Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi Ja, Imię i nazwisko: JAN KOWALSKI Adres:.. UL, WESOŁA 15 M 1 Klasa: IIA Data urodzenia: 20.01.2009.... Tu wpisujemy dane dziecka! Deklaruję przystąpienie do projektu: Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi, realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego, Oś priorytetowa XI Edukacja, Kwalifikacje, Umiejętności, Działanie XI.1.2 Kształcenie ogólne. Jednocześnie akceptuję Regulamin zajęć w ramach projektu. (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna w przypadku niepełnoletniego uczestnika/uczestniczki projektu) Łódź, 31. październik 2016 (pieczęć szkoły)... (pieczęć i podpis dyrektora szkoły)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi, iż przyjmuję do wiadomości, co następuje: 1. Administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: a) Zarząd Województwa Łódzkiego mający siedzibę w Łodzi al. Piłsudskiego 8, 90-051 Łódź dla zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ 2014-2020, b) Minister Rozwoju mający siedzibę w Warszawie Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa dla zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), przy czym dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa na podstawie: 1. w odniesieniu do zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ 2014-2020 : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. poz. 1146); 2. w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020,
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Zarządowi Województwa Łódzkiego, obsługiwany przez Departament Europejskiego Funduszu Społecznego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego, z siedzibą przy ul Traugutta 21/23 oraz Beneficjentowi realizującemu projekt: Miastu Łódź / Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Łódź 31.10.2016.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU
Tytuł projektu Projekt Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi współfinansowany ze Nazwa realizatora projektu Nr projektu Nazwa Programu Operacyjnego Numer i nazwa Osi Priorytetowej Lp. FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi Miasto Łódź / Szkoła Podstawowa Nr 130 w Łodzi RPLD.11.01.02/2/16/137 Regionalny Program Operacyjny Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 XI.1.2 Kształcenie ogólne DANE UCZESTNIKA PROJEKTU 1 Kraj POLSKA 2 Imię JAN 3 Nazwisko KOWALSKI 4 PESEL 09212005759 5 Płeć 6 Wykształcenie Kobieta Mężczyzna brak 7 Województwo ŁÓDZKIE 8 Powiat ŁÓDŹ 9 Gmina m. ŁÓDŹ 10 Miejscowość ŁÓDŹ 11 Ulica WESOŁA 12 Nr budynku 15 13 Nr lokalu 1 14 Kod pocztowy 12-345 podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne zawodowe pomaturalne wyższe 15 Telefon kontaktowy 111-11-11 (tel. kontaktowy rodzica/opiekuna) 16 Adres e-mail adres@email.com (email rodzica/opiekuna) 17 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu podkreślamy: osoba bierna zawodowo na następnej stronie osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba długotrwale bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów
18 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 19 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 20 Osoba z niepełnosprawnościami 21 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 22 W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 23 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 24 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) pracy osoba bierna zawodowo rolnik osoba pracująca Jeżeli tak, prosimy o opis: np. trudna sytuacja materialna, rodzina zastępcza itp 1. Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym: 2. Oświadczam, iż zapoznałam/łem się z Regulaminem projektu pn. Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi i rozumiem jego treść:
KARTA ZGŁOSZENIA do projektu Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi Ja, Imię i nazwisko: TOMASZ KOWALSKI Adres: WESOŁA 15 m 1 Tu wpisujemy dane RODZICA/OPIEKUNA! Zgłaszam syna/córkę JANA KOWALSKIEGO.. Klasa: IIA do: udziału w zajęciach edukacyjnych w ramach projektu udziału w wycieczkach szkolnych w ramach projektu (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna ucznia zgłaszającego chęć uczestnictwa w projekcie) Łódź, 31. październik 2016 r.