Załącznik nr 3 do SIWZ Nr: SPSW/NZ-2263/35/2009 FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 1 PAKIET I Nici wchłaniane syntetyczne VAT handlowa Producent X Szew wchłanialny syntetyczny monofilament syntetyczny, szybko wchłaniany, niepowlekany, polyglytone; zdolność podtrzymywania tkankowego po 5 dniach 50-60% pierwotnej siły, po 10 dniach 20-30%, czas wchłaniania 40-56 dni 1. Rozm. nitki 1, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 obwodu koła, wielkość 40 mm) sasz. 324 2. Rozm. nitki 1, dł. 90 cm z igłą okrągłą (1/2 obwodu koła, wielkość 48 mm) sasz. 324 Słownie wartość zł: Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w pakiecie I.... dnia.. 2009 r.. (podpis Wykonawcy) 1
Załącznik nr 3 do SIWZ Nr: SPSW/NZ-2263/35/2009 FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 2 PAKIET II Nici niewchłanialne syntetyczne - monofilament VAT handlowa Producent Szew niewchłanialny syntetyczny monofilament 1. Rozm. nitki 2/0, dł. 75 cm z igłą (3/8 obwodu koła) ostra trójkątna ostrze zwrócone do środka do szycia skóry, wielkość 24 mm) /opak. = 12 lub 36 saszetek/ sasz. 360 2. Rozm. nitki 3/0, dł. 75 cm z igłą tnącą (3/8 obwodu koła),ostra sasz. 720 trójkątna ostrze zwrócone do środka do szycia skóry wielkość 24 mm /1 opak.= 12 lub 36 saszetek/ 3. Rozm. nitki 4/0, dł. 75 cm z igłą (3/8 obwodu koła) ostra trójkątna ostrze zwrócone do środka do sasz. 540 szycia skóry, wielkość 24 mm /1 opak. = 12 lub 36 saszetek/ Słownie wartość zł: Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w pakiecie II.... dnia.. 2009 r.. 2
(podpis Wykonawcy) Załącznik Nr 3 do SIWZ Nr: SPSW/NZ-2263/35/2009 FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 3 PAKIET III Nici niewchłanialne syntetyczne polipropylen, monofilament VAT handlowa Producent Szew niewchłanialny syntetyczny polipropylen, monofilament niepowlekany, niebieski, barwiony ftalocyjaniną miedzi 1. Rozm. nitki 0, dł. 75 cm z igłą tnącą (3/8 obwodu koła, wielkość 30 mm) 2. Rozm. nitki 0, dł. 75 cm z igłą tnącą (3/8 obwodu koła, wielkość 39 mm) 3. Rozm. nitki 2/0, dł. 75 cm z igłą 30 mm) 4. Rozm. nitki 2/0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 obwodu koła, wielkość 26 mm) 5. Rozm. nitki 3/0, dł. 75 cm z igłą 24 mm) 6. Rozm. nitki 4/0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (1/2 obwodu koła, wielkość 17 mm 7. Rozm. nitki 5/0, dł. 75 cm z igłą okrągłą (3/8 obwodu koła, wielkość 12 mm) 8. Rozm. nitki 4/0, dł. 45 cm z igłą 24 mm) sasz. 252 sasz. 72 sasz. 1 908 sasz. 180 sasz. 2 016 sasz. 108 sasz. 72 sasz. 540 3
9. Rozm. nitki 4/0, dł. 45 cm z igłą sasz. 504 19 mm) 10. Rozm. nitki 4/0, dł. 75 cm z igłą sasz. 72 okrągłą (1/2 obwodu koła, wielkość 22 mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 11. Rozm. nitki 5/0, dł. 45 cm z igłą sasz. 180 19 mm) 12. Rozm. nitki 6/0, dł. 45 cm z igłą sasz. 72 16 mm) 13. Rozm. nitki 6/0, dł. 75 cm z 2 igłami sasz. 108 okrągłymi (3/8 obwodu koła, wielkość 12 mm) 14. Rozm. nitki 7/0,dł. 75 cm z 2 igłami sasz. 72 okrągłymi (3/8 obwodu koła, wielkość 10 mm) Słownie wartość zł: Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w pakiecie III.... dnia.. 2009 r.. (podpis Wykonawcy) 4
