Czy wystąpi payback w 2012 r.? Kraków, październik 2012

Oferta na produkty doradczo-analityczne w procesie ubiegania się o finansowanie ze środków publicznych produktu leczniczego Zaltrap (aflibercept) Czy wystąpi payback w 2012 r.? Instytut Arcana Sp. z o.o. ul. Płk S. Dąbka 8, 30 732 Kraków tel./fax. +48 12 263 60 38 www.inar.pl 1 Kraków, październik 2012

Prezentowany raport został opracowany wyłącznie w oparciu o ogólnodostępne dane publikowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz Ministerstwo Zdrowia. Kalkulacje zostały wykonane w ramach działalności Instytutu Arcana i bez inicjatywy jakichkolwiek firm zewnętrznych. Analitycy Instytutu Arcana dołożyli wszelkich starań aby prezentowane wartości i wnioski cechowały się możliwie najwyższym poziomem wiarygodności, jednak należy pamiętać, że mają one jedynie charakter szacunkowy. Autorzy: Norbert Wilk, Krzysztof Kloc, Bartłomiej Baran, Patrycja Zięba Instytut Arcana Sp. z o.o. ul. Płk S. Dąbka 8, 30 732 Kraków tel./fax. +48 12 263 60 38 kontakt@inar.pl www.inar.pl 2

Spis treści 1. WSTĘP... 4 2. ANALIZA PAYBACKOWA GRUP LIMITOWYCH Z MONITOROWANIEM... 5 3. REGUŁY FORMALNE DOTYCZĄCE PAYBACKU ZAWARTE W USTAWIE REFUNDACYJNEJ... 8 3.1. Całkowity budżet na refundację... 8 3.2. przekroczenia dla danej grupy limitowej (KP)... 9 3.3. Współczynnik dynamiki poziomu... 11 3.4. Współczynnik udziału w kwocie przekroczenia i unormowany współczynnik udziału w kwocie przekroczenia 11 3.5. zwrotu... 12 4. RYZYKO ZMNIEJSZENIA CAŁKOWITEGO BUDŻETU NFZ NA REFUNDACJĘ... 13 4.1. Zmiany w planach finansowych NFZ... 13 4.2. Precyzja planowania kwot aptecznej i spływu składki... 14 4.3. Prognozy ekonomiczne dla Polski... 16 5. SYMULACJE PAYBACKU ZA 2012 R... 18 5.1. Całkowity budżet na refundację apteczną... 18 5.2. Kwoty przekroczenia w grupach limitowych... 19 5.3. Analiza grupy limitowej 15.0 (metforminy)... 20 5.3.1. Wyniki dla grupy 15.0 w scenariuszu bez działań optymalizacyjnych... 21 5.3.2. Scenariusz po zastosowaniu działań optymalizacyjnych... 24 5.3.3. Konsekwencje działań optymalizacyjnych dla wnioskodawców... 28 5.3.4. Szczegółowa analiza działań optymalizacyjnych na przykładzie produktów firmy Polpharma w grupie limitowej 15.0... 32 6. CO SIĘ ZMNIENI W PRZYSZŁYM ROKU, CZYLI PAYBACK ZA 2013 R.... 36 7. ŹRÓDŁA KOMENTARZY... 37 8. SPIS TABEL... 37 9. SPIS WYKRESÓW... 37 10. ZAŁĄCZNIK... 38 3

1. Wstęp Poprzez zapisy Ustawy Refundacyjnej do polskiego systemu wprowadzone zostały całkowicie nowe rozwiązania znacząco zmieniające warunki finansowania technologii medycznych ze środków publicznych. Jednym z nich jest payback, czyli zwrot przez firmy farmaceutyczne części środków NFZ, które zostały wydane przez Fundusz na sfinansowanie leków i innych produktów medycznych upoważnionym do tego pacjentom. Uruchomienie paybacku wymaga spełnienia określonych warunków, jednak narzucenie producentom tego typu obowiązków, w sytuacji gdy i tak w ramach negocjacji musieli obniżyć swoje ceny, może wiązać się ze znacznym ryzykiem dodatkowego ograniczenia ich przychodów. Sam algorytm obliczania paybacku zawarty w ustawie wydaje się być stosunkowo skomplikowany i wymaga obszernego zestawu danych, zarówno w skali globalnej, np. całkowity budżet na refundację, jak i skali pojedynczego opakowania, np. roczne kwoty. Mimo, iż konsekwencje przepisów dotyczących paybacku wydają się być poważne, to tak jak w całej Ustawie Refundacyjnej, także w odniesieniu do nich pojawiają się liczne wątpliwości interpretacyjne. Główne z nich dotyczą zapisów o możliwości dostosowywania planowanego budżetu NFZ na refundację w 2012 r. oraz ustalania kwot w grupie limitowej. Z tego powodu, ale nie tylko, rok 2012 jest rokiem szczególnym. To w trakcie tego roku, lub tuż po nim, nastąpi praktyczna implementacja ustawowych sformułowań (praktyczna wykładnia znaczenia niejasnych przepisów) oraz weryfikacja efektów ich wprowadzenia w prawdziwym życiu. Dodatkowo, 2012 jest rokiem przejściowym. O ile przepisy ustawy w miarę precyzyjnie definiują proces postępowania w kolejnych latach funkcjonowania ustawy, o tyle regulacje dotyczące roku 2012, następującego po okresie odmiennych zasad i mniej precyzyjnej organizacji systemu, nie zawsze są kompletne i odpowiadają rzeczywistości. Innym powodem, dla którego rok 2012 może być inny niż poprzednie, jest w opinii coraz większej grupy ekonomistów pogarszająca się sytuacja gospodarcza Polski i perspektywa kryzysu. Coraz liczniejsze są komentarze mówiące m. in. o rosnącym bezrobociu i spadku PKB. Te dwa czynniki mogą spowodować, że przedstawione niedawno przez rząd założenia budżetowe na 2013 r. będą trudne do zrealizowania. Jeśli tak się stanie, to nie można wykluczyć, że aby przynajmniej częściowo wyrównać narastający deficyt budżetu NFZ (wynikający z dysproporcji między spadającym spływem składki zdrowotnej a koniecznymi do poniesienia wydatkami na świadczenia) Prezes NFZ będzie szukał możliwości poprawy sytuacji budżetu. Refundacja może być pod tym względem potencjalnie dobrym źródłem poprzez regulacje paybackowe. Ustawa refundacyjna, a szczególnie przepisy wprowadzające payback, w praktyce dały możliwość działania wstecz, czyli zaoszczędzenia środków, które już zostały wydane. Wynika to z faktu, iż payback będzie zwracany po roku rozliczeniowym, czyli za rok 2012 dopiero w 2013 r. Będzie to miało miejsce oczywiście pod warunkiem przekroczenia planowanego na 2012 r. budżetu na refundację apteczną. Dotychczasowa praktyka decydentów wskazuje, że zmiana planów NFZ jest możliwa w dowolnym momencie, nawet przed samym końcem roku. Istnieje zatem istotnie różne od zera prawdopodobieństwo, że Prezes NFZ może wykorzystać możliwości formalne i nawet w ostatniej chwili zdecydować o zmniejszeniu budżetu NFZ prowadzącym do uruchomienia paybacku, uzyskując w ten sposób dodatkowe pieniądze na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2013 r. 4

