszystkie informacje konieczne do złożenia pełnej i ostatecznej oferty konkursowej, 3) uważam się związany/związana ofertą na okres 30 dni licząc od dnia upływu terminu składania ofert, 4) nie wnoszę zastrzeżeń, co do zapisów umowy przedstawionej, jako załącznik do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków konkursu ofert i zobowiązuję się do jej podpisania, jeżeli moja oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, 5) wszystkie złożone przeze mnie dokumenty lub ich kopie są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, 6) nie wnoszę żadnych zastrzeżeń, co do składu Komisji Konkursowej, 7) w ramach prowadzonej działalności rozliczam się/będę się rozliczał z Urzędem Skarbowym i ZUS, 8) posiadam uprawnienia i kwalifikacje niezbędne do udzielania świadczeń objętych Konkursem Ofert zgodnie z przepisami prawa, wymogami NFZ i wymogami określonymi przez Udzielającego zamówienia, 9) kserokopie załączonych dokumentów zostały przygotowane zgodnie z wymogami określonymi przez Udzielającego zamówienia w Materiałach Informacyjnych i Szczegółowych Warunkach konkursu ofert. Zobowiązuję się do: Wykonywania świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych będących przedmiotem konkursu zgodnie z przepisami prawa, wymogami NFZ i warunkami Konkursu Ofert przy wykorzystaniu własnych pomieszczeń, aparatury i sprzętu medycznego. Nadto do niniejszej oferty załączam: -... -...... dnia...4 r.... pieczęć i podpis Przyjmującego zamówienie NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 2/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr 2 do Formularza Oferty Pakiet I Badania Diagnostyki Radiologicznej Lp. Nazwa Ilość Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań USG stawów biodrowych 5 2 USG stawów skokowych 5 3 USG stawów barkowych 5 4 USG stawów kolanowych 5 5 USG układu moczowego 5 6 USG tkanek miękkich 5 Pakiet II USG piersi/sutka Lp. Nazwa Ilość Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań USG piersi/sutka 5 Pakiet III USG Doppler Lp. Nazwa Ilość 2 3 4 Badanie Dopp. Naczyń szyjnych Badanie Dopp. Tętnic nerkowych Badanie Dopp. Tętnic i żył kończyn dolnych Badanie Dopp. Tętnic i żył kończyn górnych 5 5 0 0 Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 22/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet IV Badania Arteriograficzne Lp. Nazwa Ilość Arteriografia tętnic mózgowych- tt. Szyjnych wewnętrznych i tt. kręgowych 2 Aortografia - łuku aorty 3 Aortografia - angiokardiografia 4 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. kończyny górnej 5 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. kreskowej górnej 6 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. kreskowej dolnej 7 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. nerkowej 8 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. lędźwiowej 9 Arteriografia tętnic kończyny dolnej tt. miednicy 0 Arteriografia tętnic kończyny dolnej tt. biodrowej wewnętrznej Arteriografia tętnic kończyny dolnej - tt. kończyn dolnych 2 Flebografia - kończyny górnej 3 Flebografia - kończyny dolnej 4 Flebografia - żyły nerkowej 5 Kawografia - kawografia górna 6 Kawografia - kawografia dolna Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 23/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet V Badania Elektrofizjologiczne Lp. Nazwa Ilość 2 3 4 5 6 7 8 Badanie przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu obwodowego plus fala Badanie ilościowe mięśnia elektrodą Elektrostymulacyjna próba męczliwości mięśnia Badanie odruchu mrugania /blink reflex/ Somatosensoryczne potencjały wywołane: przy stymulacji kończyn górnych Somatosensoryczne potencjały wywołane: przy stymulacji kończyn dolnych Wzrokowe potencjały wywołane Słuchowe potencjały wywołane Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań