Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ci cie cesarskie.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ci cie cesarskie. Zebranie zespo u ekspertów odby o si w dniu 16 maja 2008 roku w Poznaniu. Przewodniczàcy: prof. dr hab. med. Ryszard Por ba Cz onkowie: prof. dr hab. med. Jacek Bràzert prof. dr hab. med. Bogdan Chazan prof. dr hab. med. Ryszard Czajka prof. dr hab. med. Krzysztof Czajkowski prof. dr hab. med. Romuald D bski prof. dr hab. med. Krzysztof Drews prof. dr hab. med. Stefan Jaworski dr hab. med. Agata Karowicz-Biliƒska dr hab. med. Janusz Kubicki prof. dr hab. med. Marek Kulikowski prof. dr hab. med. Tadeusz Laudaƒski dr med. Krzysztof Makuch prof. dr hab. med. Witold Malinowski prof. dr hab. med. Longin Marianowski prof. dr hab. med. Tomasz Niemiec prof. dr hab. med. Anita Olejek prof. dr hab. med. Jan Oleszczuk prof. dr hab. med. Przemys aw Oszukowski prof. dr hab. med. Stanis aw Radowicki prof. dr hab. med. Alfred Reroƒ prof. dr hab. med. Elzbieta Ronin-Walknowska prof. dr hab. med. Zbigniew S omko prof. dr hab. med. Wies aw Szymaƒski dr hab. med. Miros aw WielgoÊ prof. dr hab. med. Jan Wilczyƒski prof. dr hab. med. Mariusz Zimmer prof. dr hab. med. Edmund Waszyƒski prof. dr hab. med. Micha Jóêwik Zwi kszajàca si cz stoêç ci ç cesarskich zarówno pierwszorazowych, jak i wielokrotnych, a tak e mo liwoêç wzrostu zachorowalnoêci zwiàzanej z powik aniami oko ooperacyjnymi u matek nakazuje podj cie szerokiej dyskusji i wypracowanie rekomendacji PTG dotyczàcych zagadnienia ci cia cesarskiego i próby ograniczenia dalszego wzrostu liczby tych operacji. Decydujàce znaczenie przy wyborze metody ukoƒczenia porodu ma sytuacja po o nicza oraz doêwiadczenie lekarza podejmujàcego decyzj. Do podj cia decyzji o sposobie rozwiàzania cià y, czy ukoƒczenia porodu konieczna jest szczegó owa analiza aktualnej sytuacji po o niczej. Niniejsze rekomendacje opracowane i zaakceptowane przez zespó ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego odzwierciedlajà szerokà problematyk ci cia cesarskiego dotyczàcà: wskazaƒ do ci cia cesarskiego, rodzajów ci ç cesarskich, metod znieczulenia do ci cia cesarskiego, porodu po ci ciu cesarskim, ci cia cesarskiego na yczenie, bez wskazaƒ medycznych, formularza Êwiadomej zgody pacjentki na ci cie cesarskie. Stanowisko PTG Ci cie cesarskie jako operacja po o nicza ma na celu ukoƒczenie cià y lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakoƒczenie przedstawia niebezpieczeƒstwo dla matki i dziecka. Wskazania do ci cia cesarskiego Wspó czeênie dysponujàc nowymi metodami diagnostycznymi, pozwalajàcymi oceniç bardzo precyzyjnie stan p odu i matki, powinno rozpatrywaç si wskazania do ci cia cesarskiego w kategoriach wskazaƒ prewencyjnych lub wed ug kryterium stopnia pilnoêci operacji. Usystematyzowanie wskazaƒ do ci cia cesarskiego pod kàtem ich praktycznego zastosowania nale y uznaç za najbardziej przydatny. Wskazania wed ug kryterium stopnia pilnoêci operacji 12 Podzia uwzgl dnia cztery grupy wskazaƒ. 1. Wskazania elektywne (planowe). 2. Wskazania pilne. 3. Wskazania naglàce. 4. Wskazania nag e (natychmiastowe). 1. Wskazania elektywne (planowe) Nie ma potrzeby niezw ocznego wykonania operacji ci cie cesarskie odbywa si w ustalonym terminie, czynniki uniemo liwiajàce poród si ami natury sà znane, nie ma bezpoêredniego zagro enia ycia matki, ani p odu przed rozpocz ciem czynnoêci skurczowej. Ci arna mo e bezpiecznie oczekiwaç na ci cie cesarskie (dni, a nawet tygodnie). 378 Nr 5 /2008