Wyniki analizy paybacku, przeprowadzonej na potrzeby niniejszego Raportu wskazują, że wprowadzone ustawą refundacyjną reguły dotyczące paybacku, pomimo znacznego skomplikowania, dają firmom znaczne możliwości wpływania na ostateczną wysokość paybacku oraz poprawy uzyskiwanych przychodów. Wykorzystując publicznie dostępne dane Narodowego Funduszu Zdrowia na temat oraz informacje zawarte w obwieszczeniach refundacyjnych Ministra Zdrowia, możliwe jest przewidzenie sytuacji związanej z paybackiem nawet na tak szczegółowym poziomie jak pojedyncza prezentacja leku. Dzięki temu można zidentyfikować produkty posiadające potencjał umożliwiający uniknięcie paybacku lub zwiększenie sprzedaży bez ryzyka wygenerowania na nich dodatkowego paybacku. Dodatkowo można bardzo precyzyjnie określić, jakie działania i na jaką skalę powinny być podjęte, aby zamierzony cel osiągnąć. Mając takie informacje firma farmaceutyczna może dostosować swoją strategię sprzedażową do przewidywanych warunków, zdobywając tym samym przewagę nad konkurencją. Taka przewaga ma dwojakie znaczenie. Firma optymalizując sprzedaż swoich produktów nie tylko zmniejsza własne obciążenie paybackiem, ale prowadząc działania polegające na zwiększaniu sprzedaży leków wolnych od paybacku, zwiększa kwotę przekroczenia w całej grupie limitowej. To z kolei bezpośrednio przełoży się na payback wszystkich podmiotów w grupie i przy braku odpowiedniej interwencji może spowodować obniżenie ich przychodów. 2. Analiza Paybackowa grup limitowych z monitorowaniem Dział Doradczy Instytutu Arcana przygotowuje Analizy Paybackowe w 2012 r. z monitorowaniem dla dowolnej grupy limitowej. Podstawę Analizy stanowi kalkulacja kwoty przekroczenia w wybranej przez odbiorcę grupie limitowej wraz z podaniem przewidywanych kwot zwrotu (payback), podlegających uiszczeniu w 2013 r., dla poszczególnych produktów leczniczych wchodzących w skład grupy limitowej. Obliczenia oparte są m.in. na prognozie kwot dla poszczególnych prezentacji produktów przy wykorzystaniu rzeczywistych danych sprzedażowych publikowanych przez NFZ oraz prognozie wartości wykonanego budżetu na refundację apteczną w poszczególnych miesiącach dla których oficjalne dane nie są jeszcze dostępne. Oprócz danych na temat wielkości potencjalnej kwot zwrotu dotyczących konkretnych leków, analiza zawiera także informacje o zmianach dotyczących paybacku w grupie limitowej w zależności od intensywności działań optymalizacyjnych wnioskodawców posiadających produkty w tej grupie oraz stopnia obniżenia planowanego budżetu na refundację apteczną. Obrazują to kalkulacje przeprowadzane dla dwóch scenariuszy: (1) bez działań optymalizacyjnych i (2) po zastosowaniu działań optymalizacyjnych. Działania optymalizacyjne polegają na zmianie wielkości sprzedaży leków w grupie, która w konsekwencji może spowodować zmianę wysokości sumarycznej kwoty, a tym samym wysokości kwoty przekroczenia. Konsekwencje tych działań dla wnioskodawców są analizowane w drugim scenariuszu, również przy uwzględnieniu różnych wartości obniżenia całkowitego budżetu na refundację apteczną. W obu scenariuszach przedstawiono zestawienie wyliczonych kwot zwrotu w porównaniu z przychodami z tytułu dla poszczególnych wnioskodawców posiadających leki w danej grupie limitowej. Użyteczność Analizy Analiza dostarcza informacji na temat zagrożeń związanych z paybackiem dla danego leku w konkretnej grupie limitowej, a jednocześnie wskazuje, jakie są szanse na skuteczne działania, polegające na zmianie aktywności sprzedażowej w celu uniknięcia udziału w zwrocie kwoty przekroczenia. Scenariusz 5

uwzględniający działania optymalizacyjne stanowi istotną wartość analizy, gdyż wskazuje, jaki wpływ na payback będzie miała aktywność sprzedażowa konkurencji oraz jak na potencjalne kwoty zwrotu może wpłynąć skala obniżenia całkowitego budżetu na refundację apteczną. Dzięki informacjom zawartym w Raporcie, firma może podjąć świadome działania marketingowe w celu uniknięcia zagrożenia w postaci wyższego paybacku wynikającego z działań konkurencji oraz przerzucenia części swojego paybacku na konkurencję. Wyniki Analizy dają m.in. odpowiedź na następujące pytania: Który wnioskodawca może zwiększyć sprzedaż do poziomu, w którym nie przekroczy kwoty z roku poprzedzającego i tym samym nie będzie brał udziału w paybacku, a jednocześnie poprzez zwiększoną sprzedaż uzyska wyższe przychody z? Dla którego wnioskodawcy obniżenie sprzedaży w celu uniknięcia paybacku jest racjonalne, tzn. w którym momencie przychód utracony wynikający z mniejszej sprzedaży jest niższy od paybacku, który firma musiałaby zapłacić dla danego leku ze względu na przekroczenie kwoty z roku poprzedzającego? Innymi słowy, dzięki Analizie Paybackowej odbiorca będzie w pełni świadomy, czy działania optymalizacyjne dla danego leku w grupie limitowej w ogóle są możliwe, czyli czy zmiany sprzedaży mogą faktycznie doprowadzić do uniknięcia paybacku, ewentualnie jeśli nie da się całkowicie uniknąć paybacku, to czy można skutecznie obniżyć jego wielkość. Dla odbiorców użyteczna jest także informacja o zmianie wysokości paybacku i przychodu z w zależności od wielkości obniżenia planowanego budżetu na refundację apteczną, gdyż działania optymalizacyjne mogą okazać się opłacalne dla konkretnych wnioskodawców przy odmiennych wartościach obniżenia tej składowej budżetu NFZ. Aktualizacja Analizy Obliczenia przeprowadzane w analizie wykorzystują rzeczywiste dane sprzedażowe według kodów EAN oraz dane na temat realizacji całkowitego budżetu NFZ na refundację apteczną. Informacje te publikowane są przez NFZ z opóźnieniem (ok. 2,5 miesiąca opóźnienia dla danych sprzedażowych i ok. miesiąca dla danych o realizacji budżetu). Z tego względu bieżące obliczenia (wrzesień 2012 r.) oparto na dostępnych danych: refundacja po kodach EAN (dane do maja 2012 r.) i wykonanie budżetu (dane do lipca 2012 r.). Brakujące dane dla 2012 r. uzyskano poprzez ekstrapolację dostępnych wartości. Spodziewany harmonogram publikacji danych/informacji wykorzystywanych w analizie paybackowej jest następujący: Wartość cen leków według kodów EAN (dane za kolejne miesiące) ok. połowy każdego miesiąca; spodziewana data publikacji pełnych danych za 2012 r. koniec pierwszego kwartału 2013 r.; Informacja o wielkości kwoty wraz z procentowym wykonaniem całkowitego budżetu na refundację (dane za kolejne miesiące) ok. pierwszego tygodnia miesiąca; spodziewana data publikacji pełnych danych za 2012 r. początek lutego 2013 r.; Planowany całkowity budżet na refundację apteczną na 2012 r. (na koniec roku rozliczeniowego) z końcem 2012 r. 6

