Załącznik nr 2 do Uchwały Rady Miejskiej Krzywinia Nr XIII/75/2011 z dnia 21 listopada 2011 IR 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DYŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r o podatku rolnym ( tekst jednolity Dz U z 2006 roku Nr 136, poz 969 ze zmianami) Składający: Osoby fizyczne z zastrzeżeniem art6a ust 10 (jeżeli grunty stanowią współwłasność lub znajdują się w posiadaniu osób fizycznych oraz osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek nieposiadających osobowości prawnej osoby fizyczne składają deklarację na podatek rolny) Termin składania: W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie albo wygaśnięcie obowiązku podatkowego w zakresie podatku rolnego lub od dnia zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku Organ podatkowy : Burmistrz Miasta i Gminy Krzywiń A MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 1 Urząd Miasta i Gminy ul Rynek 1 64-010 Krzywiń B MIEJSCE (ADRES) POŁOŻENIA PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 2 Miejscowość,ulica 3 Nr działki Powierzchnia Nr księgi wieczystej Nazwa sądu 1
4 INDENTYFIKATORY DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH C DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA INFORMACJI C1 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 5 Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1 właściciel 2 współwłaściciel 3 posiadacz samoistny 4 współposiadacz samoistny 5 użytkownik wieczysty 6 współużytkownik wieczysty 7 posiadacz 8 współposiadacz 9 wspólność majątkowa małżeńska 6 Nazwisko 7 Imię 8 Drugie imię 9 Data urodzenia 10 Imię ojca 11 Numer PESEL _ 12 Imię matki 13 NIP _ - _ - - 14 Regon 15 PKD lub EKD C1a ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 16 Kraj 17 Województwo 18 Powiat 19 Gmina 20 Ulica 21 Numer domu / Numer lokalu 22 Miejscowość 23 Kod pocztowy 24 Poczta C2 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 5 Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1 właściciel 2 współwłaściciel 3 posiadacz samoistny 4 współposiadacz samoistny 5 użytkownik wieczysty 6 współużytkownik wieczysty 7 posiadacz 8 współposiadacz 9 wspólność majątkowa małżeńska 2
6 Nazwisko 7 Imię 8 Drugie imię 9 Data urodzenia 10 Imię ojca 11 Numer PESEL _ 12 Imię matki 13 NIP _ - _ - - 14 Regon 15 PKD lub EKD C2a ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 16 Kraj 17 Województwo 18 Powiat 19 Gmina 20 Ulica 21 Numer domu / Numer lokalu 22 Miejscowość 23 Kod pocztowy 24 Poczta C3 DANE PODATNIKA DO KORESPONDENCJI 25 nazwisko 26 imię 27 nazwa pełna 28 kraj 29 województwo 30 powiat 31 gmina 32 ulica 33 numer domu 34 numer lokalu 35 miejscowość 36 kod pocztowy 37 poczta D OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 38 Przyczyny złożenia informacji (zaznaczyć właściwą kratkę); podać datę, tytuł nabycia, od kogo nabyte, opis zdarzenia 1 powstanie obowiązku podatkowego 2 zdarzenie mające wpływ na wysokość opodatkowania 3 wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4 korekta informacji 5 inne przyczyny 3
E DANE DOTYCZĄCE GRUNTU E1 GRUNTY ORNE E2 ŁĄKI I PASTWISKA,,,,,,, E3 SADY E4 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - grunty orne E5 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - łąki i pastwiska,,,,,,, E6 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne E7 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska,,,,,,, E8 ROWY - grunty orne 4
E9 ROWY - łąki i pastwiska,,,,,,, E10 UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ E11 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem E12 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb E13 GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE POŁOŻONE NA UR rolnych I II III III a III b IV IV a IV b V VI VI z,, F DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARWSYWA ROLNEGO NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1 G INFORMACJA O POSIADANIU UŻYTKÓW ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY Miejsce położenia H INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa- z jakiego tytułu występuje zwolnienie) J OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie w informacji nieprawdy, lub zatajenie prawdy, albo nie dopełnienie obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych deklaracją danych 39 imię 40 nazwisko 5
41 data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc rok) 42 podpis/y (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika K ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 43 Uwagi organu podatkowego 44 Identyfikator przyjmującego formularz 45Data i podpis przyjmującego formularz 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku Powierzchnię należy podać z dokładnością do 1 m 2 Przewodniczący Rady Miejskiej /-/ Roman Majorczyk 6