Załącznik nr 3 do SIWZ Nr: SPSW/NZ-2263/35/PN/2009 FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 4 PAKIET IV Szwy okulistyczne VAT handlowa Producent 1 Szew wchłanialny, monofilament 1. Rozm. nitki 5/0, dł. 45 cm wielkość igły 11-13 mm (3/8 lub 1/4 obwodu koła) ostra, okrągła 2. Rozm. nitki 6/0, dł. 45 cm wielkość igły 7 mm (3/8 lub 1/4 obwodu koła) ostra, okrągła 3. Rozm. nitki 6/0, dł. 45 cm wielkość igły 11-12 mm (3/8 lub 1/4 obwodu koła) ostra, okrągła 2. Szew niewchłanialny, syntetyczny, pleciony, powlekany 1. Rozm. nitki 5/0, dł. 45 cm wielk. Igły 8 mm (3/8 lub 1/4 obwodu koła) szpatuła 2. Rozm. nitki 5/0, dł. 45 cm, wielk. Igły 12 13 mm (3/8 lub 1/4 obwodu koła) szpatuła 3 Rozm. nitki 6/0, dł. 45 cm, wielk. igły 8 10 mm (3/8 lub 1/4 obwodu koła) szpatuła sasz. 24 sasz 12 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 4 Rozm. nitki 7/0, dł. 45 cm, wilk. Igły 9 mm (3/8 lub 1/4 obwodu koła) szpatuła Słownie wartość zł: Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych dla poszczególnych zadań nr 1 i 2 w pakiecie IV.... dnia.. 2009 r. (podpis Wykonawcy) 6
FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 6 PAKIET V Sprzęt medyczny jednorazowego użytku Załącznik nr 3 do SIWZ Nr: SPSW/NZ-2263/35/PN/2009 VAT handlowa Producent x Maska krtaniowa jednorazowego użytku, do wentylacji pacjenta z zabezpieczeniem w postaci użebrowania chroniącym przed możliwością wklinowania nagłośni oraz luźnym niewbudowanym drenem do napełniania balonu chroniącym przed możliwością przypadkowego przegryzienia. Opakowanie zbiorcze po 10 sztuk. 1. Maska krtaniowa rozmiar 1,5 szt. 120 2. Maska krtaniowa rozmiar 2,0 szt. 120 3. Maska krtaniowa rozmiar 5,5 szt. 120 x Maska krtaniowa jednorazowego użytku z dodatkowym kanałęm służącym do wprowadzenia drenu do żołądka min. 14Fr, luźnym niewbudowanym drenem do napełnienia balonu chroniącym przed możliwością przypadkowego przegryzienia, wyprofilowana w kształcie anatomicznym z wbudowanym zabezpieczeniem antyzagryzienieniowym. Z możliwością wentylacji pacjenta do 30 cm/h 2 O. Z zabezpieczeniem przeciw wklinowaniu się nagłośni. Opakowanie zbiorcze po 10 szt. 4. J. w. maska krtaniowa jednorazowego użytku rozmiar 3,0 szt. 120 5. J. w. maska krtaniowa jednorazowego użytku rozmiar 4,0 szt. 120 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6. J. w. maska krtaniowa jednorazowego użytku rozmiar 5,0 szt. 120 x Maska krtaniowa jednorazowego użytku do wentylacji pacjenta z możliwością założenia rurki intubacyjnej przez maskę, z uchwytem do łatwiejszej aplikacji, zakrzywienie maski pod kątem 90 względem rurki, z luźnym niewbudowanym drenem do napełniania balonu chroniącym przed możliwością przypadkowego przegryzienia 7. Maska krtaniowa j. w. rozm. 3,0 szt. 3 8. Maska krtaniowa j. w. rozm. 4,0 szt. 3 9. Maska krtaniowa j. w. rozm. 5,0 szt. 3 x Rurka intubacyjna zbrojona, jednorazowego użytku, z balonem, z rozłączalnym łącznikiem ISO, kompatybilne z maską typu Fastrach 10. Rurka intubacyjna j. w. rozmiar 6,0 szt. 3 11. Rurka intubacyjna j. w. rozmiar 7,0 szt. 3 12. Rurka intubacyjna j. w. rozmiar 8,0 szt. 3 13. Stabilizator wielorazowego użytku do zakładania w/w rurek szt. 2 intubacyjnych Słownie wartość zł: Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w pakiecie V.... dnia.. 2009 r. (podpis Wykonawcy) 8