Wraz z dostępem do kolejnych danych będzie przeprowadzana aktualizacja obliczeń, dzięki czemu otrzymane wyniki będą pełniejsze i bardziej wiarygodne, bez konieczności prognozowania. Zlecając analizę paybackową dla danej grupy limitowej, odbiorca otrzymuje jednocześnie ciągłą aktualizację obliczeń, w miarę udostępniania przez NFZ kolejnych danych sprzedażowych i dotyczących realizacji budżetu. Aktualizacja nie stanowi dodatkowych kosztów dla odbiorcy wraz z każdą aktualizacją odbiorca otrzyma zaktualizowany raport Analizy Paybackowej. Kolejne aktualizacje nie kończą się wraz z zakończeniem roku rozliczeniowego, ale będą kontynuowane do czasu udostępnienia pełnych danych NFZ za okres rozliczeniowy. Umożliwi to w praktyce porównanie wyników analizy opartej na pełnych danych (po ostatniej aktualizacji) z informacjami dotyczącymi kwoty zwrotu zawartymi w decyzji Ministra Zdrowia i zidentyfikowanie potencjalnych rozbieżności. W przypadku istnienia znacznych różnic, zawarte w Raporcie szczegółowe obliczenia pozwolą na sformułowanie przejrzystych argumentów wskazujących na przyjętą w analizie paybackowej interpretację zapisów ustawy refundacyjnej w części dotyczącej reguł obliczania kwoty zwrotu. 7

3. Reguły formalne dotyczące paybacku zawarte w Ustawie Refundacyjnej Poniżej przedstawiono i opisano pojęcia związane z paybackiem i sposoby obliczeń (wzory) dla poszczególnych parametrów. 3.1. Całkowity budżet na refundację Całkowity budżet na refundację (CBR) to wysokość środków publicznych przeznaczonych w planie finansowym NFZ (art. 2 pkt 3 ustawy o ) na: refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę; leki i środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego refundowane w ramach programów lekowych; refundowane leki stosowane w ramach chemioterapii; leki nieposiadające pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w Polsce, objęte refundacją, sprowadzane z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.) tzw. import docelowy; środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, objęte refundacją, sprowadzone z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia. CBR nie może wynieść więcej niż 17% sumy środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń gwarantowanych w planie finansowym NFZ (art. 3 ust. 1). Art. 74 ust. 1 wskazuje, że całkowity budżetu na refundację w 2012 r. przyjmuje wartość równą kwocie kosztów poniesionych w 2010 r. na finansowanie świadczeń gwarantowanych ( ). Są to koszty w 2010 r. leków w ramach terapeutycznych programów zdrowotnych, leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w części dotyczącej leków stosowanych w chemioterapii, leków sprowadzanych w ramach importu docelowego, wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wykazu leków stosowanych w chorobach określonych w tzw. wykazie chorób przewlekłych. W art. 74 ust. 2 podano, że w przypadku, gdy po zatwierdzeniu sprawozdania finansowego Funduszu za 2011 r. koszty poniesione na finansowanie świadczeń gwarantowanych w 2011 r., opisanych w poprzednim akapicie, będą inne niż ujęte w planie finansowym Funduszu na 2012 r., Prezes Funduszu dokonuje zmiany planu finansowego. Wysokość całkowitego budżetu na refundację w 2012 r. Prezes Funduszu ma dostosować do wysokości kosztów poniesionych na finansowanie świadczeń gwarantowanych, o których mowa w akapicie powyżej, w 2011 r. (art. 74 ust. 2). W 2013 i 2014 roku wysokość całkowitego budżetu na refundację będzie równa kwocie wydatków NFZ poniesionych w 2011 r. na finansowanie świadczeń gwarantowanych, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14 18 ustawy o świadczeniach (tj. aptecznej, programów lekowych, chemioterapii, leków 8

i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w innych ustawach). Od 2015 roku wysokość CBR nie może być niższa od kwoty zdefiniowanej w poprzednim zdaniu (art. 74 ust 3).? Wątpliwości interpretacyjne Przy ustalaniu całkowitego budżetu na refundację na rok 2012 nie znano dokładnej realizacji budżetu przeznaczonego w 2011 r. na finansowanie świadczeń gwarantowanych, o których mowa w art. 74 ust. 1 ustawy refundacyjnej. Ta ustawa wskazuje, że wielkość CBR na 2012 r. będzie równa kwocie kosztów poniesionych w 2010 r. na finansowanie świadczeń gwarantowanych wyszczególnionych w art. 74 ust. 1 ustawy refundacyjnej. Dopuszczono jednak w art. 74 ust. 2 możliwość zmiany planu finansowego NFZ na 2012 r. w taki sposób, aby dostosować CBR na 2012 r. do wysokości kosztów poniesionych na finansowanie świadczeń, o których mowa w art. 74 ust. 1 ustawy refundacyjnej, w 2011 r., po zatwierdzeniu sprawozdania finansowego NFZ za 2011 r. Wątpliwość stanowi tu interpretacja słowa dostosować. Niejasnym jest, czy dostosowanie oznacza zrównanie z kosztami poniesionymi w 2011 r. na refundację opisanych wcześniej świadczeń, czy też w praktyce pozwala na obniżenie kwoty całkowitego budżetu na refundację w 2012 r. Kwestią otwartą, niedoprecyzowaną w ustawie refundacyjnej, pozostaje moment, w którym to dostosowanie miałoby nastąpić. 3.2. przekroczenia dla danej grupy limitowej (KP) O kwocie przekroczenia dla danej grupy limitowej mówi się, gdy w trakcie realizacji planu finansowego NFZ dojdzie do przekroczenia całkowitego budżetu na refundację apteczną (część dotycząca finansowania świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14 ustawy o świadczeniach) (art. 4 ust. 1). Kwotę przekroczenia dla danej grupy limitowej oblicza się według wzoru: przekroczenia (KP) równa jest różnicy kwoty w roku rozliczeniowym (w aktualnych obliczeniach rok 2012) w danej grupie limitowej (Wr ) i planowanej kwoty w danej grupie limitowej (Wr). Wr stanowi iloczyn planowanej kwoty w tej grupie w roku poprzedzającym (w aktualnych obliczeniach rok 2011) i współczynnika wzrostu. Ten ostatni obliczany jest przez podzielenie całkowitego budżetu na refundację w roku rozliczeniowym pomniejszonego o rezerwę i całkowitego budżetu na refundację w roku poprzedzającym (art. 4 ust. 2). Zgodnie z art. 3 ust. 2 i ust. 3 ustawy o, rezerwa to kwota środków finansowych stanowiąca wzrost całkowitego budżetu na refundację w roku rozliczeniowym w stosunku do całkowitego budżetu na refundację w roku poprzedzającym przeznaczona na finansowanie: dotychczas nie objętych refundacją leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych, które nie mają swojego odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu, z zakresu aptecznej, programów lekowych i chemioterapii; przewidywanego wzrostu w wybranych grupach limitowych wynikającego ze zmian w Charakterystyce Produktu Leczniczego lub ze zmian praktyki klinicznej. 9