Ginekol Pol. 2008, 79, 378-384 R E K O M E N D A C J E P T G nieprawid owe po o enie p odu, niewspó miernoêç p odowo miednicza (wady anatomiczne miednicy, makrosomia od 4500g, du y p ód w cukrzycy od 4250g), cienka blizna macicy poni ej <2mm, wskazania pozapo o nicze (neurologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, hematologiczne, kardiologiczne, psychiatryczne, inne). Decyzj podejmuje: doêwiadczony po o nik wype niajàc i podpisujàc odpowiednio opracowany formularz kwalifikacji do ci cia. 2. Wskazania pilne Czynniki potencjalnie zagra ajàce yciu i zdrowiu matki i p odu istniejà, ale nie stanowià bezpoêredniego zagro enia ycia w danej chwili lecz istniejà przes anki, e pogorszenie mo e wystàpiç w ka dej chwili, a dalsze oczekiwanie i ewentualny post p porodu mo e pogorszyç sytuacj po o niczà i warunki do wykonania ci cia. Pacjentka powinna byç operowana po uzyskaniu wyników niezb dnych badaƒ. nieprawid owe u o enie g ówki, nieprawid owe po o enie p odu przy trwajàcej czynnoêci skurczowej dystocja szyjkowa, ci ki stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny p odu, dla którego poród drogami rodnymi stanowi powa ne ryzyko uszkodzenia lub Êmierci. Decyzj podejmuje: doêwiadczony po o nik wype niajàc i podpisujàc odpowiednio opracowany formularz kwalifikacji do ci cia. 3. Wskazania naglàce Zaburzenia potencjalnie zagra ajàce yciu i zdrowiu matki oraz p odu wyst pujà i powtarzajà si w krótkich odst pach czasu, bezpoêrednie zagro enie ycia matki lub p odu mo e nastàpiç w ka dej chwili, pacjentka powinna byç operowana jak najszybciej. Nale y pobraç krew na badania laboratoryjne i oczekiwaç wyników podczas trwania operacji. powtarzajàce si epizody bradykardii deceleracje póêne lub zmienne przy nieefektywnej czynnoêci skurczowej niezapewniajàcej prawid owego post p porodu g boka bradykardia p odu nie reagujàca na leczenie zachowawcze Decyzj podejmuje: doêwiadczony po o nik wype niajàc i podpisujàc odpowiednio opracowany formularz kwalifikacji do ci cia. 4. Wskazania nag e natychmiastowe Zaburzenia p odowe lub matczyne wyst pujàce w sposób ciàg y, bezpoêrednio zagra ajà yciu i zdrowiu matki lub p odu. Ci cie powinno byç wykonane natychmiast, bez oczekiwania na wyniki badaƒ laboratoryjnych, a nawet bez oznaczenia grupy krwi. Krew do badaƒ laboratoryjnych nale y pobraç w trakcie trwania operacji. wypadni cie p powiny podejrzenie krwotoku wewn trznego spowodowanego p kni ciem macicy przedwczesne odklejenie o yska rzucawka zagra ajàca rzucawka zaburzenia czynnoêci serca p odu Decyzj o koniecznoêci wykonania nag ego ci cia cesarskiego podejmuje doêwiadczony po o nik. Wskazania pozapo o nicze Wskazania pozapo o nicze powinny byç ustalane indywidualnie dla ka dej ci arnej w zespole interdyscyplinarnym. Wskazania kardiologiczne W zale noêci od stopnia niewydolnoêci krà enia. Obejmujà schorzenia powodujàce III i IV stopieƒ niewydolnoêci krà enia w skali NYHA. Stopieƒ I i II w skali NYHA nie stanowi