Zaproszenie do złożenia oferty

Podobne dokumenty
Zaproszenie do złożenia oferty cenowej

FIZYKOTERAPIA I BIOODNOWA

PHYSIO MEDICA Sp. z o.o.

UMOWA NR na świadczenie gwarantowanych usług z zakresu rehabilitacji leczniczej dla mieszkańców Milanówka finansowanych z budżetu Gminy Milanówek

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

PAKIETY REHABILITACYJNE. Lp. NAZWA PAKIETU CENA 1. PAKIET KRĘGOSŁUP BEZ BÓLU

Cennik usług lekarskich. Cennik usług rehabilitacyjnych

Cennik usług lekarskich. Cennik usług rehabilitacyjnych

W stronę samodzielności i niezależności

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

FIZYKOTERAPIA I BIOODNOWA

POWIATOWY URZĄD PRACY

Akademickie Centrum Medyczne przy Wyższej Szkole Gospodarki ul. Adama Naruszewicza Bydgoszcz

CENNIK USŁUG KOMERCYJNYCH W PORADNI FIZYKOTERAPII I REHABILITACJI W GARNIZONOWEJ PRZYCHODNI LEKARSKIEJ SPZOZ W MODLINIE

CENNIK PORADNI REHABILITACYJNEJ

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia nr 6 /2012 z dnia r. Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku ZASADY

Projekt współfinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

REGULAMIN ORGANIZACYJNY podmiotu wykonującego działalność leczniczą

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

UMOWA NR

CENNIK PORADNI REHABILITACYJNEJ

3. W Hospicjum Domowym występują następujące stanowiska pracy: 1) Koordynator (1); 2) Pielęgniarka (7).

ZARZĄDZENIE NR 98/2013 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE. z dnia 28 listopada 2013 r.

Cennik usług w Ośrodku Rehabilitacji LEONARDI obowiązuje lipiec/sierpień 2019

ZARZĄDZENIE NR 8/2017 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 3 stycznia 2017 r.

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Ośrodek Rehabilitacyjno- Edukacyjno- Wychowawczy. Caritas im. Św. Stanisława Kostki w Trąbkach Wielkich

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

PROGRAMY REHABILITACJI LECZNICZEJ W SCHORZENIACH NARZĄDU RUCHU w systemie ambulatoryjnym

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA

WP-VI Kraków, 12 marca 2014 r.

Siemiatycze, roku ZAPYTANIE OFERTOWE

UMOWA - ZLECENIE Nr... - projekt

Cennik usług w Ośrodku Rehabilitacji LEONARDI obowiązuje od 23 września 2019

ZAPYTANIE OFERTOWE. - 1 dziecko (8 lat) w wymiarze 2 godzin dziennie 3 razy w tygodniu łącznie średnio 78 godzin.

1. KOMPLEKS SPORTOWY Usługi Hotelarskie, ul. Unisławy doba/ pokój. 1 doba/pokój. 1 doba/ pokój. 1 doba/ pokój. 1 doba/pokój

Zasady przyznawania refundacji kosztów przejazdu przez Powiatowy Urząd Pracy w Koszalinie oraz procedury obowiązujące w tym zakresie.

CENNIK USŁUG KOMERCYJNYCH W PORADNI FIZYKOTERAPII I REHABILITACJI W GARNIZONOWEJ PRZYCHODNI LEKARSKIEJ SPZOZ W MODLINIE

Powiatowy Urząd Pracy we Wrocławiu Wrocław, ul. Gliniana 20-22, tel

Projekt umowy na wykonanie usług medycznych z zakresu medycyny pracy na terenie miasta Krosna

CENNIK POBYTÓW LECZNICZYCH 2020

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

CENNIK POBYTÓW LECZNICZYCH 2019

CENNIK POBYTÓW LECZNICZYCH 2019

CENNIK POBYTÓW LECZNICZYCH 2019

ZARZĄDZENIE NR 12/16 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE. z dnia 3 lutego 2016 r.

