Załącznik nr 1 do nstrukcji kredytowania osób fizycznych Oddział w WNOSEK O UDZELENE KREDYTU GOTÓWKOWEGO kredyt Kredyt dla Ciebie kredyt Szybka Gotówka NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu: zł Słownie: złotych Okres kredytowania: miesięcy Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej Sposób zapłaty prowizji za udzielenie kredytu Ubezpieczenie kredytobiorcy* Zapłata składki ubezpieczeniowej w formie:* wpłata gotówką /przelewem przez Kredytobiorcę przed uruchomieniem kredytu pobranie przez Bank ze środków na rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowym w dniu wypłaty poprzez potrącenie z kwoty kredytu bez ubezpieczenia z ubezpieczeniem wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku pobrania przez Bank ze środków kredytowych nie dotyczy Spłata kredytu: miesięcznie -w ratach malejących, płatnych w dniu miesiąca miesięcznie- w ratach równych kapitałowo-odsetkowych (annuitetowych), płatnych w dniu miesiąca Spłata kredytu poprzez: wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku wpłatę gotówkową w kasie Banku Obligatoryjnie: oświadczenie o poddaniu się egzekucji weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu: Dodatkowo: pełnomocnictwo do rachunku nr w Banku Spółdzielczym w Oleśnicy Oddział w poręczenie (imię i nazwisko Poręczyciela) cesja praw z ubezpieczenia na życie inne zabezpieczenia: NFORMACJE O WNOSKODAWCACH miona Nazwisko Nazwisko rodowe miona rodziców Nazwisko rodowe matki Stan cywilny zamężna/żonaty wdowa/wdowiec zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y panna/kawaler rozwiedziona/y separacja separacja Strona 1 z 6
Małżeńska wspólność majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Adres zameldowania Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod: Miejscowość: Kraj: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod: Miejscowość: Kraj: Adres do korespondencji (podać jeżeli jest inny od adresu zameldowania) Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod: Miejscowość: Kraj: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod: Miejscowość: Kraj: Cechy dokumentu tożsamości PESEL Nazwa: Nazwa: Seria: Seria: Nr dokumentu: Nr dokumentu: Wydany przez: Wydany przez: Data wydania Data wydania Nr telefonu (do wyboru) stacjonarny: komórkowy: stacjonarny: komórkowy: E-mail: Wykształcenie Wykonywany zawód Rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy w BS Oleśnica nny rachunek w BS Oleśnica wyższe licencjat/inżynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne wyższe licencjat/inżynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne Rachunek oszczędnościowy w innym Banku NFORMACJE O DOCHODACH WYDATKACH Całkowity staż pracy (w latach) Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej dział gospodarczej (w latach) nformacje o pracodawcy (nazwa, adres) Miesięczny dochód netto (śr z ost 3 m-cy): zł, w tym: zł, w tym: Strona 2 z 6
Źródła dochodu umowa o pracę: zł emerytura: zł renta: zł zasiłek przedemerytalny: zł wolne zawody: zł działalność gospodarcza: zł działalność rolnicza: zł umowa cywilno-prawna: zł umowa najmu: zł umowa o pracę na czas określony do zł inne: zł umowa o pracę: zł emerytura: zł renta: zł zasiłek przedemerytalny: zł wolne zawody: zł działalność gospodarcza: zł działalność rolnicza: zł umowa cywilno-prawna: zł umowa najmu: zł umowa o pracę na czas określony do zł inne: zł Dane małżonka Wnioskodawcy (wypełniać w przypadku, gdy o kredyt ubiega się tylko jeden z małżonków) Miesięczny dochód netto (śr z ost 3 m-cy): małżonka Wnioskodawcy (wypełniać w przypadku, gdy o kredyt ubiega się tylko jeden z małżonków) Źródła dochodu małżonka Wnioskodawcy (wypełniać w przypadku, gdy o kredyt ubiega się tylko jeden z małżonków) mię i nazwisko Adres zameldowania: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod: Miejscowość: Cechy dokumentu tożsamości: Nazwa: Seria: Nr dokumentu: Wydany przez: Data wydania PESEL: zł, w tym: umowa o pracę: zł emerytura: zł renta: zł zasiłek przedemerytalny: zł wolne zawody: zł działalność gospodarcza: zł działalność rolnicza: zł umowa cywilno-prawna: zł umowa najmu: zł umowa o pracę na czas określony do zł inne: zł lość osób w gosp (w tym dzieci) Miesięczne wydatki stałe gosp domowego ( energia, opał, czynsz od nieruchomości, telefon, koszty eksploatacji samochodu itp) Miesięczne wydatki na utrzymanie rodziny (żywność, ubrania i inne podstawowe artykuły) i należą do tego samego gospodarstwa domowego i nie należą do tego samego gospodarstwa domowego Strona 3 z 6
