Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XVI/139/12 Rady Miejskiej w Siewierzu z dnia r.

Podobne dokumenty
... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

Regulamin. Załącznik nr 1

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XVI/139/12 RADY MIEJSKIEJ W SIEWIERZU. z dnia 24 stycznia 2012 r.

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

UCHWAŁA NR LX/442/2010 RADY MIEJSKIEJ W OGRODZIEŃCU. z dnia 9 listopada 2010 r.

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

UCHWAŁA NR LI/363/2010 RADY MIEJSKIEJ W OGRODZIEŃCU z dnia 8 lutego 2010 r.

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. Rzeszów, dnia 12 czerwca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/260/2012 RADY MIEJSKIEJ W BOGUCHWALE

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

UCHWAŁA NR XLVI/615/10 RADY MIEJSKIEJ W ZAWIERCIU z dnia 27 stycznia 2010 r.

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Burmistrz Miasta Pionki

Prezydent Miasta Mielca

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

I. Postanowienia wstępne

1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację:

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Wójt Gminy Pielgrzymka

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

Szczegółowe zasady realizacji Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Miasto Lębork

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania

Wniosek o udzielenie dotacji celowej na dojflnansowanlft;voszt<św. inwestycji związanych.z ochroną środowiska, usuwania wyr hów'za;wiei<ajgey h: :

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI. z dnia 13 grudnia 2010 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/91/15 RADY GMINY SANTOK. z dnia 27 października 2015 r.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

ZARZĄDZENIE NR 0151/ 8 /09 WÓJTA GMINY KRZYŻANOWICE ORGANU WYKONAWCZEGO GMINY z dnia 26 stycznia 2009 roku

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

UCHWAŁA NR XIV/92/15 RADY MIEJSKIEJ ŚMIGLA. z dnia 26 listopada 2015 r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

UCHWAŁA NR XXVII/220/13 RADY MIEJSKIEJ W LIPSKU. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Zarządzenie Burmistrza Miasta i Gminy Ogrodzieniec Nr 34/2015 z dnia 12 marca 2015 r.

Uchwała Nr XXVI/132/09

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

UCHWAŁA NR XII/91/15 RADY GMINY SANTOK. z dnia 27 października 2015 r.

R E G U L A M I N. finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i materiałów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku..

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

Zarządzenie Nr 15/2011 Burmistrza Miasta \ Gminy Glinojeck z dnia 16 marca 2011 roku

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA. z dnia 25 stycznia 2013 r.

Regulamin udzielania pomocy przy usuwaniu wyrobów zawierających azbest z obiektów zlokalizowanych na terenie Gminy Nowinka

Warszawa, dnia 23 września 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE ministra środowiska. z dnia 7 września 2015 r.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Trąbki Wielkie.

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

W N I O S E K. Wnioskodawca

WNIOSEK. dotyczący zgłoszenia do odbioru i unieszkodliwienia odpadów /wyrobów zawierających azbest

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Lidzbarka z dnia...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W KRZEPICACH

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

UCHWAŁA NR XX/173/2013 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE Z DNIA 31 STYCZNIA 2013 R.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Zarządzenie nr 5/2015 Burmistrza Miłakowa z dnia 13 stycznia 2015 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

KOMUNIKAT BURMISTRZA MIASTA ZAKOPANE z dnia 26 stycznia 2015 r.

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

Zarządzenie nr 23/2017 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia r.

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XVI/139/12 Rady Miejskiej w Siewierzu z dnia 24.01.2012r. REGULAMIN UDZIELENIA DOTACJI CELOWEJ Z BUDŻETU GMINY OSOBOM FIZYCZNYM, KTÓRE WYKONAŁY ZADANIA LIKWIDACJI POKRYĆ DACHOWYCH I/ LUB ELEWACJI ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z BUDYNKÓW NA TERENIE GMINY SIEWIERZ 1.Gmina Siewierz udziela dotacji celowej osobom fizycznym posiadającym stałe zameldowanie na terenie Miasta i Gminy Siewierz, zwanym dalej Inwestorami, które na terenie nieruchomości położonej w Gminie Siewierz, do której posiadają tytuł prawny, zrealizowały zadania modernizacyjne lub inwestycyjne polegające na likwidacji pokryć dachowych i/lub elewacji zawierających azbest na budynkach mieszkalnych lub gospodarczych. 2. Dokumentem potwierdzającym wykonanie zadania jest: - rachunek lub faktura VAT dokumentująca poniesione koszty tytułem wykonania zadania, wystawione na Inwestora. - dokumentacja fotograficzna obrazująca istniejący stan przed wykonaniem zadania i po wykonaniu zadania sporządzona przez przedstawicieli Urzędu Miasta i Gminy Siewierz. Definicje: 1) pod pojęciem nieruchomości należy rozumieć nieruchomość zabudowaną budynkiem jednorodzinnym, jak również budynkiem wielorodzinnym lub gospodarczym 2) pod pojęciem tytułu prawnego do nieruchomości należy rozumieć dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu lub budynku (np. akt własności, umowa najmu, decyzja administracyjna, odpis z księgi wieczystej, orzeczenie sądu itp.) - w przypadku własności, współwłasności, wieczystego użytkowania aktualny (nie starszy niż 6 miesięcy) wypis z rejestru gruntów i budynków lub aktualny odpis z księgi wieczystej, - w przypadku ograniczonych praw rzeczowych (użytkowania, służebności, spółdzielcze własnościowe prawo lokalowe) odpis z księgi wieczystej, - w przypadku praw obligacyjnych do nieruchomości (najem, dzierżawa, użyczenia, dożywocie), stosowana umowa, a w przypadku dożywocia - odpis z księgi wieczystej, - w przypadku spadkobierców, którzy nie ujawnili tytułu prawnego do nieruchomości w ewidencji gruntów i budynków lub w księdze wieczystej prawomocne postanowienie sądu o stwierdzeniu nabycia spadku bądź prawomocne postanowienie sądu dotyczące spadku lub akt notarialny poświadczający dziedziczenie ustawowe lub testamentowe, 3) pod pojęciem likwidacji należy rozumieć rozebranie pokrycia z elementów azbestowych przez uprawnioną jednostkę, transport odpadów przez wykonawcę posiadającego aktualne decyzje administracyjne zezwalające na transport materiałów niebezpiecznych do miejsca wskazanego w karcie przekazania odpadu. 4. Dotacja jest udzielana na pokrycie poniesionych kosztów utylizacji odpadów zawierających azbest w wysokości 600,00 zł. (słownie: sześćset złotych 00/100) do każdej zdemontowanej/zutylizowanej tony odpadów.