Regionalny program rehabilitacji osób z zapalnymi chorobami układu kostno-stawowego i mięśniowego na lata

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Brzesku

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ

Ośrodek Opiekuńczo Rehabilitacyjny dla Dzieci i Młodzieży Niepełnosprawnej Caritas Diecezji Tarnowskiej w Jadownikach Mokrych

Załącznik nr 17. Wykaz typowych kosztów zakupu towarów i usług w projektach dotyczących DDOM

ZARZĄDZENIE NR 5/2014

z dnia 28 czerwca 2012 r. Dyrektora Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Centrum Rehabilitacji w Elblągu

CENNIK POBYTÓW LECZNICZYCH 2019

Załącznik do zarządzenia nr 29/2018 Marszałka Województwa Kujawsko Pomorskiego z dnia 7 czerwca 2018

Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Sikorskiego WĘGLINIEC

CENNIK POBYTÓW LECZNICZYCH 2019

CENNIK POBYTÓW LECZNICZYCH 2019

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział w Łodzi Łódź, ul. Przybyszewskiego 255/267 Tel./fax:

Człowiek najlepsza inwestycja

Program rehabilitacji mieszkańców Gminy Solec-Zdrój w roku 2018,

Cennik usług rehabilitacyjnych

Zapytanie ofertowe na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

UMOWA. ... z siedzibą :... reprezentowaną przez: Zwanym w treści umowy Zleceniobiorcą

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WP-VI Kraków, 21 grudnia 2012 r.

Zarządzenie Nr I/506/2004. Prezydenta Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego. z dnia 21 września 2004 roku

WNIOSEK. ... imię i nazwisko. PESEL... data urodzenia. dowód osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu... nr lokalu...

Ziębice, dnia 4 styczeń 2013 roku

Wykonanie zarządzenia powierzam Panu Tomaszowi Tyszka - dyrektorowi Zarządu Ekonomicznego Szkół Gminy Łomża. 15.

I. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zamieszkania: Kod -.. POZNAŃ ul... Adres korespondencyjny: Kod Miejscowość... Tel.

ZMIANA TREŚCI OGŁOSZENIA O ZAMÓWIENIU ORAZ MODYFIKACJA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NR 1

PROGRAMY REHABILITACJI LECZNICZEJ PO LECZENIU NOWOTWORU GRUCZOŁU PIERSIOWEGO w systemie stacjonarnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Szanowni Państwo, Z poważaniem, Łukasz Czubaszewski

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

RŚ09/05/2017 Wrocław, ZAPYTANIE OFERTOWE 17/05/2017/ZAM

OGŁOSZENIE Świadczenie badań profilaktycznych pracowników Urzędu Miasta w roku Od oferenta oczekujemy przedstawienia:

... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny w 2019 roku

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -..

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Szaflarach OFERTA DLA. W odpowiedzi na ofertę w trybie zapytania o cenę, my niżej podpisani...

II. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI I WYMAGANIA KONKURSU. 1. Pełnienie dyżurów lekarskich w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii

UMOWA NR.. na wykonywanie badań rezonansu magnetycznego

Wzór / umowa dotycząca organizacji szkolenia

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont

UMOWA O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Cennik pobytów prywatnych 2019 Szpital Uzdrowiskowy nr III im. dra Markiewicza

Ustawa z dnia 9 maja 2018 roku o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności precyzuje zakres wsparcia osób,

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZETU REHABILITACYJNEGO

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Kryteria. 2. Siedziba pracodawcy, to adres zakładu pracy (np. zakładu głównego, bądź oddziału).

UMOWA NR. na świadczenie gwarantowanych usług z zakresu rehabilitacji leczniczej dla mieszkańców Milanówka finansowanych z budżetu Gminy Milanówek

UMOWA NR... o udzielanie świadczeń w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami zawarta w dniu... w Gdańsku, pomiędzy :

5 Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do zlecania badań diagnostycznych i specjalistycznych innym wyspecjalizowanym podmiotom.

