Nr sprawy: RN-421-2- /17 W niosek złożono w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Wypełnia Skubisza MOPS: 4 w dniu:... W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym W e wniosku należy wypełnić ws zystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać "nie dotyczy". W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać "W załąc zeniu - załąc znik nr...", c zytelnie i jednoznac znie p rzypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyc zy. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko...Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer.. wydany w dniu......r. przez...... ważny do..r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne samodzielne prowadzone przez osobę samotną wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (miejscowość, w której Wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego Wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica. Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -.. ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica Nr domu. Nr m.... Powiat... Województwo... nie dotyczy Kontakt telefoniczny:nr kier....nr telefonu /nr tel. komórkowego:... e-mail:........ Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)...
2. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa osoba niepełnosprawna do 16 roku życia inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O choroby narządu wzroku PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 05-R upośledzenie narządu ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 3. OBECNE ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) zarejestrowany jako: w okresie: bezrobotny poszukujący pracy i niepozostający w zatrudnieniu dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku zatrudniona/y: od dnia:...do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:... stosunek prac y na podstawie umowy o pracę stosunek prac y na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielc zej umowy o pracę umowa c ywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP:. działalność rolnic za na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: inna, jaka i na jakiej podstawie:... Miejsce prowadzenia działalności:... nie dotyczy Przeciętny miesięczny dochód (netto) w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych w przeliczeniu na jedną osobę w gosp. domowym, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek:... zł Strona 2 z 7
II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Instytucja przyznająca pomoc (nazwa programu i/lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)................................................... Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Rzeszów: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:.... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął III. WYKSZTAŁCENIE POSIADANE PRZEZ OSOBĘ NIEPEŁNOSPRAWNĄ 1. Posiadane wykształcenie: (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: Strona 3 z 7
2.Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu: 1. STUDENT : tak nie Kiedy Wnioskodawca otrzymał/otrzymywał dofinansowanie:...... Liczba semestrów nauki, do których Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie:... Nazwa Oddziału PFRON, za pośrednictwem którego Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie:.... Forma i kierunek kształcenia, która była dofinansowana:............ Rok nauki, semestr nauki, które były dofinansowane:... Nazwa uczelni/szkoły:.......... 2. STUDENT II : tak nie Kiedy Wnioskodawca otrzymał/otrzymywał dofinansowanie:..... Liczba semestrów nauki, do których wnioskodawca otrz ymał dofinansowanie:... Nazwa Oddziału PFRON, za pośrednictwem którego Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie :......... Forma i kierunek kształcenia, która była dofinansowana:....... Rok nauki, semestr nauki, które były dofinansowane:... Nazwa uczelni/szkoły:.......... 3. AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II: tak nie Kiedy Wnioskodawca otrzymał/otrzymywał dofinansowanie:...... Liczba semestrów nauki, do których wnioskodawca otrzymał dofinansowanie:... Nazwa i miejsce jednostki organizacyjnej samorządu powiatowego, za pośrednictwem której Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie: Forma i kierunek kształcenia, która była dofinansowana:.......... Rok nauki, semestr nauki, które były dofinansowane:... Nazwa uczelni/szkoły:........... Łączna ilość semestrów/półroczy na które dotychczas zostało udzielone dofinansowanie ze środków PFRON, w tym wsparcie przyznane w ramach programów: "STUDENT", "STUDENT II" oraz "Aktywny Samorząd - Moduł II":...... nie dotyczy Strona 4 z 7
IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1.Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, poniższą Tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole... (ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym za pośrednictwem Internetu nie dotyczy Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod poczto w y Powiat Wo jewództw o Nr telefonu a dres ht tp ://www Wnioskodawca pobiera Wydział Kierunek nauki Rok nauki Semestr nauki naukę odpłatnie: 2. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Opłata za naukę (czesne):.** Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Razem Koszt (w zł) tak nie Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł * Kwota wnioskowana (w zł) * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek studiów/nauki 3. Informacje uzupełniające Wnioskodawca pobiera naukę poza miejscem zamieszkania tak nie Wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny tak nie Wnioskodawca powtarza obecny semestr/ półrocze w ramach obecnie realizowanej formy kształcenia tak nie Strona 5 z 7
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku nazwa banku... nr rachunku bankowego.. V. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA................................................... Oświadczam, że: 1. wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu MOPS w Rzeszowie tak - nie, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego udziału własnego tak - nie, 3. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 4. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także: www.mopsrzeszow.pl 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Rzeszów, dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy W nioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca. W iarygodność odcisku potwierdza pracownik socjalny z rejonu wypisując obok imię i nazwisko W nioskodawc y oraz umieszc zając s woją pieczątkę imienną i swój podpis. Zamiast W nioskodawc y może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznac zeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz m ogącego czytać. Strona 6 z 7
Załączniki wymagane do wniosku 2. 3. 4. 5. 6. 1. Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający kwartał w którym złożono wniosek(sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do MOPS w Rzeszowie przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 4 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu Zaświadczenie o zatrudnieniu wraz z wystawionym przez pracodawcę dokumentem, zawierającym informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku) Oświadczenie pełnomocnika (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 6 7. do wniosku) 8. Kserokopia aktualnej Karty Dużej Rodziny oryginał do wglądu 9. Dowód osobisty oryginał do wglądu W przypadku reprezentowania Wnioskodawcy 10. pełnomocnictwa notarialnego oryginał do wglądu przez pełnomocnika kserokopia 11. Inne załączniki (należy wymienić): Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi W związku z brakiem dokumentu...... zobowiązuję się dostarc zyć w/w dokument( y) do dnia... W przypadku niewywiązani a się z dostarc zenia brakujących dokumentów w wyznac zonym terminie wniosek nie będzie podlegał rozpatrzeniu. Rzeszów, dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy Strona 7 z 7