Art. 118 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy o świadczeniach (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) wskazuje, że wysokość rezerwy, o której mowa powyżej, określona jest przez Prezes Funduszu w planie finansowym NFZ w zakresie planowanych kosztów poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ. NFZ oblicza kwotę przekroczenia w terminie 30 dni od zatwierdzenia sprawozdania finansowego NFZ za rok poprzedni na podstawie danych, gromadzonych przez apteki, o obrocie lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobami medycznymi objętymi refundacją, wynikające ze zrealizowanych recept wystawionych przez osobę uprawnioną (art. 4 ust. 8). W celu obliczenia po raz pierwszy kwoty przekroczenia, czyli w sytuacji jaka będzie miała miejsce w odniesieniu do paybacku za 2012 r., za planowaną kwotę w grupie limitowej w roku 2011 będzie przyjmowana wykonana kwota w tej grupie w roku 2011 (art. 73).? Wątpliwości interpretacyjne przekroczenia wyznaczana jest dla danej grupy limitowej. Grupy limitowe w takim kształcie jak obecnie zaczęły obowiązywać od 1 stycznia 2012 r. W ustawie refundacyjnej, w artykułach dotyczących paybacku, istnieją jednak odniesienia do danej grupy limitowej w roku poprzedzającym (2011), kiedy nie istniały w praktyce tak zdefiniowane grupy limitowe jak teraz. Można przyjąć, że grupę limitową w roku 2011 stanowią wszystkie leki ujęte w ostatnim obwieszczeniu refundacyjnym z roku rozliczeniowego (2012). W takim przypadku pozostaje jednak kwestia leków, które w trakcie roku przestały być refundowane i nie znalazły się w ostatnim obwieszczeniu, a wygenerowały część kwoty. Według innej interpretacji daną grupę limitową będą stanowiły wszystkie leki, które były w tej grupie limitowej w trakcie roku rozliczeniowego (2012), niezależnie od tego, czy znajdują się w ostatnim obwieszczeniu refundacyjnym, czy nie. To podejście uwzględnia wszystkie leki, które pojawiły się w jakimkolwiek obwieszczeniu refundacyjnym w trakcie roku, również te, które przykładowo w połowie roku utraciły refundację. W obu przypadkach powstaje również wątpliwość, czy i jak uwzględnić kwotę wygenerowaną w 2011 r. przez odpowiedniki leków z danej grupy limitowej, które nie znalazły się w żadnym z obwieszczeń refundacyjnych w 2012 r. Aby obliczyć współczynnik wzrostu we wzorze na kwotę przekroczenia, w obliczeniach wykorzystuje się m.in. wartość całkowitego budżetu na refundację zarówno w roku rozliczeniowym, jak i poprzedzającym. Kwotę przekroczenia wyznacza się dla danej grupy limitowej, gdy dojdzie do przekroczenia CBR w części dotyczącej aptecznej. Niejasnym jest więc, czemu obliczając planowaną kwotę w danej grupie limitowej, miałaby być brana pod uwagę ogólna wartość CBR (czyli uwzględniająca również leki w programach lekowych i chemioterapii), a nie ta część CBR przeznaczona na refundację apteczną. 10

3.3. Współczynnik dynamiki poziomu Udział w zwrocie kwoty przekroczenia w danej grupie limitowej biorą tylko ci wnioskodawcy, dla których dynamika poziomu ich produktu, w roku rozliczeniowym względem roku poprzedzającego, jest równa albo większa od 1. Obrazuje to poniższy wzór. g 1i oznacza kwotę na koniec roku poprzedzającego dla produktu i-tego wnioskodawcy, natomiast g 2i kwotę na koniec roku rozliczeniowego dla produktu i-tego wnioskodawcy (art. 4 ust. 3). Aby dynamika poziomu była większa albo równa 1, kwota na koniec roku rozliczeniowego dla danego produktu musi być co najmniej równa albo większa od kwoty na koniec roku poprzedzającego dla danego produktu. Dynamika poziomu produktu w danej grupie limitowej automatycznie przyjmuje wartość 1, gdy wnioskodawca uzyskał decyzję administracyjną o objęciu refundacją, lecz nie uzyskiwał przychodów z tytułu w danej grupie limitowej w roku poprzedzającym (art. 4. ust. 4). 3.4. Współczynnik udziału w kwocie przekroczenia i unormowany współczynnik udziału w kwocie przekroczenia Udział w kwocie przekroczenia jest proporcjonalny do udziału kwoty produktu w sumarycznej kwocie produktów w danej grupie limitowej. Udział w kwocie przekroczenia jest korygowany o iloraz urzędowej ceny zbytu za DDD leku wnioskodawcy na koniec roku rozliczeniowego (C 2i ) i najniższej urzędowej ceny zbytu za DDD leku stanowiącego podstawę limitu w danej grupie limitowej w roku rozliczeniowym (C 2L ). Sposób obliczenia współczynnika udziału w kwocie przekroczenia (S i ) dla produktu i-tego wnioskodawcy przedstawia poniższy wzór (art. 4. ust. 5): Podobnie jak we wzorze do obliczenia dynamiki poziomu, g 2i oznacza kwotę na koniec roku rozliczeniowego dla produktu i-tego wnioskodawcy. g 2i to sumaryczna kwota na koniec roku rozliczeniowego produktów wszystkich wnioskodawców, którzy otrzymali decyzję administracyjną o objęciu refundacją w danej grupie limitowej (art. 4. ust. 5). Do wyznaczenia kwoty zwrotu wykorzystuje się unormowany współczynnik udziału w kwocie przekroczenia dla produktu i-tego wnioskodawcy (S i unorm ). Obliczany jest on w oparciu o współczynnik udziału w kwocie przekroczenia dla produktu i-tego wnioskodawcy w danej grupie limitowej (S i ) i sumaryczną wartość współczynników S i dla produktów wszystkich wnioskodawców w grupie limitowej, według wzoru (art. 4 ust. 5): 11

? Wątpliwości interpretacyjne Podobnie jak przy opisie obliczeń dla kwoty przekroczenia, wątpliwość interpretacyjną stanowi określenie składu grupy limitowej przy obliczaniu sumarycznej kwota na koniec roku rozliczeniowego produktów wszystkich wnioskodawców, którzy otrzymali decyzję administracyjną o objęciu refundacją w danej grupie limitowej (tj. g 2i we wzorze). Jedna z interpretacji wskazuje, że grupę limitową stanowią leki uwzględnione w ostatnim obwieszczeniu refundacyjnym w danym roku rozliczeniowym, natomiast druga, że wszystkie leki pojawiające się w grupie limitowej w trakcie roku rozliczeniowego, czyli też te, które zostały usunięte z przez końcem roku. 3.5. zwrotu zwrotu (KZ)stanowi połowę iloczynu unormowanego współczynnika udziału w kwocie przekroczenia dla i-tego wnioskodawcy, który otrzymał decyzję administracyjną o objęciu refundacją (S i unorm ), kwoty przekroczenia w danej grupie limitowej (KP) oraz współczynnika korygującego G. Współczynnik G to iloraz różnicy poniesionych wydatków na refundację apteczną leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych w danym roku rozliczeniowym i całkowitego budżetu na refundację apteczną w tym roku oraz sumy kwot przekroczenia w grupach limitowych. Sposób wyliczenia kwoty zwrotu obrazuje wzór (art. 4 ust. 7): NFZ oblicza kwotę zwrotu w terminie 30 dni od zatwierdzenia sprawozdania finansowego NFZ za rok poprzedni na podstawie danych, gromadzonych przez apteki, o obrocie lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobami medycznymi objętymi refundacją, wynikające ze zrealizowanych recept wystawionych przez osobę uprawnioną (art. 4 ust. 8). Prezes NFZ jest zobowiązany do niezwłocznego przekazania ministrowi zdrowia zestawienia kwot w poszczególnych grupach limitowych dla każdego produktu refundowanego (art. 4 ust. 9). Kwotę zwrotu ustala w drodze decyzji administracyjnej minister zdrowia. Podlega ona uiszczeniu w terminie 30 dni od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna (art. 4 ust. 10). Zwrot kwoty przekroczenia nie dotyczy produktów, dla których ustalono instrumenty dzielenia ryzyka, opisane w art. 11 ust. 5.? Wątpliwości interpretacyjne Przy obliczaniu współczynnika korygującego G, różnica wydatków na refundację apteczną w roku rozliczeniowym i CBR w części aptecznej dzielona jest przez sumę kwot przekroczenia w grupach limitowych. Teoretycznie w grupach limitowych, gdzie kwota w roku rozliczeniowym była niższa niż planowana kwota (tj. w danej grupie zrealizowana kwota była niższa niż planowana), kwota przekroczenia ma wartość ujemną. Należy jednak zadać pytanie, czy zasadne jest mówienie o przekroczeniu w grupie limitowej, gdy zrealizowana kwota była niższa niż planowa? Z tymi wątpliwościami związane jest zdefiniowanie sumy kwot przekroczenia w grupach limitowych, a ściślej uwzględnianie w obliczeniach albo tylko wartości dodatnich KP albo zarówno dodatnich jak i ujemnych. 12