Ogłoszenie otwartego konkursu ofert na realizację Programu rehabilitacji leczniczej mieszkańców Gminy Solec-Zdrój w roku 2018

Transkrypt:

Wrocław, dnia 04.08.2017r Zaproszenie do złożenia oferty Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej przy ul. Strzegomskiej 6, 53-611 Wrocław zwraca się z zaproszeniem do złożenie oferty na przeprowadzenie zajęć rehabilitacyjnych dla 27 osób, uczestników projektu pt. Wrocław Miastem @ktywnych realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 2020, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. CPV 851200-3, 85312500-4 I. Przedmiot zamówienia. Zakres zamówienia obejmuje przeprowadzenie zajęć rehabilitacyjnych oraz porad lekarskich przed i po zajęciach wg. opisu i ilości przedstawionych w Załączniku nr 1 do Zaproszenia oraz zapewnienie dojazdu (biletów komunikacji miejskiej) na zajęcia rehabilitacyjne i powrót z nich, dla 27 uczestników projektu pt. Wrocław Miastem @ktywnych. Odbiorcami będą osoby dorosłe, korzystających ze świadczeń pomocy społecznej, z orzeczoną niepełnosprawnością, w tym 4 osoby poruszające się na wózkach inwalidzkich. Liczba osób i zrealizowanych zajęć rehabilitacyjnych oraz porad lekarskich może ulec zmniejszeniu Zleceniodawca nie poniesie z tego tytułu żadnych kosztów. II. Szczegółowe warunki realizacji zamówienia: 1. Wykonanie zadania powinno być zrealizowane w III etapach tj. 1) Etap I porada lekarza specjalisty przed rozpoczęciem zajęć rehabilitacyjnych (wizyta lekarska). 2) Etap II przeprowadzenie zajęć rehabilitacyjnych na podstawie orzeczenia lekarza specjalisty oraz konsultacji u fizjoterapeuty/ rehabilitanta podczas zajęć rehabilitacyjnych. 3) Etap III porada lekarza specjalisty po zakończeniu zajęć rehabilitacyjnych (wizyta lekarska). zgodnie z opisem i liczbą zajęć rehabilitacyjnych/ porad lekarskich określonych w załączniku nr 1 do Zaproszenia. 2. Zamówienie zostanie wykonane w terminie 01.09.2017r 30.11.2017r, w dni robocze w godzinach 8:00 20:00. 3. W terminie do 20.09.2017r. Zleceniobiorca przeprowadzi porady/ wizyty lekarskie przed rozpoczęciem zajęć rehabilitacyjnych oraz zaplanuje zajęcia dla wszystkich skierowanych uczestników. 4. Zleceniobiorca będzie zobowiązany do rejestrowania i udzielenia świadczeń na podstawie skierowania projektowego, zgodnie z przedmiotem zamówienia. Zleceniobiorca może rozpocząć realizację zamówienia jeżeli uczestnik przedstawi skierowanie. 5. Każdy skierowany uczestnik skorzysta średnio z 5 rodzajów zajęć rehabilitacyjnych z każdego rodzaju po sztuk. Zajęcia zostaną zrealizowane w seriach przez dni (27 osób x dni/ serii x 5 zajęć z każdego rodzaju). 6. Za zgodą Zleceniodawcy, z niewykorzystanych zajęć rehabilitacyjnych przez jednego uczestnika może skorzystać inny uczestnik lub nowo skierowana osoba. W takim przypadku Zleceniodawca nie poniesie kosztów dodatkowych porad lekarskich. 7. Zleceniobiorca zaplanuje zajęcia dla każdego uczestnika w terminach umożliwiających udział w innych formach wsparcia w ramach projektu WM@. 8. Zleceniobiorca będzie zobowiązany do informowania Zleceniodawcy o przypadkach nieusprawiedliwionej nieobecności na zajęciach rehabilitacyjnych uczestnika, najpóźniej do godz. 12:00 następnego dnia roboczego. 9. W przypadku niestawienia się uczestnika na zaplanowane zajęcia rehabilitacyjne, Zleceniobiorca umożliwi mu skorzystanie z ww. zajęć w innym uzgodnionym terminie.. Zleceniobiorca zapewni odpowiednie warunki i pomoc w poruszaniu się po przychodni i korzystania z zajęć rehabilitacyjnych osobom poruszającym się na wózkach inwalidzkich.