Pakiet VI Pracownia Diagnostyki Endoskopowej Lp. Nazwa Ilość Gastroskopia z badaniem 2 histopatologicznym 2 Sigmoidoskopia 3 3 Sigmoidoskopia z badaniem 3 histopatologicznym 4 Kolonoskopia z badaniem histopatologicznym 2 Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 24/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet VII Badania MR Lp. Nazwa Ilość Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań Badanie MR głowy 3 2 Badanie MR głowy z kontrastem 5 3 Badanie MR głowy + przysadki mózgowej z kontrastem 4 Angio MR naczyń mózgowych 5 Badanie MR kręgosłupa szyjnego 2 6 Badanie MR kręgosłupa szyjnego z kontrastem 5 7 Badanie MR tarczycy 8 Badanie MR tarczycy z kontrastem 9 Angio MR naczyń szyjnych 0 Badanie MR kręgosłupa piersiowego 3 Badanie MR kręgosłupa piersiowego z kontrastem 2 Badanie MR śródpiersia 3 Badanie MR śródpiersia z kontrastem 4 Angio MR naczyń klp 5 Badanie MR kręgosł. lędźwiowo - 3 krzyżowego 6 Badanie MR kręgosł. lędźwiowo - krzyżowego z kontrastem 7 Badanie MR - mielografia 8 Badanie MR jamy brzusznej 2 9 Badanie MR jamy brzusznej z kontrastem Angio MR jamy brzusznej 2 Cholangiografia MR NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 25/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 22 Badanie MR miednicy 23 Badanie MR miednicy z kontrastem 24 Badanie MR stawu barkowego 25 Badanie MR stawu barkowego z kontrastem 26 Badanie MR stawu biodrowego 27 Badanie MR stawu biodrowego z kontrastem 28 Badanie MR stawu kolanowego 29 Badanie MR stawu kolanowego z kontrastem 30 Badanie MR stawu skokowego 3 Badanie MR stawu skokowego z kontrastem 32 Angio MR naczyń kk. dolnych 33 Badanie MR gruczołu piersiowego 34 Badanie MR gruczołu piersiowego z kontrastem Pakiet VIII Badania CK z konsultacją specjalistyczną Lp. Nazwa Ilość 2 Tomografia komputerowa kręgosłupa+ konsultacja neurochirurgiczna Tomografia komputerowa głowy + konsultacja neurochirurgiczna 5 Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 26/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet IX USG stawów biodrowych u dzieci Lp. Nazwa Ilość Badanie usg stawów biodrowych u dzieci 5 Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań Pakiet X Laboratorium Epidemiologiczne Lp. Nazwa Ilość WZW typu A anty HAV IgM 5 2 HBs Ag ujemny 0 3 HBs Ag dodatni ( z testem potwierdzenia) 0 4 anty HBs 0 Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań 5 anty HBc IgM 0 6 anty HBc IgG 0 7 Hbe Ag ujemny 0 8 Hbe Ag dodatni (z testem potwierdzenia) 0 9 anty Hbe 0 0 WZW typ C 0 anty HCV 0 2 HIV Ag/Ab 0 3 Westerrn blot HIV 5 4 Limfocyty CD4 5 5 Cytomegalia IgM (CMV) 5 6 Cytomegalia IgG (CMV) 5 7 Rotawirusy (kał) 5 8 Adenowirusy (kał) 5 9 Mononukleoza zakaźna VCA IgM 5 Mononukleoza zakaźna VCA IgG 5 NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 27/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 2 Badanie w kierunku mononukleozy zakaźnej 5 ( odczyn lateksowy) 22 HSV +2IgM 5 23 HSV +2IgG 5 22 IgM enterowirusów 5 23 IgG enterowirusów 5 24 Badanie w kierunku jadu kiełbasianego 5 25 Badanie w kierunku Mycoplazmy 5 pneumoniae 26 Odczyn Widala z posiewem krwi w kierunku durów i 5 paradurów 27 3 x badanie kału w kierunku pałeczek SS ( 5 od osoby zdrowej) 28 Jedno badanie kału w kierunku pałeczek SS ( do soby chorej wynik 5 dodatni) 29 Jedno badanie kału w kierunku pałeczek SS ( od osoby chorej wynik 5 ujemny) 30 Posiew krwi w kierunku Salmonella 5 3 Badanie w kierunku E coli enteropatogenne - 5 wynik dodatni 32 Badanie w kierunku E coli enteropatogenne - 5 wynik ujemny 33 Badanie wymazu z kału (kału) w kierunku ogólnym flory 5 bakteryjnej dla jednego drobnoustroju 34 Badanie (trzykrotne) w kierunku pasożytów jelitowych 5 NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 28/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet XI Badania gazometryczne Lp Nazwa Ilość Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań Gazometria 30 Pakiet XII Badania densytometryczne Lp. Nazwa Ilość 2 Badanie densytometryczne szyjki kości udowej Badanie densytometryczne kręgosłupa 3 3 Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań Pakiet XIII Badania EEG Lp. Nazwa Ilość Badanie standardowe EEG wraz z opisem 70 Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań Pakiet XIV Badania Medycyny Nuklearnej Lp. Nazwa Ilość Scyntygrafia tarczycy 99mTC 2 Scyntygrafia tarczycy 3 I 3 Jodochwytność po 24 h 4 Scyntygrafia tarczycy MIBI 99mTC 5 Scyntygrafia przytarczyc Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań 6 Scyntygrafia wątroby NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 29/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 statyczna 7 Cholescyntygrafia 8 Renoscyntygrafia 9 Scyntygrafia mózgu 0 Scyntygrafia kości całego ciała Scyntygrafia kości miejscowa, trójfazowa całego ciała 2 Scyntygrafia ognisk zapalnych 3 Badanie refluksu żołądkowoprzełykowego 4 Badanie refluksu dwunastniczo żołądkowo 5 Badanie przecieków wewnątrz sercowych 6 Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca spoczynkowa 7 Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca po wysiłku 8 Scyntygrafia perfuzyjna płuc 9 Mammoscyntygrafia Angioscyntygafia wątroby 2 Scyntygrafia uchyłka Meckela 22 Scyntygrafia jamy otrzewnej 23 Scyntygrafia kości miejscowa, trójfazowa uzup. scynt. wielofazowa Pakiet XV Badania laboratoryjne Lp. Nazwa Ilość Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań 7-OH progesteron 2 a--antytrypsyna AAT NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 30/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 3 ACTH 4 AFP 5 AFP 6 Albumina 30 7 Aldosteron 8 Anty HBs-Total 9 Anty-HBS ilościowo 0 Apolipoproteina A- APOP Apolipoproteina B APOB 2 as 50 3 Białko C-reaktywne CRPLX 4 Borelioza IgM - jakościowo 5 BR-MA (CA-5.3) 6 Bruceloza - jakościowo CEA 2 Chlamydia pneumoniae IgG ilościowo 22 Chlamydia trachomatis IgG ilościowo 23 CMV IgG 24 CMV IgM 25 C-peptyd 26 Dehydroepiandrosteron DHEA 27 DHEA SO4 (siarczan dehydroepiandrosteronu) 28 Dopełniacz składowa C3c C3c 29 Dopełniacz składowa C4 C4 30 EBV IgG 3 EBV IgM 32 Ferrytyna FERR 33 Fibrynogen Fosfataza kwaśna 34 całkowita 35 Fosfataza sterczowa 36 Fosfor nieorganiczny 37 Fosfor PHOS 50 NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 3/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 38 Fosfor w moczu PHOS 50 39 FPSA 40 FT 3 (wolne T3) 50 4 GI-MA (CA-9.9) 42 Hbe Ag 0 43 Hbe antygen 44 HBs Ag 5 45 HCG 46 Helicobacter pylori IgG 47 Hemoglobina glikowana HbAc 48 Herpes /2 IgG jakościowo 49 Herpes /2 IgM jakościowo 50 Hormon wzrostu 5 IgG,IgA,IgM (łącznie) 52 Immunoglobulina A IgA 53 Immunoglobulina G IgG Immunoglobulina M 54 IgM 55 Kał na Rotawirusy ketosterydy w dobowej 56 zbiórce moczu 57 Klirens kreatyniny 58 Kortyzol 59 Kortyzol oznaczenie 60 Kortyzol 2 oznaczenie 6 Krzywa po obciążenia żelazem 50 62 Lyme-Borelioza IgM i IgG 63 Magnez 50 64 Magnez w moczu MGU 50 65 Mikroalbuminuria ALBU 66 Mocz - dobowe wydalanie: fosfor nieorg. 67 Mocz - dobowe wydalanie: k. moczowy 68 Mocz - dobowe wydalanie: kreatynina 69 Mocz - dobowe NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 32/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 wydalanie: magnez 70 Mocz - dobowe wydalanie: mocznik 7 Mocz - dobowe wydalanie: sód i potas 72 Mocz - dobowe wydalanie: wapń 73 Mononukleoza - latex 74 OHCS w dobowej zbiórce moczu 75 OM-MA (CA-25) 76 P.ciała anty HAV IgM* 77 P.ciała anty HAV total* 78 P.ciała anty Hbc total 79 P.ciała anty-hcv 80 P.ciała anty-hiv / HIV 2 8 P.ciała antymikrosomalne 82 P.ciała anty-tg (p.ciała przeciw tyreoglobulinie) 