4. Ryzyko zmniejszenia całkowitego budżetu NFZ na refundację 4.1. Zmiany w planach finansowych NFZ Plan finansowy NFZ na 2012 rok został zatwierdzony 16 sierpnia 2011 roku przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów. Inaczej niż w latach poprzednich, w których występowało po kilka zmian w ciągu roku plan finansowy na rok 2012 dotychczas zmieniono tylko dwa razy, i to raz jeszcze w 2011 roku (10 października 2011 r.) a kolejny raz dopiero w ostatnim czasie 3 października opublikowano na stronach NFZ zmieniony plan obowiązujący od dnia 28 września. Od stycznia 2012 roku publikowane są natomiast komunikaty Departamentu Ekonomiczno-Finansowego (DEF) Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące wielkości kwoty wraz z procentowym wykonaniem całkowitego budżetu na refundację. Komunikaty te zawierają informację o planowanym całkowitym budżecie na refundację leków oraz szczegółowe informacje o poszczególnych kosztach, w tym aptecznej, w ramach programów lekowych i w ramach chemioterapii. Planowana kwota przeznaczona na refundację apteczną leków od października ulegała zmianom w kolejnych komunikatach w stosunku do pierwotnego planu (wykres 1). przeznaczona na refundację apteczną progresywnie maleje w porównaniu z początkowym planem zmniejszyła się już o 285,9 mln PLN. Wykres 1. Zmiany planowanej kwoty przeznaczonej na refundację w apteczną w 2012 roku [mld PLN] (Daty na wykresie oznaczają: dla roku 2011 daty zatwierdzenia planu finansowego/zmiany planu finansowego NFZ na rok 2012; dla roku 2012 daty publikacji komunikatów DEF dotyczących wielkości kwoty wraz z procentowym wykonaniem całkowitego budżetu na refundację) 8,30 8,25 8,20 8,15 8,10 8,05 8,00 7,95 7,90 7,85 7,80 8,26 8,14 8,09 8,08 16.VIII.2011 10.X.2011 08.III.2012 05.IV.2012 08.V.2012 8,06 8,06 8,00 8,00 7,97 W komunikatach DEF pojawia się również informacja o całkowitym budżecie na refundację na 2012 rok kwota ta jest niezmienna i wynosi 10,445 mld PLN. Przesunięcia w 2012 r. występują tylko pomiędzy poszczególnymi elementami składowymi budżetu dotyczącymi przeznaczenia środków, czyli pomiędzy refundacją apteczną, programami lekowymi a chemioterapią. 7,95 01.VI.2012 04.VII.2012 06.VIII.2012 04.IX.2012 28.IX.2012 13

99,79% 97,61% 97,00% 99,48% 99,54% 100,61% 100,57% 89,52% 88,97% 88,81% 90,22% 90,22% 90,49% 95,86% 94,12% 90,03% 99,40% 99,82% 96,81% 98,55% 98,31% 97,89% 97,74% 4.2. Precyzja planowania kwot aptecznej i spływu składki Do tej pory w planach finansowych NFZ uwzględniano odrębnie refundację cen leków, w tym refundację z art. 36 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz odrębnie koszty świadczeń zdrowotnych w leczeniu szpitalnym, w tym koszty programów terapeutycznych (lekowych). Nie planowano oddzielnie kwoty na leki stosowane w chemioterapii. Zmiany w obrębie kwoty przeznaczonej na refundację leków dostępnych w aptece w ubiegłych latach następowały kilkukrotnie w ciągu roku, za każdym razem ostatnia zmiana przeprowadzana była w grudniu danego roku (załącznik). W 2008 roku w połowie grudnia (12.12.2008) nastąpiło obniżenie budżetu na refundację apteczną o 3,3 mln zł, a w roku 2011 nastąpiło obniżenie o 13,6 mln złotych dwa dni przed końcem roku. Nie stwierdzono przypadków zmiany planu finansowego po 31 grudnia danego roku. Na tej podstawie można stwierdzić, iż zmiany w planowanym budżecie na refundację apteczną mogą praktycznie następować w dowolnym czasie w ciągu roku którego dotyczy plan finansowy (załącznik). Na poniższym wykresie przedstawiono precyzję planowania kwoty aptecznej, porównując kwotę planowaną przedstawianą w kolejnych zarządzeniach z faktycznie zrealizowaną w danym roku. Warto zauważyć, że wysokość kwoty cen leków ( aptecznej) w pierwszym planie finansowym dla danego roku była zazwyczaj znacząco niższa niż faktyczne wydatki Funduszu na wykresie wszystkie pierwsze serie danych (słupki odpowiadające pierwotnemu planowi) nie przekraczają poziomu 100%, co oznacza, że bez zmian, realizacja znacząco przekraczałaby wartość zakładaną w początkowym planie. Tylko w 2008 roku, dzięki zmianom planu w październiku i grudniu faktyczne koszty aptecznej nie przekroczyły planowanych. Dla pozostałych lat następowało przekroczenie planowanego budżetu na refundację apteczną. Wykres 2. Precyzja planowania kosztów aptecznej (wyrażona stosunkiem zakładanych w ramach planu finansowego NFZ kosztów na refundację apteczną do kosztów faktycznych poniesionych w danym roku) (* 100% - poziom kosztów aptecznej zrealizowanej w danym roku, zgodnie ze sprawozdaniem finansowym za dany rok. Kolejne słupki w danym roku odpowiadają kolejnym zmianom planu finansowego NFZ, liczba zmian może być różna w różnych latach) 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 2008 2009 2010 2011 14