11. Zleceniobiorca w ramach realizacji zadania, zapewni uczestnikom zajęć rehabilitacyjnych jednorazowe bilety komunikacji miejskiej na linie normalne, umożliwiające dojazd i powrót z zajęć. Maksymalna, uśredniona liczba biletów na osobę: 4 sztuki o nominale 3,00zł na dojazd i powrót na jeden dzień/ serię zajęć rehabilitacyjnych (27 osób x dni/ serii zajęć x 4 bilety za 3,00zł). W przypadku osób posiadających uprawnienia do przejazdów ulgowych Zleceniobiorca zapewni bilety ulgowe. Listę osób uprawnionych do otrzymywania biletów wraz z ich nominałami i liczbą Zleceniodawca przekaże najpóźniej do 7 dni od dnia podpisania umowy. Bilety będą wydawane uczestnikom sukcesywnie, z góry na dojazd na kolejne zajęcia. Na pierwszych zajęciach uczestnicy otrzymają 2 komplety biletów. 12. Zleceniobiorca winien posiadać wszelkie uprawnienia, wiedzę i zasoby niezbędne do wykonania przedmiotu zadania, zgodnie z Zarządzeniem NR 80/2013/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 16 grudnia 2013r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza wraz z późniejszymi zmianami. Dodatkowo: 1) zajęcia rehabilitacyjne winny odbywać się w jednym miejscu wskazanym przez Zleceniobiorcę, w odległości do 5 km od głównej siedziby Zleceniodawcy, tj. ul. Strzegomskiej 6 we Wrocławiu, umożliwiającym dojazd środkami komunikacji miejskiej, dostosowanym do korzystania przez osoby niepełnosprawne, w tym poruszające się na wózkach inwalidzkich. 2) sprzęt i wyposażenie niezbędne do przeprowadzenia zajęć rehabilitacyjnych winny posiadać odpowiednie atesty i certyfikaty medyczne. 3) Zleceniobiorca wyznaczy do realizacji zadania 3 fizjoterapeutów posiadających minimum 1- roczne doświadczenie w zawodzie fizjoterapeuty, z których min. 2 osoby wyznaczone do prowadzenia terapii indywidualnej dobranej do schorzeń/ ćwiczeń indywidualnych z terapeutą winny dodatkowo posiadać udokumentowane kwalifikacje do prowadzenia terapii metodą specjalną, które przedstawi do wglądu Zleceniodawcy przez rozpoczęciem świadczenia usług. 13. Zleceniobiorca w ramach realizacji zadania zobowiązany będzie do prowadzenia dokumentacji medycznej, a także dokumentacji projektowej wg. wzorów dostarczonych przez Zleceniodawcę, składającej się z: 1) miesięcznych Indywidualnych kart uczestnictwa w zajęciach rehabilitacyjnych zawierających wykaz zajęć rehabilitacyjnych/ porad lekarskich, z których skorzystał uczestnik wraz z ich kosztami a także potwierdzenie obecności na zajęciach, 2) potwierdzeń odbioru biletów MPK przez uczestników, 3) skierowań na zajęcia rehabilitacyjne wystawionych przez Zleceniodawcę. 14. Wszelka dokumentacja wytwarzana w związku z realizacją zadania będzie zawierała odpowiednie loga, dostarczone przez Zleceniodawcę. Zleceniobiorca zobowiązuje się oznaczyć w widocznym miejscu budynek oraz pomieszczenia, w których będą realizowane zajęcia rehabilitacyjne plakatami informacyjnymi dostarczonymi przez Zleceniodawcę. 15. Wynagrodzenie płatne będzie po zakończeniu każdego miesiąca realizacji usług w terminie do dni od otrzymania prawidłowo wystawionej i dostarczonej Zleceniodawcy faktury/rachunku. Zleceniobiorca ma obowiązek dostarczania faktur/rachunków w terminie do 5 dni od zakończenia miesiąca, w którym realizowane były usługi. Faktura/rachunek winna obejmować ilość faktycznie zrealizowanych w danym miesiącu usług (zajęć rehabilitacyjnych, porad lekarskich, wydanych biletów MPK). Do każdej faktury/rachunku Zleceniobiorca ma obowiązek załączyć dokumentację, potwierdzającą wykonanie usług, o których mowa w pkt. 13 ppkt. 1, 2. 16. Zleceniodawca dokona płatności na rachunek bankowy Zleceniobiorcy wskazany na fakturze. 17. Zleceniodawca będzie wymagał zawarcia umowy na realizację zadania oraz zawarcia umowy na powierzenia przetwarzania danych osobowych uczestników skierowanych na zajęcia rehabilitacyjnych. III. Kryteria oceny ofert. Państwa oferta będzie oceniana według następującego kryterium: Cena 0%. IV. Informacje o miejscu i terminie składania ofert.