V NFORMACJE O ZOBOWAZANACH Zobowiązania z tytułu kredytów Kwota zobowiązania*** Kwota pozostała do spłaty*** Rata miesięczna*** Bank Wnioskodawca limit ROR limit ROR limit karty kredytowej limit karty kredytowej kredyt kredyt kredyt kredyt Poręczenie / przystąpienie do długu* Poręczenie / przystąpienie do długu* nne (np alimenty ) nne (np alimenty) Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku: TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu): NE TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu): NE V NFORMACJE O POSADANYM MAJĄTKU Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) Status mieszkaniowy Status majątkowy:: własny leasing na kredyt służbowy rodziców inny: właściciel / współwłaściciel** domu/mieszkania** posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne właściciel / współwłaściciel** gospodarstwa rolnego o pow ha właściciel /współwłaściciel** lokalu użytkowego inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców inny: właściciel / współwłaściciel** domu / mieszkania** posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne właściciel / współwłaściciel **gospodarstwa rolnego o pow ha właściciel /współwłaściciel** lokalu użytkowego inne Strona 4 z 6
nne: V OŚWADCZENA 1 Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Oleśnicy z siedzibą w Oleśnicy, przy ul Wrocławskiej 36, 56-400 Oleśnica że: 1) Bank Spółdzielczy w Oleśnicy, przy ul Wrocławskiej 36 56-400 Oleśnica będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz U z 2002 r Nr 101, poz 926, z późn zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Oleśnicy, w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art 23 ust 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Oleśnicy, nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r Prawo bankowe (Dz U z 2002 r, Nr 72, poz 665, z późn zm) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art 105 ust 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura nformacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie przy ul Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul Postępu 17 a, 02-676 Warszawa oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art 105 ust 4, ust 4a i 4d oraz w art 105a ustawy Prawo bankowe 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych 2 Na podstawie art 24 ust 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (DzU Nr 81, poz 530) upoważniam Bank Spółdzielczym w Oleśnicy, do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura nformacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul Postępu 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań 3 Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29081997 r (Dz U 2002, nr 101, poz 926), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczym w Oleśnicy, w celu reklamy produktów i usług Banku TAK NE TAK NE Zgoda ta może być odwołana w każdym czasie 4 Wyrażam zgodę na : 1) przetwarzanie moich danych osobowych oraz zasięgania informacji gospodarczej w bazach: a) System Bankowy Rejestr (CBD BR), którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul Kruczkowskiego 8 Biuro Obsługi Klienta przy ul Postępu 17A, 02-676 Warszawa, b) Biura nformacji Kredytowej Spółka Akcyjna (BK) z siedzibą w Warszawie przy ul Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul Postępu 17A, 02-676 Warszawa, c) Krajowy Rejestr Długów Biura nformacji Gospodarczej SA (BG), z siedzibą ul Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław w celu oceny mojej sytuacji ekonomicznej i wiarygodności oraz zapotrzebowania na produkty i usługi bankowe w celu przygotowania oferty usług spersonalizowanych: TAK NE TAK NE 5 Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie do Biura nformacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul Postępu 17a, 02-676 Warszawa, moich danych osobowych, po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż 5 lat, od dnia wygaśnięcia zobowiązania, zgodnie z art 105a ust2 ustawy Prawo bankowe: TAK/NE* 6 Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art 32 ustawy o ochronie danych osobowych 7 Przyjmuje do wiadomości, iż Bank oraz Biuro nformacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie może bez mojej zgody przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art 128 ust 3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat 8 Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura nformacji Gospodarczej SA z siedzibą ul Armii Ludowej 21 51-214 Wrocław o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku 9 Nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie 10 Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych tych informacji 11 Oświadczam, że podany wyżej adres zameldowania i do korespondencji (doręczeń )jest zgodny ze stanem faktycznym 12 Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie ZAŁĄCZNK Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: Strona 5 z 6
Załącznik nr 1 do nstrukcji kredytowania osób fizycznych oświadczenie o osiąganych dochodach zaświadczenie o osiąganych dochodach aktualna decyzja o przyznaniu renty dokument potwierdzający wysokość otrzymywanej emerytury ( nie dotyczy osób posiadających rachunek ROR w Oddziałach Banku Spółdzielczego w Oleśnicy na który wpływa emerytura) informacje o Poręczycielu jeśli taki występuje nne (miejscowość, data) * dotyczy ** niepotrzebne skreślić *** w złotych podpis Wnioskodawcy podpis Wnioskodawcy WYPEŁNA PRACOWNK BANKU NR WNOSKU KREDYTOWEGO DATA ZŁOŻENA WNOSKU WNOSEK KOMPLETNY TAK NE STATUS KLENTA KLENT BANKU NOWY KLENT Podpis pracownika Banku przyjmującego wniosek Strona 6 z 6