92,74% 92,74% 92,74% 95,37% 95,37% 98,37% 98,37% 101,01% 101,01% 101,01% 101,01% 101,01% 101,01% 99,59% 96,38% 96,38% 100,65% 100,46% 99,59% 99,59% 99,68% 99,68% 99,62% Planowany obecnie budżet na refundację leków dostępnych w aptece na receptę jest niższy niż w poprzednich trzech latach (wykres 3), co biorąc pod uwagę, że przekraczanie planowanych wydatków na refundację apteczną w poprzednich latach było stałą praktyką stwarza potencjalne zagrożenie również w 2012 roku. Wykres 3. Zrealizowana kwota aptecznej w latach 2008-2011 w zestawieniu z planowaną na rok 2012 zgodnie z ostatnim komunikatem DEF z 4.IX.2012 [mld PLN] 9,0 8,81 8,5 8,0 8,21 8,52 7,97 7,5 7,34 7,0 6,5 2008 2009 2010 2011 4.IX.2012 W przypadku spodziewanego spływu składki ZUS i KRUS, planujący budżet NFZ w pierwotnym planie na dany rok, zawsze zakładali mniejszy spływ składki niż wystąpił w rzeczywistości, z wyjątkiem roku 2009. Mniejszy spływ składki w 2009 roku w stosunku do realizacji mógł być echem kryzysu z 2008 roku. W ciągu roku, w trakcie zbierania informacji o spływającej składce, dostosowywano budżet do przewidywanej faktycznej kwoty jest to najlepiej widoczne dla roku 2008. Wykres 4. Precyzja planowania spływu składki do NFZ (wyrażona stosunkiem kwoty planowanego spływu składki do zrealizowanego) (* 100% - poziom zrealizowanego spływu składki, zgodnie ze sprawozdaniem finansowym NFZ. Kolejne słupki w danym roku odpowiadają kolejnym zmianom planu finansowego NFZ, liczba zmian może być różna w różnych latach) 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 2008 2009 2010 2011 15

Informacje na temat spływu składki zdrowotnej w 2012 roku nie są optymistyczne. W czerwcu 2012 r. pojawiły się doniesienia, że do maja na konta funduszu powinno spłynąć prawie 26 mld zł, tymczasem faktycznie wpłynęło o 800 mln zł mniej [1]. Sytuacja się powtórzyła w październiku kiedy to poinformowano, że po lipcu z planowanych 35,7 mld zł do NFZ wpłynęło tylko 35,0 mld zł. Docelowo planowano, że budżet NFZ w 2012 r. wyniesie 62 mld zł. Prognozy przygotowano w połowie 2011 r. ale od tego czasu znacznie zmieniły sie warunki makroekonomiczne kraju. Głównie chodzi o wzrost bezrobocia co bezpośrednio przełożyło się na mniejszy spływ składek. Na tej podstawie przewiduje się, że faktyczny deficyt w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia na koniec roku może wynieść nawet 1 mld zł [2]. 4.3. Prognozy ekonomiczne dla Polski Rząd 4 września przyjął wstępnie projekt budżetu państwa na 2013 r. Deficyt ma wynieść nie więcej niż 35,6 mld zł, wzrost gospodarczy 2,2 proc. Dochody zaplanowano na kwotę 299,18 mld zł, wydatki na 334,78 mld zł. W projekcie założono, że realny wzrost wynagrodzeń w gospodarce narodowej wyniesie 1,9%. Planowane jest utrzymanie zamrożenia funduszu wynagrodzeń we wszystkich jednostkach państwowej sfery budżetowej. Inflacja ma wynieść 2,7%, wzrost zatrudnienia w gospodarce 0,2%. W stosunku do założeń budżetowych sprzed kilku miesięcy, wskaźniki dotyczące wzrostu gospodarczego, wzrostu zatrudnienia czy realnych płac zostały skorygowane w dół [3]. Przy określaniu wysokości deficytu budżetowego wzięto pod uwagę, że prognozy wzrostu gospodarczego na przyszły rok dla UE są obecnie słabsze od formułowanych w tym roku na wiosnę, które były podstawą przygotowania Założeń do projektu budżetu państwa na rok 2013. W konsekwencji niższe niż zakładano w Wieloletnim Planie Finansowym Państwa dochody budżetu państwa nie pozwalają na utrzymanie zakładanego wcześniej poziomu deficytu, czyli 32 mld zł - podało Centrum Informacyjne Rządu. Wpływy z podatku VAT mają być wyższe o 4 proc. niż w 2012 r. i wynieść ponad 126 mld zł, wpływy z akcyzy mają być wyższe o 3,4 proc. i wynieść 64,5 mld zł, podatek CIT ma przynieść o 11,3 proc. więcej niż w tym roku - ponad 29,6 mld zł, o 6,2 proc. - do prawie 43 mld zł - mają wzrosnąć dochody z PIT [3]. Korekty w dół są w głównej mierze efektem wzrostu niepewności co do sposobu rozwiązania kryzysu w strefie euro i siły negatywnych sprzężeń zwrotnych między sytuacją makroekonomiczną, stanem finansów publicznych i sytuacją sektora bankowego w peryferyjnych gospodarkach strefy euro. W bilansie ryzyk dotyczącym perspektyw gospodarki europejskiej wciąż dominują czynniki, które mogą wpłynąć na gorszy od zakładanego scenariusz, będący podstawą projekcji makroekonomicznej i fiskalnej dla Polski napisano w planie budżetu [3]. Na początku tego roku, eksperci OECD w najnowszym raporcie Economic Survey Poland 2012" oceniali, że Polska jest na dobrej drodze do ustabilizowania finansów publicznych, ale rząd powinien wykorzystać drugą kadencję na przeprowadzenie dodatkowych reform i wdrożenia nowych rozwiązań, aby osiągnąć założone cele fiskalne. Zdaniem ekspertów OECD, deficyt sektora finansów publicznych powinien być redukowany szybciej niż planuje rząd [6]. Pod koniec sierpnia GUS podał dane na temat wzrostu PKB w II kwartale tego roku. Produkt Krajowy Brutto (PKB) wzrósł w II kwartale 2012 roku o 2,4% wobec oczekiwań na poziomie 2,9% i po wzroście w I kwartale 2012 roku o 3,5%. Obecnie eksperci ostrzegają, że czeka nas wzrost bezrobocia, a spowolnienie i kryzys uderzą w polską gospodarkę [8]. 16

