Nr sprawy: Data wpływu PCPR-V.4112.2...... 2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II - Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu - We wniosku należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowied niej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr. Czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu przez... ważny do dnia.. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy samodzielne(osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są plany życiowe. Uwaga! Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie Miejsce zamieszkania Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu...nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny:...... e-mail (o ile dotyczy):...... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinasowania w ramach programu - firma handlowa, - media, - Realizator programu, - PFRON, - inne, jakie:
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05 R narząd ruchu 06 E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y, zarejestrowany w PUP od dnia. poszukująca/y pracy, zarejestrowany w PUP od dnia.... nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... Nazwa pracodawcy:.... Adres miejsca pracy:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:.. staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP:... działalność rolnicza na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... Miejsce prowadzenia działalności:... str. 2
2. Informacje o korzystaniu z dofinansowania ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia wniosku) ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego): tak nie Uwaga! Informacja nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu STUDENT, STUDENT II, lub Aktywny samorząd Moduł II Cel (nazwa instytucji, programu i /lub nazwa zadania w ramach, którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinasowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Nr i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana Kwota rozliczona Razem uzyskane dofinansowanie Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT, STUDENT II, Aktywny samorząd -Moduł II. tak nie Nazwa programu STUDENT STUDENT II Forma kształcenia Liczba dofinansowanych semestrów AKTYWNY SAMORZĄD Łączna liczba semestrów, na którą wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, wnioskowany semestr będzie.. łącznie dofinansowanym semestrem w ramach programu STUDENT, STUDENTII, Aktywny samorząd Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu : tak nie Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! W ramach programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON. Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. str. 3
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia tak nie Jeżeli TAK poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej studia doktoranckie nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole.... (ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów (miesiąc/rok)..... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość.. Powiat Ulica Województwo.... Nr posesji. Nr telefonu Kod pocztowy.. NIP uczelni/szkoły.. Wydział Kierunek nauki.. Wnioskodawca pobiera naukę poza miejscem zamieszkania Rok nauki Semestr nauki tak nie Wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny (jeżeli tak, należy dołączyć kserokopię - oryginał do wglądu) Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w komunikowaniu się i/lub z powodu barier w poruszaniu się (z tytułu pomocy tłumacza języka migowego i/lub z tytułu pomocy asystenta osoby niepełnosprawnej) Jeżeli tak, proszę dołączyć uzasadnienie do wniosku tak nie tak nie str. 4
4. Wnioskowana kwota dofinasowania Wnioskuję o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów nauki na semestr/półrocze... roku akademickiego (szkolnego)... /... Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Opłata za naukę (czesne):...* Opłata za naukę (czesne):...* Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Koszt (w zł) Dofinasowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł ** Kwota wnioskowana (w zł) Kwota wnioskowana. Słownie:.... * należy wpisać kierunek studiów/nauki ** tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetu jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinasowania DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY *(lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie pr zewodu doktorskiego przez osobę, które nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Imię i nazwisko * lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby Numer rachunku bankowego - - - - - - nazwa banku... 5. Uzasadnienie wniosku należy wykazać związek pomiędzy udzieleniem dofinansowania a możliwością realizacji celów pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł II..... str. 5
Oświadczam, że: 1. nie ubiegam się i nie będę się ubiegał(a) w bieżącym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany za pośrednictwem innego Realizatora; 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 3. zapoznałam (em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam (em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem www.pfron.org.pl, a także www.pcprkrasnystaw.pl 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinasowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy; 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 6. w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(am) stroną dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie; 7. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego (dotyczy osób wskazanych w dokumencie. pn. Kierunki działań ( ) do konieczności ponoszenia udziału własnego); 8. zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia (w formie pisemnej) Realizatora programu o wszelkich zmianach dotyczących informacji zawartych w złożonym przeze mnie wniosku. Krasnystaw, dnia..... Podpis Wnioskodawcy 6. Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika Wypełnia wyłącznie Realizator programu (należy za znaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu). 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do formularza wniosku) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Uwaga! Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony wystawiony przez pracodawcę dokument, (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do formularza wniosku) zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości) oraz jaka jest forma zatrudnienia i okres obowiązywania umowy. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej - -wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu. Dowód wpłaty (rachunek, faktura VAT) wystawiony na Wnioskodawcę i podpisany przez niego potwierdzający dokonanie opłaty za naukę (czesne) za dany semestr w bieżącym roku w przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o refundację poniesionych kosztów. Kserokopia Karty Dużej Rodziny (o ile dotyczy) oryginał do wglądu Data uzupełnienia /uwagi 9. Inne załączniki (należy wymienić) 10. 11. 12. str. 6