1. Ofertę należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 14 sierpnia 2017r w siedzibie MOPS, przy ul. Podwale 75 (oficyna) we Wrocławiu (z dopiskiem na kopercie: oferta dot. przeprowadzenia zajęć rehabilitacyjnych dla uczestników projektu pt. Wrocław Miastem @ktywnych ). Dopuszcza się formę składania ofert pocztą elektroniczną na adres: anna.kolba@mops.wroclaw.pl 2. Osobą wyznaczoną do kontaktów z Wykonawcami jest p. Anna Kolba, tel. 71/ 78 49 605 w godz. od 9:00 do 14:00. 3. Złożenie przez Państwa oferty nie jest równoznaczne z jej wyborem i zawarciem umowy. Ponadto informuję, że do ww. zamówienia nie mają zastosowania przepisy ustawy Pzp. Zamówienie jest realizowane na podstawie art. 4 pkt. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.). Zaleca się dokonanie wyceny na poniższym zestawieniu.

Załącznik nr 1 Zestawienie kosztów dotyczy: przeprowadzenia zajęć rehabilitacyjnych dla 27 osób, uczestników projektu pt. Wrocław Miastem @ktywnych realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 2020, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Nazwa Wykonawcy... l.p. Przedmiot zamówienia J.M. Zamawiana ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 5) 1 2 3 4 5 6 Porady lekarskie porada lekarza specjalisty przed rozpoczęciem zajęć rehabilitacyjnych przeprowadzona w celu diagnostyki i ustalania 1 programu leczenia usprawniającego oraz doboru zajęć rehabilitacyjnych (ocena ogólnego stanu zdrowia, badania czynnościowe, wywiad, analiza dokumentacji medycznej, w tym orzeczenia o niepełnosprawności) 27 porada lekarza specjalisty po zakończeniu zajęć rehabilitacyjnych przeprowadzona w celu oceny procesu 2 usprawniania oraz zalecenia dalszego postępowania w zakresie 27 poprawy stanu zdrowia i rehabilitacji leczniczej we własnym zakresie Zajęcia rehabilitacyjne 3 masaż wirowy kończyn górnych 60 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 masaż wirowy kończyn dolnych jonoforeza naświetlanie lampą sollux naświetlanie światłem spolaryzowanym (bioptron/ bio-v) laseroterapia magnetoterapia (magnetronic) krioterapia jednej okolicy/ stawu prądy diadynamiczne (diadynamik) prądy interferencyjne (interdyn) galwanizacja prądy TENS ultradźwięki 16 terapia indywidualna dobrana do schorzeń/ ćwiczenia indywidualne z terapeutą trwające 30 minut (ćwiczenia indywidualne z udziałem fizjoterapeuty dobrane do schorzeń pacjenta, z zastosowaniem jednej z metod specjalnych: MC Kenzie, PNF, terapia manualna, terapia tkanek miękkich; dodatkowo instruktaż w zakresie prawidłowych nawyków dnia codziennego oraz ćwiczeń do samodzielnego wykonywania) 17 masaż leczniczy trwający 40 minut (masaż obszarów wymagających usprawnienia wg wskazań lekarza) Bilety komunikacji miejskiej 18 jednorazowe bilety komunikacji miejskiej na linie normalne 80 3,00 3 240,00 60 50 50 40 130 140 130 30 0 60 240 240

Miejsce przeprowadzenia zajęć rehabilitacyjnych (adres):.. Miejsce porad lekarskich (adres):.. Wartość brutto ogółem... Słownie brutto ogółem... Wartość netto ogółem... Słownie netto ogółem... Data...... (pieczęć i podpis wykonawcy)