Patrząc na trendy na rynku pracy, prawdopodobne jest, że w sierpniu stopa bezrobocia spadnie do 11,5 proc. z 11,7 proc. w lipcu. Spadek stopy bezrobocia rejestrowanego w lipcu okazał się niższy, niż to się na ogół dzieje między czerwcem a lipcem. W lipcu mieliśmy nie tak dobre wskaźniki gospodarcze w porównaniu do poprzednich miesięcy, gorsze niż się spodziewano - powiedział prezes GUS Janusz Witkowski. W jego ocenie, na koniec roku stopa bezrobocia ukształtuje się na poziomie nieznacznie wyższym niż 12 proc [7]. W ocenie ekonomisty, byłego wiceprezesa NBP, Krzysztofa Rybińskiego w przyszłym roku czeka nas recesja. Te przewidywania potwierdzają kolejne dane dotyczące polskiej gospodarki [ ] szacunki GUS dotyczą okresu, w którym miały się już uwidocznić skutki napływu inwestycji prowadzonych przed Euro 2012. Okazało się, że tempo wzrostu było niższe niż zakładane, co było sporym zaskoczeniem dla makroekonomistów. Niestety wszystko wskazuje na to, że przyszły rok będzie bardzo słaby. Czeka nas niski wzrost gospodarczy, albo wręcz recesja [ ] Polskę czeka również wzrost bezrobocia. [5]. Podobnie sytuację ocenia ekonomista, Stanisław Gomułka, który krytycznie ocenia zakładany przez rząd wzrost gospodarczy na poziomie 2,2 proc. Zdaniem byłego doradcy Donalda Tuska założenie to jest niezwykle optymistyczne: Spodziewam się, że w przyszłym roku PKB będzie się poruszać w przedziale między -1 proc. a +2 proc. (...) Nie wykluczam zresztą, że Ministerstwo Finansów do końca tego roku jeszcze raz obniży prognozy na 2013 r. Wszystko zależeć będzie od tego, jak będzie wyglądać sytuacja gospodarcza w Europie jesienią. Janusz Szewczak, główny ekonomista SKOK uznaje za nieprawdopodobny wzrost gospodarczy na poziomie 2,2 proc., skoro w II kwartale br. wzrost był na poziomie 2,4 proc. Działa się to przecież głównie dzięki eksportowi, który za chwilę spowolni z powodu recesji w strefie euro, a gorsze czasy dopiero przed nami. Są wg niego podstawy by sądzić, że w przyszłym roku PKB będzie na poziomie 0, a nawet -1 procenta. Przewiduje, że Polskę czeka recesja, spadną dochody budżetowe, m.in. z tytułu wpływów podatkowych. Szewczak spodziewa się także wzrostu bezrobocia nawet do 18-20%. Już teraz realne bezrobocie wynosi wg niego ponad 15% [9].! Wnioski Niepokojąca perspektywa gospodarcza dla Polski i wzrost bezrobocia mogą przełożyć się na poziom spływu składki zdrowotnej, co z kolei może znaleźć odzwierciedlenie w planach finansowych NFZ. W ostatnich kilku latach wielkość pobieranej składki rocznie przewyższała zakładaną w planach finansowych NFZ. W sytuacji gdy jej spływ jest zagrożony, szukając dodatkowych dochodów w ramach paybacku Prezes NFZ może wprowadzić zmiany w planie finansowym NFZ w zasadzie literalnie do końca 2012 roku. Taka sytuacja jest tym bardziej realna, że w ostatnich latach interwencje obniżające budżet na refundację pod koniec danego roku zdarzały się bardzo często (2008, 2009, 2010). Co więcej, w kolejnych komunikatach DEF następuje systematyczne obniżanie budżetu na rok 2012 przeznaczonego na refundację cen leków dostępnych w aptece. 17

Prognoza Dane rzeczywiste NFZ 5. Symulacje paybacku za 2012 r. 5.1. Całkowity budżet na refundację apteczną Poniżej przedstawiono dane na temat realizacji całkowitego budżetu NFZ na refundację leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę. Wartości do lipca włącznie to dane publikowane w postaci komunikatów Departamentu Ekonomiczno-Finansowego (DEF) Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 27 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wartości dla pozostałych miesięcy zostały uzyskane w wyniku ekstrapolacji danych rzeczywistych. Wykres 5. Wykonanie budżetu na refundację apteczną w kolejnych miesiącach 2012 r. [PLN] 610 377,6 647 856,5 625 341,2 642 752,9 660 164,6 677 576,3 694 988,0 582 700,4 576 383,5 531 771,2 518 610,9 422 160,5 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Prognoza Dane NFZ Tabela 1. Realizacja całkowitego budżetu na refundację apteczną w 2012 r. Styczeń Miesiąc Źródło danych Budżet wykonany w miesiącu [tys. PLN] Wykonanie narastająco [tys. PLN] Planowany budżet [tys. PLN] 422 160,45 422 160,45 8 084 926,00 Luty 531 771,18 953 931,63 8 084 926,00 Marzec 610 377,57 1 564 309,20 8 062 002,00 Kwiecień 582 700,45 2 147 009,65 8 061 995,00 Maj 576 383,54 2 723 393,19 8 003 755,00 Czerwiec 647 856,48 3 371 249,67 7 995 895,00 Lipiec 518 610,89 3 889 860,56 7 974 787,00 Sierpień 625 341,21 4 515 201,77 - Wrzesień 642 752,92 5 157 954,68 - Październik 660 164,63 5 818 119,31 - Listopad 677 576,34 6 495 695,65 - Grudzień 694 988,05 7 190 683,70 - Komunikaty DEF na temat realizacji całkowitego budżetu na refundację są publikowane w odstępach miesięcznych. Powyżej przedstawiono dane rzeczywiste do lipca. Tuż przed zakończeniem niniejszego raportu, został ogłoszony komunikat DEF za miesiąc sierpień. Ze względu jednak na znaczne ograniczenia czasowe dane w nim zawarte nie zostały uwzględnione w analizie. 18

! Wnioski Budżet na refundację leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych wydawanych na receptę w aptece, zrealizowany w 2012 r. jest znacznie niższy niż budżet planowany na ten cel na chwilę obecną. Mimo to, do lipca 2012 r., kwoty planowanego budżetu na refundację apteczną były pięciokrotnie zmniejszane powodując w sumie obniżenie planowanego budżetu o ponad 110 mln PLN. Zmiany odbyły się bez wpływu na całkowity budżet na refundację, poprzez przesunięcie środków na inne cele głównie programy lekowe oraz import docelowy. W zawiązku z tym, naliczenie paybacku wydaje się bardziej prawdopodobne, nawet przy aktualnie prognozowanym 90% wykonaniu budżetu, ze względu na możliwość obniżenia planowanego budżetu NFZ na refundację apteczną poniżej wartości niezbędnej do uruchomienia paybacku, praktycznie w dowolnym momencie i bez konieczności zmiany panu finansowego Funduszu. 5.2. Kwoty przekroczenia w grupach limitowych Aby obliczyć kwoty przekroczenia we wszystkich grupach limitowych konieczne było prognozowanie kwot dla poszczególnych prezentacji produktów uwzględnionych w co najmniej jednym obwieszczeniu refundacyjnym. Ze względu na znaczne opóźnienie publikacji przez NFZ rzeczywistych danych refundacyjnych według kodów EAN, do tego celu wykorzystano zarówno najświeższe dostępne dane w podziale na EAN (do czerwca 2012 r. komunikat Departamentu Gospodarki Lekami z dnia 17.09.2012 r.) jak i uzyskane w wyniku prognozy wartości całkowitego budżetu na refundację apteczną. Ekstrapolację danych w podziale na EAN w postaci kwot wykorzystano jedynie w celu wyznaczenia miesięcznych udziałów poszczególnych prezentacji produktów w sumarycznej kwocie. Przy tym do celów prognozy pominięto dane pochodzące ze stycznia 2012 r., których wartości przyjęto za ekstremalnie zaniżone ze względu na utrudniony dostęp do leków spowodowany protestem lekarskim, co w niezasadny sposób zaburzyłoby trendy dla prognozowanych miesięcy. Miesięczne kwoty poszczególnych prezentacji produktów uzyskano przemnażając prognozowany miesięczny udział danego produktu przez prognozowaną wartość wykonanego budżetu na refundację apteczną w poszczególnych miesiącach. Szczegółowe wartości kwot zrealizowanych w 2011 i 2012 r., planowanych kwot w 2012 r. i wygenerowanych kwot przekroczenia dla wszystkich grup limitowych zawarto w załączniku w tabeli Tabela 20. Względem 2011 r., w 2012 r. wzrost kwoty stwierdzono w 122 grupach limitowych natomiast spadek w 196. nie uległa zmianie tylko w przypadku 2 grup limitowych. Największy wzrost kwoty w 2012 r. nastąpił w grupie limitowej 199.3 Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty złożone z kortykosteroidami w wysokich dawkach. względem roku 2011 wzrosła o 137,1 mln PLN i wyniosła 197,6 mln PLN. Największy spadek kwoty odnotowano w przypadku grupy limitowej 219.2 Paski diagnostyczne do oznaczania glukozy we krwi. ta spadła względem roku poprzedniego o 474,1 mln PLN i wyniosła 195,2 mln PLN. Wnioskodawcy posiadający produkty w grupach limitowych, w których nastąpił wzrost kwoty są bezpośrednio zagrożeni koniecznością zapłaty części wygenerowanej kwoty przekroczenia. W praktyce 19