wskazaƒ do ci cia cesarskiego. Wskazania pulmonologiczne OkreÊla si w czasie cià y lub w trakcie porodu analizujàc gazometri i stopieƒ niewydolnoêci oddechowej objawiajàcy si hiperwentylacjà z towarzyszàcà hipokapnià, spadkiem saturacji i zaburzeniami ph. Schorzenia ograniczajàce pojemnoêç yciowà p uc. Wskazania okulistyczne Wskazania do operacji ci cia cesarskiego w przypadku niektórych schorzeƒ majàcych wp yw na stan narzàdu wzroku obejmujà obecnie wy àcznie zaawansowane retinopatie i odwarstwienie siatkówki. Decyzj o koniecznoêci wykonania ci cia cesarskiego podejmuje specjalista po o nik po uwzgl dnieniu pisemnej opinii okulisty. Wskazania ortopedyczne W wi kszoêci pokrywajà si z patologià po o niczà w obr bie miednicy. Zmiany w kr gos upie uniemo liwiajàce poród si ami i drogami natury. Decyzj o koniecznoêci wykonania ci cia cesarskiego podejmuje specjalista po o nik po uwzgl dnieniu pisemnej opinii ortopedy. Wskazania neurologiczne Decyzj o koniecznoêci wykonania ci cia cesarskiego podejmuje specjalista po o nik po uwzgl dnieniu pisemnej opinii neurologa. Wskazania psychiatryczne Sà rzadkimi, ale jednymi z bardziej kontrowersyjnych wskazaƒ pozapo o niczych. Najcz Êciej w uzasadnieniu wskazuje si na brak akceptacji porodu si ami natury i nastawienie l kowe do porodu. Wiele tego typu wskazaƒ nale y traktowaç krytycznie oraz rozwa aç je jako wskazania czasowe, które mogà podlegaç weryfikacji w czasie skutecznej psychoterapii i farmakoterapii oraz nabywania wiedzy o porodzie w szkole rodzenia. Wskazania do ci cia cesarskiego w cià y wielop odowej Poród w cià y wielop odowej, niezale nie od stopnia intensyfikacji opieki prenatalnej, stanowi dla p odów kolejne zagro enie, znacznie wy sze od stwierdzanego w porodzie jednop odowym. Wyst pujà ze zwi kszonà cz stoêcià, zarówno wszystkie powik ania, jakie towarzyszà porodowi pojedynczego p odu, jak i inne specyficzne wy àcznie dla cià wielop odowych, stanowiàc dodatkowe zagro enie dla prawid owego przebiegu porodu. 2008 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 379

Wskazania elektywne: ka da sytuacja nieprawid owego po o enia jednego z p odów zespó TTTS istotna ró nica masy cia a p odów>20% Wskazania wzgl dne: cià a bliêniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa stan po ci ciu cesarskim pierworódka: p ód pierwszy w po o eniu pod u nym g ówkowym, drugi w innym po o eniu Wskazania nag e: zagra ajàce niedotlenienie któregokolwiek p odu brak mo liwoêci odbycia porodu drogami rodnymi Ci cie cesarskie na drugim p odzie po porodzie pochwowym pierwszego Wskazania: po o enie poprzeczne drugiego p odu, objawy zagro enia niedotlenieniem drugiego p odu wypadni cie p powiny drugiego p odu, przedwczesne odklejenie o yska, przed u ajàca si (> 60min) przerwa pomi dzy porodami bliêniàt w cià y donoszonej. Wskazania do ci cia cesarskiego w po o eniu pod u nym miednicowym p odu Za wskazania do ci cia cesarskiego w przypadku po o enia miednicowego p odu nale y przyjàç pierworódki bez wzgl du na rodzaj u o enia p odu W wybranych przypadkach po o enia pod u nego miednicowego p odu, po uwzgl dnieniu przeciwwskazaƒ, nale y podjàç prób wykonania obrotu zewn trznego p odu. Poród z po o enia pod u nego miednicowego p odu mo e