OŚWIADCZENIE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1. Pełna nazwa podmiotu ubiegającego się o pomoc:...... 2. Adres siedziby podmiotu ubiegającego się o pomoc:....... 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):.... 4. Klasa rodzaju podstawowej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności 2)... 5. Forma prawna 3)... 6. Wielkość podmiotu 4) (właściwe podkreślić): mikroprzedsiębiorstwo, przedsiębiorstwo małe, przedsiębiorstwo śred, inne przedsiębiorstwo:... 7. Data utworzenia :... 8. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma siedzibę :... Oświadczam, że wartość pomocy de minimis o którą się ubiegam łącz z wartością innej pomocy de minimis oraz innej pomocy spełniającej wymagania de minimis, otrzymanej w bieżącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzednich latach przekracza kwoty stanowiącej równowartość 200 tys. euro. Do wniosku załączam wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymałem w bieżącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzednich latach: w ilości...szt. na łączną wartość pomocy brutto:...euro. 1) warunki udzielania pomocy de minimis określa Rozporządze Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z dnia 28.12.2006 r.), 2) zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) ( Dz.U.2007 Nr 251, poz. 1885 ze zm). 3) 1) przedsiębiorstwo państwowe, 2) jednoosobowa spółka Skarbu Państwa, 3) jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej, 4) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochro konkurencji i konsumentów, 5) inna forma prawna, 4) w rozumieniu rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odsieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001, str. 33, z późn. zm.):
mikroprzedsiębiorstwo - zatrudnia mj niż 10 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny przekracza 2 mln EUR, przedsiębiorstwo małe zatrudnia mj niż 50 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny przekracza 10 mln EUR, przedsiębiorstwo śred zatrudnia mj niż 250 pracowników i którego roczny obrót przekracza 50 mln EUR a/lub całkowity bilans roczny przekracza 43 mln EUR. Oświadczam, że jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10. 2004).. (Przedsiębiorca w trudnej sytuacji ekonomicznej jest w sta z własnych środków lub środków zewnętrznych (pozyskanych od udziałowców, akcjonariuszy, czy instytucji finansowych) pokryć strat, co w przypadku braku wsparcia za środków publicznych, mogłoby w krótkim czasie doprowadzić do likwidacji przedsiębiorstwa. Przedsiębiorca jest w trudnej sytuacji ekonomicznej gdy: w przypadku spółki kapitałowej wielkość pokrytej straty z lat ubiegłych łącz z wynikiem finansowym roku bieżącego przewyższa 50% wartości kapitału zakładowego i wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości kapitału zakładowego, w przypadku spółki będącej spółką kapitałową - wielkość straty przewyższa 50% wartości majątku spółki, stanowiącego mie wsione jako wkład lub nabyte przez spółkę i wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości tego majątku, są spełnione kryteria kwalifikujące przedsiębiorcę do wszczęcia postępowania upadłościowego). przedsiębiorca może być uznany za będącego w trudnej sytuacji ekonomicznej w szczególności, gdy: posiada nadmierne zdolności produkcyjne, następuje wzrost start, zapasów lub zadłużenia, maleje obrót, zmjsza się jego płynność finansowa, maleje wartość aktywów netto albo osiąga wartość zerową B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 1), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: 1 )
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 5)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 6)? 5) w sektorze transportu drogowego 7)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? Powyższe oświadcze składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego za poda prawdy lub zataje prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. ------------------------------------------ -------------------------------... Miejscowość, data ( pieczątka firmy) (czytelny podpis) UWAGA: Pomoc publiczna przyznana zgod z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm. ) podlega zwrotowi. 5) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołóstwa i akwakultury (Dz.Urz. WEL 17 z 21.01.2000, str.22 z póź. zm; Dz. Urz.UE Polske wyda specjalne rozd.4, t.4, str.198) 6) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady WE nr 1407/202 z dn. 23.07.2002r w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str.1 z póź. zm.;dz.urz.ue Polskie wyda specjalne rozd. 8, t.2, str.170) 7) W rozumieniu art. 4 pkt.1 i 2 ustawy z 06.09.2001r o transporcie drogowym (Dz. U. Z 2007r Nr 125, poz. 874 z póź. zm.)