Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXVII/450/16 Rady Miasta Mysłowice z dnia 24 listopada 2016 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr dokumentu INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym. (tekst r. jedn Dz. U. z 2016 r. poz. 617 z późn. zm. ) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI PREZYDENT MIASTA MYSŁOWICE UL. POWSTAŃCÓW 1 41-400 MYSŁOWICE 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta danych 4. Data powstania obowiązku podatkowego (dzień miesiąc rok) - - 5. Data wystąpienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania (korekta danych) (dzień miesiąc rok) - - C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (inny niż wymieniony w pkt 9 np. dzierżawca najemca) 8. współposiadacz zależny (inny niż wymieniony w pkt 9 np.dzierżawca najemca) 9. biorący w użyczenie D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisko 8. Pierwsze imię drugie imię 9. NIP 1 10. pole wypełniane w przypadku niepodania numeru PESEL 11. Numer PESEL Imię Ojca Imię Matki D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 12. Kraj 13. Województwo 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Telefon (pole nieobowiązkowe) D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (Wypełniać jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres do korespondencji) 20. Kraj 21. Województwo 22. Miejscowość 23. Kod pocztowy 1 Dotyczy podatników zobowiązanych do posiadania identyfikatora podatkowego NIP 1/6
24. Ulica 25. Nr domu 26. Nr lokalu 27. Telefon (pole nieobowiązkowe) E. DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA/WSPÓŁPOSIADACZA UWAGA: jeśli nieruchomość stanowi współwłasność/znajduje się we współposiadaniu więcej niż dwóch podatników należy wypełnić załącznik ZR-1B E.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 28. Nazwisko 29. Pierwsze imię drugie imię 30. NIP 1 31. Pole wypełniane w przypadku niepodania numeru PESEL 32. Numer PESEL Imię Ojca Imię Matki E.2. ADRES ZAMIESZKANIA 33. Kraj 34. Województwo 35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Ulica 38. Nr domu 39. Nr lokalu 40. Telefon (pole nieobowiązkowe) E.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (Wypełniać jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres do korespondencji) 41. Kraj 42. Województwo 43. Miejscowość 44. Kod pocztowy 45. Ulica 46. Nr domu 47. Nr lokalu 48. Telefon (pole nieobowiązkowe) F. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH ROLNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU UWAGA: jeżeli podatnik posiada tytuł prawny do więcej niż jednej nieruchomości należy wypełnić załącznik ZR-1/A dla każdej kolejnej nieruchomości F.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 49. Położenie nieruchomości (adres) F.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat): 50. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność 52. Rodzaj użytkowania wieczystego 1. użytkowanie wieczyste 2. współużytkowanie wieczyste 51. Rodzaj posiadania samoistnego 1. posiadanie 2. współposiadanie 53. Rodzaj posiadania zależnego posiadanie współposiadanie 1. najem 2. dzierżawa 3. trwały zarząd 4. użyczenie 1. najem 2. dzierżawa 3. trwały zarząd 4. użyczenie 54. Data nabycia nieruchomości 2/6
F.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK 55. Działki G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH (powierzchnię należy podawać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku) G.1. GRUNTY ORNE użytkó w Powier zchnia 56. I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz 57. G.2. ŁĄKI I PASTWISKA Powierzchni a 65. G.3. SADY Powierz chnia 72. 58. 59. 60. I II III IV V VI VIz 66. 67. 68. I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI VIz 73. 74. G.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty orne 81. 75. 76. I II IIIa IIIb IVa IVb 82. G.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI łąki i pastwiska 87. 83. 84. 61. 77. I II III IV 88. G.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE Powierz chnia 91. I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI 92. 93. 94. 95. G.7. GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE USTANOWIONE NA UŻYTKACH ROLNYCH Powierz chnia 101. I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI VIz 102. G.8. ROWY grunty orne 103. 104. I II IIIa IIIb IVa IVb 105. 96. 106. 89. 69. 97. 62. 78. 85. 107. 98. 70. 63. 79. 90. 99. 108. 86. 64. 71. 80. 100. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 3/6