odbyç si drogami natury przy odpowiednich warunkach wspó miernoêci p odowo-miedniczej (obszerna miednica kostna, masa cia a p odu <3500g) oraz przy akceptacji takiego rozwiàzania przez ci arnà. Nale y uwzgl dniç czynniki istotne dla rokowania przy prowadzeniu porodu drogami naturalnymi w po o eniu miednicowym p odu 11. Rodzaje ci ç cesarskich Powszechnie stosowanymi technikami sà: Ci cie cesarskie przezotrzewnowe, poprzeczne w dolnym odcinku z otwarciem jamy brzusznej sposobem Pfannenstiela lub z ci cia prostego. Ci cie sposobem Misgav Ladach Rzadziej stosowanymi technikami sà: Ci cie klasyczne które wykonuje si, gdy wymaga tego sytuacja kliniczna. Ci cie cesarskie pozaotrzewnowe Znieczulenie do ci cia cesarskiego Z medycznego punktu widzenia wybór rodzaju znieczulenia powinien zale eç zarówno od potrzeb zespo u operacyjnego, jak i pacjentki oraz od mo liwoêci technicznych i umiej tnoêci anestezjologa. Wyró nia si : znieczulenie ogólne (do ylne i dotchawicze), znieczulenie kana owe (dol dêwiowe). Znieczulenie ogólne preferowane do ci cia cesarskiego ze wskazaƒ nag ych. Znieczulenie kana owe preferowane do ci cia cesarskiego ze wskazaƒ planowych. Znieczulenie miejscowe w sytuacji, gdy inny rodzaj znieczulenia nie mo na zastosowaç. Kierunki post powania u ci arnych i rodzàcych po przebytym ci ciu cesarskim 1. Poród po przebytym ci ciu cesarskim, jest mo liwy drogami natury, gdy istniejà dogodne warunki ze strony rodzàcej i p odu, a zespó prowadzàcy poród jest przygotowany do ciàg ego monitorowania porodu i szybkiego wykonania ci cia cesarskiego w przypadku pojawiajàcych si powik aƒ podczas porodu. 2. Kobiety ci arne i rodzàce po przebytym ci ciu cesarskim mogà byç zakwalifikowane do porodu, gdy spe nione sà wszystkie procedury, a rodzàca akceptuje prób porodu drogami rodnymi i wyra a Êwiadomà zgod na prób porodu drogami rodnymi, podpisanà w za àczonej dokumentacji. 3. U kobiety z przebytym wi cej ni jednym ci ciem cesarskim mo na podejmowaç prób porodu drogà pochwowà. 4. W karcie wypisowej cià y i porodu nale y umieêciç informacj o sposobie naci cia macicy. 5. Nale y dà yç do uzyskania dokumentacji lekarskiej opisujàcej przebieg poprzedniego ci cia cesarskiego w celu ustalenia sposobu wykonania naci cia macicy. 6. Nale y oceniç stan blizny mi Ênia macicy u ci arnych po przebytym ci ciu cesarskim poprzez: wywiad badanie podmiotowe, badanie palpacyjne dolnego odcinka macicy przez pow oki brzuszne, zastosowanie ultrasonografii w ocenie dolnego odcinka macicy. 7. Po porodzie drogami rodnymi mo na przeprowadziç r cznà kontrol blizny mi Ênia macicy po przebytym ci ciu cesarskim. 380 Nr 5 /2008

Ginekol Pol. 2008, 79, 378-384 R E K O M E N D A C J E P T G 8. W przypadku podejrzenia p kni cia macicy wymagane jest natychmiastowe wykonanie laparotomii w celu zmniejszenia powik aƒ oraz zgonu matki i noworodka. 9. Podczas próby porodu drogami rodnymi, po przebytym ci ciu cesarskim, nale y prowadziç ciàg e elektroniczne monitorowanie czynnoêci serca p odu. 10. Po przeanalizowaniu sytuacji po o niczej mo liwe jest (ostro ne) stosowanie stymulacji porodu oksytocynà. 