83 P.ciała anty-tpo (p.ciała przeciw peroksydazie) 84 Parathormon (intact) 85 Przeciwciała anty Hbc IgM 86 Przeciwciała anty Hbe 87 PSA 88 PSA-wolny 89 T3 (trójjodotyronina) 90 T4 (tyroksyna) 50 Test potwierdzenia 9 HbsAg 92 Testosteron TIBC/ UIBC - zdolność 93 wiązania żelaza (każdy) 94 TPS 95 TPSA 96 Transferyna TRASF 97 Tyreoglobulina (TG) Utajona zdolność 98 50 wiązania żelaza UIBC 99 Wapń zjonizowany NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 33/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 00 Witamina B2 Witamina D (25-OH- 0 D3) 60 WZW t.b Anty HBc 02 IgM WZW t.b Anty HBc - 03 Total 04 WZW t.c Anty HCV Pakiet XVI Konsultacje Specjalistyczne Lp Nazwa Ilość Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań Pulmonologiczne. 30 Pakiet XVII Badania CT Lp. Nazwa Ilość 2 3 4 5 6 7 8 9 Tomografia komputerowa klatki piersiowej Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem Tomografia komputerowa jamy brzusznej Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem Tomografia komputerowa nadnerczy Tomografia komputerowa nadnerczy z kontrastem Tomografia komputerowa miednicy Tomografia komputerowa miednicy z kontrastem Tomografia komputerowa kręgosłupa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 34/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 0 2 3 4 5 6 7 8 9 Tomografia komputerowa twarzoczaszki Tomografia komputerowa twarzoczaszki z kontrastem Tomografia komputerowa głowy Tomografia komputerowa głowy z kontrastem Tomografia komputerowa krtani Tomografia komputerowa szyi Tomografia komputerowa kości Tomografia komputerowa zatok Tomografia komputerowa przysadki Tomografia komputerowa stawów Tomografia komputerowa tkanek miękkich kończyny z kontrastem 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pakiet XVIII Hemodializoterapia Lp. Nazwa Ilość Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań Hemodializoterapia 0 Pakiet XIX Badania densytometryczne dla dzieci Lp. Nazwa Ilość 2 Badanie densytometryczne szyjki kości udowej Badanie densytometryczne kręgosłupa 3 3 Cena jednostkowa VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce Harmonogram badań NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 35/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr 3 do Formularza Oferty Dane osób, które będą udzielać świadczeń objętych przedmiotem konkursu ofert.nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... 2.Nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... 3.Nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 36/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 4.Nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... 5.Nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... 6.Nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)...... dnia...4 r.... pieczęć i podpis Przyjmującego zamówienie NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 37/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr 3 do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert U M O W A Nr DRS/.../4 na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych zawarta w dniu.. 4 roku, w Opolu Lubelskim, pomiędzy: Powiatowym Centrum Zdrowia Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, 24-300 Opole Lubelskie, ul. Przemysłowa 4a, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Sądu Rejonowego Lublin Wschód w Lublinie, z siedzibą w Świdniku, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000487468, reprezentowaną przez Prezesa Zarządu mgr inż. Roberta Lisa, zwaną w dalszej części umowy Udzielający zamówienia, a... zwanym dalej Przyjmującym zamówienie zwanymi łącznie Strony. Na podstawie: art. 26 i art. 27 ustawy z dnia 5 kwietnia roku o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 3r. poz. 27z zm. ) w wyniku postępowania na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych w trybie Konkursu Ofert i wyboru Oferty Przyjmującego zamówienie na pakiet Nr.., Strony zawierają umowę o następującej treści: PRZEDMIOT UMOWY.Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonywanie przez Przyjmującego zamówienie badań diagnostycznych, zlecanych przez Udzielającego zamówienia. 2. Udzielający zamówienie zleca a Przyjmujący zamówienie przyjmuje do diagnostyczne w asortymencie i na warunkach określonych w niniejszej umowie, w tym Załączniku Nr do niniejszej umowy. 3. Materiał do badań diagnostycznych pobiera Udzielający zamówienia. 4. Przyjmujący zamówienie odbiera materiał do badań od Udzielającego zamówienia własnym staraniem i na własny koszt. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 38/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 2.Szczególne warunki w zakresie przedmiotu umowy: ) Minimalna liczba osób, wykonujących przedmiot umowy - 3 osoby. 2) Dane osób wykonujących przedmiot umowy zawiera Załącznik nr 2 do umowy. 3) Realizacja postanowień niniejszej umowy przez Przyjmującego zamówienie nie jest świadczeniem pracy w rozumieniu stosunku pracy. 4) Przyjmujący zamówienie nie ma prawa przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy. 5) Przyjmujący zamówienie składa Udzielającemu zamówienia w dacie zawarcia umowy zaświadczenie lekarskie potwierdzające zdolność do udzielania świadczeń zdrowotnych określonych w umowy, które stanowi Załącznik do niniejszej umowy. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do niezwłocznego dostarczenia zaświadczenia lekarskiego, potwierdzającego zdolność do udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku choroby trwającej dłużej niż 30 dni. 6) Na Przyjmującym zamówienie ciąży obowiązek ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej w zakresie świadczeń zdrowotnych stanowiących przedmiot umowy tj. zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w rozumieniu art. 25 ust. Pkt ustawy z dnia 5 kwietnia r. o działalności leczniczej (Dz.U. Z 3, poz. 27) obejmującej szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, najpóźniej w dniu poprzedzającym zawarcie niniejszej umowy, zgodnie z obowiązującymi przepisami, w tym na sumę gwarancyjną, zgodnie z obowiązującymi przepisami i utrzymanie ubezpieczenia przez cały okres trwania umowy przy sumie gwarancyjnej zgodnej z obowiązującymi przepisami i przedstawienia polisy ubezpieczenia OC w dacie zawarcia umowy. Polisa ubezpieczeniowa stanowi Załącznik do niniejszej umowy. 7) Przyjmujący zamówienie we własnym zakresie i na własny koszt zapewnia: a. odzież roboczą i ochronną, b. wymagane przepisami szkolenia z zakresu bhp, c. wymagane przepisami profilaktyczne, 8) Przyjmujący zamówienie ma obowiązek na każde żądanie Udzielającego zamówienia okazać dokumenty na okoliczności określone odpowiednio w pkt. 7 b i c. 3. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że: ) posiada uprawnienia i kwalifikacje niezbędne do udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy, 2) będzie realizował przedmiot umowy zgodnie z przepisami prawa, wymogami NFZ i wymogami określonymi przez Udzielającego zamówienia obowiązującymi w czasie realizacji niniejszej umowy, w szczególności na warunkach: a. ustawy z dnia 27 sierpnia 04 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( tekst jednolity Dz. U. z 08 Nr 64, poz. 027 z póź. zm.), NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 39/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 3) będzie stosował się do regulaminów, procedur i standardów Udzielającego zamówienia wprowadzanych, jako regulacje wewnętrzne, w tym do zasad określonych systemem zarządzania, jakością lub wprowadzanych w ramach procesu akredytacji. 4) świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez niego na podstawie umów z innymi podmiotami nie będą miały wpływu na ilość, jakość, terminowość oraz koszty świadczeń będące przedmiotem niniejszej umowy. 4.Przyjmujący zamówienie zobowiązuję się do: ) udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami etyki zawodowej i należytą starannością z uwzględnieniem poziomu finansowania świadczeń oraz możliwości technicznych i finansowych Udzielającego zamówienia, 2) udzielania świadczeń z poszanowaniem godności pacjenta, według ogólnie przyjętych zasad kultury osobistej, szczególnie dbając o wizerunek Udzielającego zamówienie, 3) przestrzegania przepisów określających prawa i obowiązki pacjenta, 4) przestrzegania przy wykonywaniu niniejszej umowy obowiązków określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 02 Nr 0, poz. 926), 5.Miejsce udzielania świadczeń: ) Przedmiot umowy realizowany będzie na rzecz pacjentów Powiatowego Centrum Zdrowia sp. z o.o. w siedzibie Przyjmującego zamówienie. 6 Niniejsza umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia stycznia 5 roku do 3 grudnia 6 roku. WARUNKI UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ.Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do zapewnienia należytej dostępności do świadczeń, w szczególności do udzielania świadczeń zgodnie z Załącznikiem nr do umowy. 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do terminowego wydania wyników badań. Przewidywany czas wydania wyniku zawiera Załącznik Nr do umowy. 7 NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 40/49

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 8. Świadczenia zdrowotne z zakresu badań diagnostycznych będą wykonywane na rzecz pacjentów ambulatoryjnych i hospitalizowanych w Powiatowym Centrum Zdrowia Sp. z o.o. z siedzibą w Opolu Lubelskim oraz pacjentów innych podmiotów leczniczych, z którymi Udzielający zamówienie ma podpisaną umowę w danym zakresie.. 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do badań określonych w Załączniku Nr pacjentom, którzy posiadają skierowanie od lekarzy zatrudnionych u Udzielającego zamówienia. 3. Skierowanie, o którym mowa w ust.2 winno zawierać: a) pieczątkę lub nadruk z nazwą,adresem, telefonem Udzielającego zamówienia, b) datę wystawienia skierowania, c) PESEL oraz imię i nazwisko pacjenta, d) zlecone, e) podpis i pieczątkę lekarza z numerem prawa zawodu, f) istotne dane kliniczne pacjenta. 4. Wyniki badań materiału do badań pobranego przez Udzielającego zamówienia Przyjmujący zamówienie wydaje Udzielającemu zamówienia w formie papierowej i elektronicznej. 5. Wyniki badań pacjentów hospitalizowanych wykonywane w trybie na cito wydawane: a) w zakresie badań laboratoryjnych Udzielającemu zamówienia; b) w zakresie pozostałych badań Udzielającemu zamówienia, z tym, że: - ratownikowi medycznemu lub lekarzowi po wykonaniu ( oczekują na wynik) lub, zgodnie z ustaleniem dokonanym na bieżąco, wynik jest przekazywany drogą elektroniczną lub faxem. 6. Pacjenci ambulatoryjni stawiają się na własnym staraniem i na własny koszt. 7. Pacjentów hospitalizowanych na do Przyjmującego zamówienie dowozi Udzielający zamówienia własnym staraniem i na własny koszt. 9. Świadczenia opieki zdrowotnej objęte przedmiotem umowy realizowane są w ramach umów zawartych przez Udzielającego zamówienia, w tym umów w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, bądź na podstawie zapłaty za świadczenie na rzecz Udzielającego zamówienia. 0. W przypadku zaistnienia okoliczności, które uniemożliwiają realizację przedmiotu umowy, Przyjmujący zamówienie obowiązany jest zawiadomić Udzielającego zamówienia o przewidywanym czasie niemożności świadczeń i za zgodą Udzielającego zamówienia ustala zastępstwo we własnym zakresie i przekazuje NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 4/49