R 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr L/706/05 Rady Miasta Olsztyn z dnia 30.11. 2005r. 1. Rok Podstawa prawna: Podatnik: Termin składania: Miejsce składania: Art. 6a ust.5 i ust. 9 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego jeżeli posiadanie wynika z umowy zawartej z właścicielem, z Agencją Własności Rolnej Skarbu Państwa lub z innego tytułu prawnego albo posiadanie jest bez tytułu prawnego, z wyjątkiem gruntów wychodzących w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa lub będących w zarządzie Lasów Państwowych; w tym przypadku podatnikami są odpowiednio jednostki organizacyjne Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa i Lasów Państwowych. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ Prezydent Miasta Olsztyn Adres: 10-101 Olsztyn, Plac Jana Pawła 1 B. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 2. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 2.1 informacja składana po raz pierwszy 2.2 korekta uprzednio złożonej informacji (podatnik ma obowiązek złożyć wraz z korektą informacji pisemne uzasadnienie przyczyny korekty - art. 81 ustawy ordynacja podatkowa) C. DANE PODATNKA C.1 DANE DENTYFKACYJNE 3. Nazwisko 4. Pierwsze imię 5. Drugie imię 6. Data urodzenia 7. PESEL (w przypadku braku PESEL podać imiona rodziców) 8. Numer identyfikacji podatkowej NP (o ile został nadany) 9. dentyfikator REGON (o ile został nadany) 10. PKD lub EKD (o ile został nadany) C.2 ADRES ZAMESZKANA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17 Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C.3 ADRES DO KORESPONDENCJ (wypełniamy, gdy jest inny niż wykazany w poz. C. 2.) 20. Kraj 21. Województwo 22. Powiat 23. Gmina 24. Ulica 25. Numer domu / Numer lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta C. 1.1 DANE DENTYFKACYJNE (współwłaściciela, współposiadacza) 29. Nazwisko 30. Pierwsze imię 31. Drugie imię 32. Data urodzenia 33. PESEL (w przypadku braku PESEL podać imiona rodziców) 34. Numer identyfikacji podatkowej NP (o ile został nadany) 35. dentyfikator REGON (o ile został nadany) 36. PKD lub EKD (o ile został nadany) C. 2.1 ADRES ZAMESZKANA 37. Kraj 38. Województwo 39. Powiat 40. Gmina 41. Ulica 42. Numer domu / Numer lokalu 43. Miejscowość 44. Kod pocztowy 45. Poczta 1
C. 3.1 ADRES DO KORESPONDENCJ (wypełniamy, gdy jest inny niż wykazany w poz. C. 2.1) 46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat 49. Gmina 50. Ulica 51. Numer domu / Numer lokalu 52. Miejscowość 53. Kod pocztowy 54. Poczta D. OŚWADCZENE W ZAKRESE GRUNTÓW ROLNYCH POSADANYCH NA TERENACH NNYCH GMN 55. Oświadczam, że: 55. 1 nie posiadam na terenach innych gmin gruntów rolnych 55. 2 posiadam na terenach innych gmin grunty rolne o powierzchni:... liczba ha fizycznych... liczba ha przeliczeniowych E. OŚWADCZENE DOTYCZĄCE PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE 56. Oświadczam, że: 56. 1 samodzielnie prowadzę gospodarstwo rolne 56. 2 prowadzę gospodarstwo rolne z innymi osobami F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA ( z wyjątkiem zwolnionych) W zakresie danych identyfikacyjnych przedmiotów opodatkowania należy wypełnić załącznik nr 1. Przedmiot opodatkowania /wyszczególnienie/ Powierzchnia w ha fizycznych (do czterech miejsc po przecinku) 1 2 F.1 Grunty orne 57. 58. a 59. b 60. a 61. b 62. F.2 Sady 63. 64. 65. a 66. b 67. 68. a 69. b 70. F.3 Łąki 71. 72. 73. 74. F.4 Pastwiska 75. 76. 77. 78. F.5 Grunty rolne zabudowane F.5.1 Grunty rolne zabudowane położone na gruntach ornych 79. 80. a 81. b 82. a 83. b 84. 2