11. Indukcja porodu prostaglandynami PGE2 (Dinoproston) i PGE1 (Misoprostol) ze wzgl du na zwi kszone ryzyko p kni cia macicy jest dopuszczalna wy àcznie w przypadku cià y obumar ej. 12. Cewnik Foleya mo na bezpiecznie stosowaç w przypadku niedojrza ej do porodu szyjki macicy u kobiet planujàcych poród drogami rodnymi po przebytym ci ciu cesarskim. 13. Cià a wielop odowa nie stanowi bezwzgl dnego przeciwwskazania do porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym ci ciu cesarskim. 14. Cukrzyca nie stanowi przeciwwskazaniem do podj cia próby porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym ci ciu cesarskim. 15. Makrosomia p odu jest wskazaniem do ci cia cesarskiego. 16. Poród po 40 tygodniu cià y nie stanowi przeciwwskazania do podj cia próby porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym ci ciu cesarskim. Ci cie cesarskie na yczenie Stanowisko Departamentu Prawnego Ministerstwa Zdrowia z dnia 28.08.2007r. w sprawie wykonania ci cia cesarskiego na yczenie W okreêlonych sytuacjach odnoênie niektórych procedur wykonanie przez lekarza zabiegu operacyjnego albo zastosowanie metody diagnostyki stwarzajàcej podwy szone ryzyko dla pacjenta wymaga pisemnej zgody pacjenta (art. 34 ust. 1 i 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) nie zwalnia to jednak lekarza od odpowiedzialnoêci za wybór metody leczenia jako b du w sztuce lekarskiej. Zatem narzucenie przez pacjentk sposobu leczenia, a w omawianej sprawie wykonania ci cia cesarskiego na àdanie, nie zwalnia lekarza od odpowiedzialnoêci za wybór tego sposobu przeprowadzania porodu i jego wykonanie. Nale y równie zwróciç uwag na przepis art. 37 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z nim, w razie wàtpliwoêci diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z w asnej inicjatywy bàdê na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, je eli uzna to za uzasadnione w Êwietle wymagaƒ wiedzy medycznej, powinien zasi gnàç opinii w aêciwego lekarza specjalisty lub zorganizowaç konsylium lekarskie. Powy sze zasady majà zastosowanie równie do zasadnoêci przeprowadzania ci ç cesarskich na àdanie. Bioràc pod uwag stanowisko Departamentu Prawnego Ministerstwa Zdrowia Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie rekomenduje wykonywania ci ç cesarskich na yczenie, bez wskazaƒ medycznych. Formularz Êwiadomej zgody pacjentki na ci cie cesarskie Kobieta rodzàca wype niajàc formularz Êwiadomej zgody na operacyjne rozwiàzanie cià y metodà ci cia cesarskiego powinna byç Êwiadoma mo liwych powik aƒ. Formularz Êwiadomej zgody powinien byç dok adnie wype niony, omówione wàtpliwoêci, najlepiej w obecnoêci Êwiadka (lekarza lub po o nej). Wzór formularza 14 (na nast pnej stronie) Ci cie cesarskie na yczenie stanowi nowy problem ostatnich lat. Trwa dyskusja, czy mo na wykonaç ci cie cesarskie w sytuacji, gdy nie ma wskazaƒ medycznych, a ewentualne wykonanie zabiegu podyktowane jest wy àcznym yczeniem rodzàcej. G ównym powodem do podejmowania decyzji o ci ciu cesarskim na yczenie jest l k pacjentki. L k mo na zredukowaç, poprzez odpowiednià psychoterapi ci arnej oraz akcj edukacyjnà spo eczeƒstwa. Stanowisko PTG Decyzja o chirurgicznym wkroczeniu w jam brzusznà powinna nale eç wy àcznie do lekarza specjalisty ginekologa-po o nika, który opierajàc si na wiedzy, posiadanym doêwiadczeniu klinicznym oraz dog bnej analizie indywidualnej sytuacji wybiera rozwiàzanie najbardziej korzystne dla zdrowia i ycia pacjentki oraz jej dziecka. 2008 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 381