G.9. ROWY łąki i pastwiska 116. I II III IV 117. G.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ 120. G.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem trocią głowacicą palią i pstrągiem 121. G.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb 122. H. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (zaznaczyć właściwy kwadrat) 118. 119. 123. użytki rolne poniżej 1 ha fizycznego 124. grunty wchodzące w skład gospodarstwa rolnego powyżej 1 ha I. OSOBA FIZYCZNA SKŁADAJĄCA FORMULARZ 2 (zaznaczyć właściwy kwadrat) 125. Jest objęta obowiązkiem podatkowym dla celów łącznego zobowiązania pieniężnego. 127. Jest podatnikiem podatku od nieruchomości 126. Nie jest objęta obowiązkiem podatkowym dla celów łącznego zobowiązania pieniężnego 128. Jest podatnikiem podatku leśnego J. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia fizycznych (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku) Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V VI i VIz 129. Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach 130. Art.12 ust.1 pkt 2 - grunty położone w pasie drogi granicznej 131. Art.12 ust.1 pkt 3 - grunty orne łąki i pastwiska objęte melioracją - w roku w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha 132. 133. 2 Osobom fizycznym na których ciąży obowiązek podatkowy w zakresie podatku rolnego oraz jednocześnie w zakresie podatku od nieruchomości lub podatku leśnego dotyczący przedmiotów opodatkowania położonych na terenie tej samej gminy wysokość należnego zobowiązania podatkowego pobieranego w formie łącznego zobowiązania pieniężnego ustala organ podatkowy w jednej decyzji (nakazie płatniczym) (art. 6c ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (tekst. jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 617 z późn.zm.). Osobom fizycznym na których ciąży obowiązek podatkowy w zakresie podatku leśnego oraz jednocześnie w zakresie podatku od nieruchomości lub podatku rolnego dotyczący przedmiotów opodatkowania położonych na terenie tej samej gminy wysokość należnego zobowiązania podatkowego pobieranego w formie łącznego zobowiązania pieniężnego ustala organ podatkowy w jednej decyzji (nakazie płatniczym) (art. 6a Ustawy z dnia 30.10.2002 r. o podatku leśnym Dz. U. z 2016 r. poz. 374 z późn.zm.) 4/6
W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 134. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 5 - grunty gospodarstw powstałe z zagospodarowania nie 135. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 136. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 6 - grunty gospodarstw otrzymane w drodze wymiany lub scalenia 137. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 138. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 7 - grunty gospodarstw na których zaprzestano produkcji rolnej 139. Art.12 ust.1 pkt 8 - użytki ekologiczne 140. Art.12 ust.1 pkt 9 - grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności w wodę 141. Art.12 ust.1 pkt 10 - grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywałach 142. Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami Art.12 ust.1 pkt 12 - grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych wymienionych w tym przepisie Art. 12 ust. 1 pkt 13 grunty położone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego z wyjątkiem będących w posiadaniu podmiotów innych niż działkowcy lub stowarzyszenia ogrodowe w rozumieniu ustawy z dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 40 oraz z 2015 r. poz. 528) Art.12 ust.2 pkt 1 - uczelnie 146. Art.12 ust.2 pkt 2 publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy w zakresie gruntów zajętych na działalność oświatową 143. 144. 145. 147. Art.12 ust.2 pkt 3 instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk w odniesieniu do gruntów które są niezbędne do realizacji zadań o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz. U. z 2015 r. poz. 1082 1268 i 1767 oraz z 2016 r. poz. 64) 148. Art. 12 ust.2 pkt 4 prowadzących zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 Nr 127 poz. 721 z późn. zm.) lub zakłady aktywności zawodowej - w zakresie gruntów zgłoszonych wojewodzie jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej 149. Art.12 ust.2 pkt 5 instytuty badawcze 150. Art.12 ust.2 pkt 5a przedsiębiorców o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych 151. Inne zwolnienia ustawowe 152. 153. Zwolnienia na mocy Uchwały Nr... Rady Miasta Mysłowice z dnia... 20... roku... ust.... pkt... 154.... ust.... pkt... 155. 5/6
K. DANE DOTYCZĄCE ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Tytuł prawny ulgi Art.13 ust.1 ulga inwestycyjna 156. tak Art.13b ust.1 ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art.13c ust.1 ulga z tytułu wprowadzenia stanu klęski żywiołowej 158. tak L. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono) 159. Liczba załączników ZR-1/A 160. Liczba załączników ZR-1/B nie 157. Ulga 60% 30% nie Ł. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 3 161. Imię 162. Nazwisko 163. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) - - 164. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 4 Ł.1. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 165. Kraj 166. Województwo 167. Powiat 168. Gmina 169. Ulica 170. Nr domu 171. Nr lokalu 172. Miejscowość 173. Kod pocztowy 174. Poczta 175. Telefon (pole nieobowiązkowe) Ł.2. ADRES DO KORESPONDENCJI (Wypełniać jeśli adres zamieszkania osoby reprezentującej podatnika jest inny niż adres do korespondencji) 176. Kraj 177. Województwo 178. Powiat 179. Gmina 180. Ulica 181. Nr domu 182. Nr lokalu 183. Miejscowość 184. Kod pocztowy 185. Poczta 186. Telefon (pole nieobowiązkowe) M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 187. Uwagi organu podatkowego 188. Data (dzień - miesiąc - rok) 189. Podpis przyjmującego formularz 3 Niepotrzebne skreślić. 4 Niepotrzebne skreślić. 6/6