DEKLARACJA PORĘCZYCIELA / WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (przy łączonych dochodach) DEKLARACJA WSPÓŁWNIOSKODAWCY (przy łączonych dochodach) część szarą wypełnia Pracownik SKOK/ Przedstawiciel SKOK przyjmujący wniosek, część białą wypełnia Wnioskodawca DANE PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY Nr członkowski: Imiona: DANE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY Nr członkowski: Imiona: Cel pożyczki: Wnioskuję o pożyczkę/przyjęcie mojego poręczenia Kwota: PLN Kwota słownie: Data spłaty pierwszej raty: D D M M R R R R Okres w miesiącach: dla: Nr członkowski: Imiona: DANE OSOBOWE PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY Nr członkowski: Kobieta
Imiona: Mężczyzna Data urodzenia: D D M M R R R R Miejsce urodzenia: PESEL: Seria i nr dowodu osobistego: Ważność dowodu osobistego: dokument ważny do: D D M M R R R R bezterminowo Inny dokument tożsamości: Książeczka ubezpieczeniowa Paszport Ważność innego dok. tożsamości: Książeczka wojskowa Prawo jazdy bezterminowo Legitymacja szkolna Inny dokument ważny do: D D M M R Stan cywilny: Wykształcenie: Mężatka/Żonaty Panna/Kawaler Podstawowe Zawodowe Rozwiedziona/y Separacja sądowa Średnie Policealne Wdowa/Wdowiec Wolny związek Wyższe zawodowe Wyższe magisterskie Rozdzielność majątkowa: tak nie Gospodarstwo domowe: Rodzaj zajmowanej nieruchomości: Ilość osób w gosp. domowym 1 Dom Ilość osób na utrzymaniu Mieszkanie
Stosunek do służby wojskowej: uregulowany 2 nieuregulowany nie dotyczy 1 Przeniesiony do rezerwy, nie podlega obowiązkowi służby wojskowej, kat. D lub E. 2 Gospodarstwo domowe oznacza zespół osób razem mieszkających i utrzymujących się wspólnie. Kwota na miesięczne utrzymanie: (z wyłączeniem zobowiązań) Dochody gosp. domowego: Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości: 0-1000 PLN Własnościowe Służbowe 1001-2000 PLN Spółdzielcze własnościowe U rodziny 2001-5000 PLN Spółdzielcze lokatorskie powyżej 5000 PLN Umowa najmu/inna cywilno-praw. Decyzja administracyjna (np. lokal komunalny) DANE TELEADRESOWE Adres zameldowania/ zamieszkania*: Inne Ulica Nr domu Nr mieszkania Województwo: Kod Miasto: Adres korespondencyjny: Taki sam jak adres stały Inny niż adres stały: Ulica
Nr domu Nr mieszkania Województwo: Kod Miasto: Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy) E-mail: DANE O ZATRUDNIENIU Źródło dochodu: Umowa o pracę na czas określony - do dnia D D M M R R R R Umowa o pracę na czas nieokreślony Pracownik kontraktowy Działalność gospodarcza Rolnik Emerytura Wolny zawód Renta Zasiłek przedemerytalny Inne Forma prowadzonej działalności 3 osoba fizyczna spółka cywilna Forma opodatkowania 3 Oficjalna nazwa firmy: Poniższe pola nie dotyczą emerytów i rencistów karta podatkowa ryczałt ewidencjonowany księga przychodów i rozchodów Telefon stacjonarny z numerem kierunkowym: księgi rachunkowe Jest to firma : Branża:
państwowa Bankowość/Finanse Budownictwo Nauczyciel prywatna Reklama/Marketing Rolnictwo Farmaceuta spółdzielnia Ubezpieczenia Usługi Rolnik Służba zdrowia Inne Prawnik Firma zatrudnia: Przemysł Dyrektor/Menager Księgowy do 3 osób Handel Agent ubezpieczeniowy Weterynarz 4-10 osób Administracja Przedsiębiorca Architekt 11-25 osób Szkolnictwo Służba mundurowa Lekarz 26-50 osób Handlowiec Inżynier Bankowiec 51-100 osób Staż pracy ogółem: Pracownik umysłowy pow. 100 osób Dochód netto: Pracownik fizyczny (średnia z ostatnich 3 miesięcy): 3 Uzupełnić tylko w przypadku, gdy źródłem dochodu jest działalność gospodarcza lub wolny zawód. DANE O DOCHODACH WSPÓŁMAŁŻONKA Dochód netto: (średnia z ostatnich 3 miesięcy): Źródło dochodu: czasowe - do dnia D D M M R R R R
stałe ZOBOWIĄZANIA RODZAJ GDZIE SALDO ZADŁUŻENIA RATA MIESIĘCZNA (kredyt, karta kredytowa, linia (nazwa banku lub innej pożyczkowa, debet, alimenty) instytucji) tak CZY DO SPŁATY Z WNIOSKOWANEJ KWOTY nie Prowadzone jest wobec mnie postępowanie egzekucyjne: tak nie Jestem obciążony z tytułu wyroków sądowych: tak nie Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, że współmałżonek wyraża zgodę na zawarcie umowy pożyczki/kredytu we wskazanej przeze mnie wysokości* (jeżeli dotyczy). Ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/jako przedsiębiorcy* nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć negatywny wpływ na moją sytuację finansową teraz lub w przyszłości. Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul. Plac Bankowy 2 oraz za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową z siedzibą w moich danych osobowych w celu należytego wykonania umowy pożyczki/kredytu* oraz w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Dane osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom powiązanym osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK jak również współpracującym ze SKOK na podstawie zawartych umów przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością statutową. Podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK oraz współpracujące ze SKOK na podstawie umowy w celu promocji i marketingu ich produktów i usług. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przesyłanie na podany przeze mnie adres e-mail lub przekazywanie za pośrednictwem telefonu kontaktowego informacji handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług i produktów finansowych oferowanych przez. oraz inne podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK: (zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną).
*niepotrzebne skreślić Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam. data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy. data i podpis Pracownika SKOK lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek Na podstawie danych zawartych we wniosku pożyczkowym oraz deklaracji poręczyciela/współmałżonka wnioskodawcy/współwnioskodawcy** SKOK... może udzielić/zaproponować kredytobiorcy pożyczkę/kredyt w wysokości...słownie...... na okres..., z zabezpieczeniem...... Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam..... data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy... data i podpis Pracownika SKOK lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek *Niepotrzebne skreślić ** Jeżeli występuje