382 Nr 5 /2008

Ginekol Pol. 2008, 79, 378-384 R E K O M E N D A C J E P T G 2008 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 383

PiÊmiennictwo 1. Br borowicz HG: Operacje po o nicze. w: Pisarski T: Po o nictwo i Ginekologia PZWL, Warszawa 2001. 2. Czajkowski K (red.): Wybrane kontrowersje w po o nictwie i ginekologii. Oficyna Wydawniczo-Poligraficzna ADAM, Warszawa 2005.. 3. Dudenhausen J.W, Pschyrembel W: Po o nictwo praktyczne i operacje po o nicze. 2003; 327. 4. Haberko J.: Dokonanie zabiegu ci cia cesarskiego na yczenie rodzàcej. W: Wybrane aspekty prawne w perinatologii i ginekologii. w: Cià a wysokiego ryzyka. Br borowicz HG. (red): OÊrodek Wydawnictw Naukowych, Poznaƒ 2006; 1052-1083. 5. Haberko J: Zabieg ci cia cesarskiego na wy àczne yczenie rodzàcej. Ginekologia i Po o nictwo - Medical Project. 2007; 1(3): 46-54. 6. Reroƒ A, Huras H: Powik nia po ci ciach cesarskich. Ginekologia i Po o nictwo - Medical Project. 2006; 2: 48-55. 7. Jaworski S: Wybrane Zagadnienia odpowiedzialnoêci karnej lekarza w medycynie perinatalnej. Ginekologia i Po o nictwo - Medical Project. 2007; 1(3): 35-45. 8. Por ba R: Kiedy poród po przebytym ci ciu cesarskim jest bezpieczny? na podstawie prospektywnych badaƒ w klinice w Tychach. Ginekologia i Po o nictwo - Medical Project. 2006; 2(2):23-27. 9. Por ba R: Ci cie cesarskie korzyêci i zagro enia. Ginekologia i Po o nictwo - Medical Project. 2007; 1(3): 22-34. 10. Romaniuk W. i wsp. Wskazania okulistyczne do ci cia cesarskiego. Wyk ad: Schorzenia okulistyczne a sposób rozwiàzania cià y, Wyd. PTG Oddzia Âlàski, Tychy 2006. 11. S omko Z, Br borowicz HG: Operacje po o nicze w: Br borowicz HG. i wsp. Po o nictwo i Ginekologia. Tom 1. PZWL, Warszawa 2005. 12. S omko Z, Por ba R, Drews K, Niemiec K: Najwa niejsze zagadnienia dotyczàce ci cia cesarskiego. Ginekologia i Po o nictwo - Medical Project. 2006; 2(2):7-22. 13. Suchocki S, Piec P: Ci cie cesarskie na prze omie XX i XXI wieku aktualne problemy. Ginekologia i Po o nictwo Medical Project. 2007; 1(3): 15-21. 14. Rekomendacje ZG PTG w sprawie formularzy Êwiadomej zgody pacjentki na leczenie operacyjne. Ginekologia po Dyplomie. Wydanie specjalne, wrzesieƒ 2006 ERRATA dotyczy Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ci cie cesarskie. Ginekologia Polska 2008; 79 (5) 1. (str. 381) Jest: 11. Indukcja porodu prostaglandynami PGE2 (Dinoproston) i PGE1 (Misoprostol) ze wzgl du na zwi kszone ryzyko p kni cia macicy jest dopuszczalna wy àcznie w przypadku cià y obumar ej. Powinno byç: 11. Indukcja porodu prostaglandynami PGE2 (Dinoproston) i PGE1 (Misoprostol) ze wzgl du na zwi kszone ryzyko p kni cia macicy jest niedopuszczalna. 2. (str. 381) Jest: 14. Cukrzyca nie stanowi przeciwwskazaniem do podj cia próby porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym ci ciu cesarskim. Powinno byç: 14. Cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do podj cia próby porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym ci ciu cesarskim. prof. dr hab n. med. Ryszard Por ba 384 Nr 5 /2008