1. Numer dentyfikacji Podatkowej Podatnika - jeżeli go obowiązuje 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XXXV/224/13 Rady Gminy Medyka z dnia 29 października 2013 roku DR - 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: 3. Rok... Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 4.Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Medyka 37-732 Medyka 288 woj. podkarpackie B. OBOWĄZEK ZŁOŻENA DEKLARACJ Podatnik ma obowiązek ożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art.81 ustawy Ordynacja Podatkowa 5.Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok) C. PODMOT ZOBOWĄZANY DO ZŁOŻENA DEKLARACJ * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNKA *- dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną **- dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE DENTYFKACYJNE 7. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna*/nazwisko** 9. Nazwa skrócona*/pierwsze imię, drugie imię** 10. dentyfikator REGON 11. Numer PESEL ** 12. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 13. mię ojca 14. mię matki D.2. ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu 21. Numer lokalu 22. Miejscowość 23. Kod pocztowy 24. Poczta 25. tel/fax D.3 ORGAN REJESTROWY 26. Nazwa organu rejestrowego 27. Nazwa rejestru 28. Data rejestracji 29. Numer w rejestrze 30. Klasa, rodzaj działalności (PKD) Dz.U. z 2007 Nr 251, poz 1885 z późn. zm. 31. Forma prawna przedsiębiorstwa DR-1 strona 1
E. DANE O NERUCHOMOŚCACH ROLNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANU LUB ZWOLNENU L.p. Miejsce położenia Nr działki Powierzchnia działki Nazwa sądu Nr KW lub zbioru dokumentów 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 DR-1 strona 2
F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNENU (należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku) F.1. GRUNTY ORNE Klasa Powierzchnia w ha Przelicznik Powierzchnia w ha a b Va Vb a b c 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. F.2. ŁĄK PASTWSKA 44. 45. V F.3. SADY, a, b V, Va V, Vb 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. F.4. GRUNTY POD STAWAM NEZARYBONYM grunty orne 64. 65. a b Va Vb 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. DR-1 strona 3
F.5. GRUNTY ORNE POD STAWAM NEZARYBONYM łąki i pastwiska Klasa Powierzchnia w ha Przelicznik Powierzchnia w ha V 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. F.6. GRUNTY ORNE ZABUDOWANE -grunty orne a b Va Vb 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. F.7. GRUNTY ORNE ZABUDOWANE łąki i pastwiska V 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. F.8. ROWY grunty orne a b Va Vb 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. F.9. ROWY łąki i pastwiska V 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. DR-1 strona 4
F.10. GRUNTY ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAM NEZARYBONYM) BEZ OZNACZENA KLASY GLEBOZNAWCZEJ 124. Powierzchnia w ha F.11. GRUNTY POD STAWAM ZARYBONYM łososiem,trocią, głowacizną, palią i pstrągiem Powierzchnia w ha Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych 1,0 125. F.12. GRUNTY POD STAWAM ZARYBONYM inne gatunki ryb 126. 0,2 127. F.13. ŁĄCZNA POWERZCHNA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE 128. Powierzchnia w ha (suma z części od F.1 do F.12 kol a) 129. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z części od F.1 do F.12 kol c) G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych należy wpisać powierzchnię z poz. 129 130. Stawka podatku 131. Kwota podatku (w pełnych otych) 132. gr H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NESTANOWĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNENU 133. Powierzchnia w ha fizycznych 134. Stawka podatku 135. Kwota podatku gr. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNEŃ ULG PODATKOWYCH WYNKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMNY 136. Tytuł prawny zwolnienia 137. Powierzchnia gruntów zwolnionych w ha fizycznych 138. Tytuł prawny ulgi DR-1 strona 5
K. OŚWADCZENE PODPS PODATNKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNKA Oświadczam, że są mi znane przepisy kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 139. mię 140. Nazwisko 141. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 142. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 143. Uwagi organu podatkowego 144. (dzień miesiąc rok) 145. Podpis przyjmującego formularz ***) Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.) 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 2) Niepotrzebne skreślić. DR-1 strona 6