F.5.2 Grunty rolne zabudowane położone na pastwiskach 85. 86. 87. 88. F.5.3 Grunty rolne zabudowane położone na łąkach 89. 90. 91. 92. F.6 Grunty pod stawami F.6.1 Grunty pod stawami zarybionymi zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem zarybione innymi gatunkami ryb F.6.2 Grunty pod stawami niezarybionymi położone na użytkach rolnych F.6.2.1 Grunty pod stawami niezarybionymi położone na gruntach ornych 95. 96. a 97. b 98. a 99. b 100. F.6.2.2 Grunty pod stawami niezarybionymi położone na łąkach 101. 102. 103. 104. F.6.2.3 Grunty pod stawami niezarybionymi położone na pastwiskach 105. 106. 107. 108. F.7 Rowy F.7.1 Rowy niesklasyfikowane 109. F.7.2 Rowy położone na użytkach rolnych F.7.2.1 Rowy położone na gruntach ornych 110. 111. a 112. b 113. a 114. b 115. F.7.2.2 Rowy położone na pastwiskach 116. 117. 118. 119. F.7.2.3 Rowy położone na łąkach 120. 121. 122. 123. Razem powierzchnia z kol. 2 124. 93. 94. 3
G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW ZWOLNONYCH W zakresie danych identyfikacyjnych przedmiotów zwolnionych należy wypełnić załącznik nr 2. Przedmiot zwolnienia /wyszczególnienie/ Powierzchnia w ha fizycznych (do czterech miejsc po przecinku) 1 2 G.1 Grunty orne 125. 126. a 127. b 128. a 129. b 130 131. 132. G.2 Sady 133. 134. 135. a 136. b 137. 138. a 139. b 140. 141. 142. G.3 Łąki 143. 144. 145. 146. 147. 148. G.4 Pastwiska 149. 150. 151. 152. 153. 154. G.5 Grunty rolne zabudowane G.5.1 Grunty rolne zabudowane położone na gruntach ornych 155. 156. a 157. b 158. a 159. b 160. 161. 162. G.5.2 Grunty rolne zabudowane położone na pastwiskach 163. 164. 165. 166. 167. 168. G.5.3 Grunty rolne zabudowane położone na łąkach 169. 170. 171. 172. 173. 174. 4
G.6 Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na użytkach rolnych G.6.1 Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na gruntach ornych 175. 176. a 177. b 178. a 179. b 180. 181. 182. G.6.2 Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na łąkach 183. 184. 185. 186. 187. 188. G.6.3 Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na pastwiskach 189. 190. 191. 192. 193. 194. G.7 Grunty pod stawami G.7.1 Grunty pod stawami zarybionymi zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem zarybione innymi gatunkami ryb G.7.2 Grunty pod stawami niezarybionymi położone na użytkach rolnych G.7.2.1 Grunty pod stawami niezarybionymi położone na gruntach ornych 197. 198. a 199. b 200. a 201. b 202. 203. 204. G.7.2.2 Grunty pod stawami niezarybionymi położone na łąkach 205. 206. 207. 208. 209. 210. G.7.2.3 Grunty pod stawami niezarybionymi położone na pastwiskach 211. 212. 213. 214. G.8 Rowy 215. G.8.1 Rowy niesklasyfikowane G.8.2 Rowy położone na użytkach rolnych G.8.2.1 Rowy położone na gruntach ornych 216. 217. a 218. b 219. a 220. b 221. 222. 223. 195. 196. 5
G.8.2.2 Rowy położone na pastwiskach 224. 225. 226. 227. 228. 229. G.8.2.3 Rowy położone na łąkach 230. 231. 232. 233. 234. 235. Razem powierzchnia z kol. 2 H. NFORMACJA 237. nformacje o zdarzeniu mającym wpływ na wymiar podatku: 236. 237.1 Rodzaj zdarzenia mającego wpływ na wymiar podatku... 237.2 Data... 237.3 Obecny/poprzedni właściciel*... *niepotrzebne skreślić H.1 NFORMACJA O SKŁADANYCH ZAŁĄCZNKACH (imię i nazwisko, adres) 238. Liczba załączników Nr 1 239. Liczba załączników Nr 2. OŚWADCZENE PODPS PODATNKA/PODATNKÓW / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNKA Należy dołączyć pełnomocnictwo lub inny dokument będący podstawą do składania oświadczeń- reprezentowania podatnika Oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością, 240. mię 241. Nazwisko 242. mię 243. Nazwisko 244. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 245. Podpis podatnika/podatników / osoby reprezentującej podatnika 246. Telefon/Fax J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Data Podpis przyjmującego formularz 6