jednak nie tylko oni, bo w przypadku grup limitowych w których nastąpił spadek kwoty także może zostać naliczona kwota przekroczenia. Wynika to z faktu, iż kwota przekroczenia to różnica pomiędzy zrealizowaną roczną kwotą w danej grupie limitowej w 2012 r. a planowaną kwotą na ten rok. Z kolei planowana kwota jest obliczana na podstawie zrealizowanej rocznej kwoty w roku poprzedzającym, przemnożonej przez współczynnik wzrostu. Jeśli współczynnik wzrostu ma wartość poniżej 1, wtedy planowana roczna kwota w grupie na 2012 r. jest mniejsza niż zrealizowana kwota rok wcześniej. Prowadzo to do tego, że kwota przekroczenia okazuje się większa niż faktyczna różnica pomiędzy roczną kwotą zrealizowaną w 2012 r. a kwotą zrealizowaną w 2011 r. Współczynnik wzrostu oblicza się jako stosunek całkowitego planowanego budżetu na refundację w roku bieżącym do planowanego całkowitego budżetu w roku poprzedzającym. W analizie jednak, ze względu na brak wyszczególnienia pozycji chemioterapia w planie na 2011 r. (wchodzącej w skład całkowitego budżetu) nie było możliwe zestawienie wartości całkowitych budżetów dla 2012 i 2011 r. W związku z tym, na potrzeby obliczenia współczynnika wzrostu przyjęto wyłącznie planowane kwoty budżetu na refundację apteczną. Zakładając zmniejszenie planowanego budżetu NFZ na refundację apteczną w 2012 r. o 1 mld PLN, uzyskano współczynnik wzrostu o wartości 0,686. Uwzględniając taką wartość współczynnika obliczono kwoty przekroczenia w grupach limitowych przedstawione w załączniku. Dla powyższych warunków kwoty przekroczenia większe od 0 uzyskano w przypadku 228 grup limitowych, z czego najwyższą (156,4 mln PLN) w grupie limitowej o największym wzroście kwoty 199.3 Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty złożone z kortykosteroidami w wysokich dawkach. Kwotę przekroczenia równą 0 lub mniejszą stwierdzono w przypadku 92 grup. Średnia wartość kwoty przekroczenia wyniosła 4,65 mln PLN.! Wnioski W przypadku ok. 60% wszystkich grup limitowych w wyniku symulacji stwierdzono zmniejszenie rocznej kwoty w 2012 r. względem roku poprzedniego. Ze względu jednak na potencjalne zmniejszenie planowanego budżetu NFZ na refundację apteczną kwota przekroczenia może zostać naliczona także w tych grupach limitowych, w których roczna kwota w 2012 r. jest mniejsza niż w 2011 r. Przy założeniu przykładowego zmniejszenia planowanego budżetu NFZ na refundację apteczną o 1 mln PLN względem prognozowanej realizacji, dodatnią kwotę przekroczenia uzyskano w przypadku 71% grup limitowych. 5.3. Analiza grupy limitowej 15.0 (metforminy) W celu oszacowania ryzyka paybacku oraz przedstawienia możliwości zmniejszenia negatywnych konsekwencji paybacku, wykorzystano przykładową grupę limitową 15.0 Doustne leki przeciwcukrzycowe - biguanidy o działaniu przeciwcukrzycowym metformina. Kwotę przekroczenia w grupie limitowej obliczono analogicznie jak w przypadku wszystkich grup limitowych w punkcie 5.2, z tą różnicą, że w ramach szczegółowej analizy grupy limitowej uwzględniono zmienną wielkość obniżki budżetu NFZ na refundację apteczną. W efekcie przełożyło się to na zmienną wartość współczynnika wzrostu, wykorzystywanego do obliczania planowanej kwoty w grupie na rok 2012. 20

W celu obliczenia wysokości paybacku po 2012 r. na poszczególnych produktach z grupy limitowej, wykorzystano ceny zbytu brutto z ostatniego obwieszczenia Ministra Zdrowia (z dnia 28 sierpnia 2012 r.), a w przypadku gdy lek został usunięty z grupy limitowej w trakcie 2012 r. z ostatniego obwieszczenia na którym lek ten jeszcze figurował. Na wysokość paybacku, zgodnie z równaniem zawartym w art. 4 ust. 7, ma również wpływ współczynnik korygujący G. Obliczany jest jako iloraz różnicy poniesionych wydatków na refundację apteczną i planowanego budżetu na ten cel na dany rok oraz sumy kwot przekroczenia we wszystkich grupach limitowych. Z tego względu jego wartość, a tym samym wysokość paybacku, jest silnie uzależniona od kwoty planowanego budżetu na refundację apteczną. W poniższej tabeli przedstawiono wartości współczynnika G w zależności od obniżki planowanego budżetu na refundację. Pod pojęciem obniżka planowanego budżetu na refundację należy rozumieć zmniejszenie planowanego na 2012 r. budżetu NFZ przeznaczonego na refundację produktów wydawanych w aptekach, względem prognozowanego zrealizowanego budżetu na ten sam cel, w tym samym roku. Tabela 2. Wartość parametru G w zależności od wielkości obniżenia planowanego budżetu na refundację apteczną Zmniejszenie planowanego budżetu [PLN] 1 100 mln 250 mln 500 mln 750 mln 1 mld 1,25 mld Współczynnik G 6,7 10-10 0,06 0,15 0,28 0,39 0,49 0,57 5.3.1. Wyniki dla grupy 15.0 w scenariuszu bez działań optymalizacyjnych przekroczenia jest bezpośrednią pochodną kwoty w grupie limitowej zrealizowanej w danym roku. Z kolei potencjalne działania optymalizacyjne polegające na zmianie wielkości sprzedaży części leków w grupie mogą spowodować zmianę wysokości sumarycznej kwoty, a tym samym wysokości kwoty przekroczenia. Z tego względu, w zależności od analizowanego scenariusza działań wnioskodawców, uzyskano różne wartości kwot przekroczenia. Poniżej przedstawiono wartości kwoty przekroczenia w przy braku jakichkolwiek działań optymalizacyjnych (kwoty i sprzedaże uzyskane w ramach prognozy). Tabela 3. Wielkość kwoty przekroczenia w grupie limitowej nr 15.0 w 2012 r. w zależności od wielkości obniżenia planowanego budżetu na refundację apteczną scenariusz bez działań optymalizacyjnych. Zmniejszenie planowanego budżetu [PLN] przekroczenia [PLN] 1 100 mln 250 mln 500 mln 750 mln 1 mld 1,25 mld 31 515 725 32 209 626 33 250 477 34 985 229 36 719 982 38 454 734 40 189 486 W poniższej tabeli przedstawiono wyniki symulacji wysokości kwot w 2012 r., paybacku oraz generowanych przychodów netto (po odjęciu paybacku, który będzie musiał być zapłacony) dla wszystkich produktów leczniczych w grupie limitowej 15.0, przy założeniu zmniejszenia planowanego budżetu na refundację o 1 mld PLN poniżej budżetu zrealizowanego w 2012 r. 21