5. Dotacji będą podlegały wydatki poniesione na następujące prace związane z utylizacją odpadów azbestowych powstałych przy likwidacji pokrycia dachowego i/ lub elewacji: 1) rozebranie pokryć dachowych i/lub elewacji z elementów azbestowo cementowych, 2) zabezpieczenie odpadów azbestowych zgodnie z obowiązującymi przepisami, 3) załadunek, transport i składowanie odpadów, 4) odkurzanie powierzchni z pyłów azbestowych. 6. Dotacja, o której mowa w punkcie 4 może być przyznana jeden raz dla danego budynku, przy czym dotacja nie przysługuje, gdy Inwestor korzystał w latach ubiegłych z dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. 7. Dotacja realizowana będzie zgodnie z treścią projektu umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy Gminą Siewierz a Inwestorem załącznik nr 2B. 8. Wnioski o udzielenie dotacji będą rozpatrywane w danym roku budżetowym według kolejności ich składania. 9. Celem ubiegania się o dotację należy złożyć wniosek o udzielenie dotacji - załącznik nr 2A wraz z następującymi dokumentami (oryginały do wglądu) 1) potwierdzenie tytułu własności do nieruchomości, 2) rachunki lub faktury VAT dokumentujące poniesione wydatki na prace wymienione w pkt 5 niniejszego regulaminu, wystawione przez uprawnionego wykonawcę, 3) kopia karty przekazania odpadu zgodnie z ustawą o odpadach, 4) informacja o wyrobach zawierających azbest, których wykorzystywanie zostało zakończone ( zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest, (Dz. U. z 2003 r. Nr 192, poz. 1876 z poźn. zm.) - załącznik nr 2C 5) kopia dowodu osobistego. 10. Wymogiem przyznania dotacji jest: - niezaleganie przez Inwestora w podatkach i opłatach na rzecz Gminy Siewierz, - posiadanie i realizowanie umowy na odbiór odpadów komunalnych ze swojej nieruchomości. 11. Wnioski o udzielenie dotacji będą przyjmowane do wyczerpania posiadanych środków finansowych na dany rok budżetowy, lecz nie dłużej niż do dnia 31 października każdego roku.

Załącznik nr 2A do Regulaminu stanowiącego załącznik nr 2 do uchwały Nr XVI/139/12 Rady Miejskiej w Siewierzu z dnia 24.01.2012r. Siewierz, dnia Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania. Nr telefonu... Nr dowodu osobistego., wydany przez. Nr PESEL. Nazwa banku i nr konta, na które ma być przekazana dotacja/ kasa Urzędu Miasta i Gminy Siewierz*.. Burmistrz Miasta i Gminy Siewierz ul. Żwirki i Wigury 16 42 470 Siewierz Wniosek o udzielenie dotacji celowej z budżetu gminy na zadanie polegające na likwidacji pokryć dachowych i/lub elewacji zawierających azbest z budynków na terenie Gminy Siewierz. Działając w trybie uchwały Nr..Rady Miejskiej w Siewierzu z dnia w sprawie: zasad udzielania dotacji celowej osobom fizycznym oraz trybu postępowania w sprawie udzielania dotacji i sposobu jej rozliczania wnoszę o udzielenie dotacji z budżetu gminy na zadanie polegające na likwidacji pokryć dachowych i/ lub elewacji zawierających azbest z budynków na terenie Gminy Siewierz położonych w miejscowości. Realizacja zadania polegała na : Oświadczam, uprzedzona/y* o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych wyjaśnień, że : 1. Budynek, w którym zrealizowałam/em* zadanie został wybudowany w...roku i znajduje się na działce o nr geodezyjnym. 2. Posiadam tytuł prawny do w/w nieruchomości. 3. Zapoznałam/em* się z treścią i akceptuję postanowienia Regulaminu udzielenia dotacji celowej z budżetu Gminy osobom fizycznym, które wykonały zadania likwidacji pokryć dachowych i/ lub elewacji zawierających azbest z budynków na terenie Gminy Siewierz. 4. Zgłosiłam/em* do Wydziału Architektury w Starostwie Powiatowym w Będzinie zamiar rozpoczęcia prac związanych z wymianą pokrycia dachowego zawierającego azbest lub demontażem elewacji.

5. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w moim budynku przez upoważnionych pracowników Urzędu Miasta i Gminy Siewierz. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Miasta i Gminy Siewierz.... podpis wnioskodawcy (*)- niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 2B do Regulaminu stanowiącego załącznik nr 2 do uchwały Nr XVI/139/12 Rady Miejskiej w Siewierzu z dnia 24.01.2012r. Umowa o udzielenie dotacji z budżetu gminy na likwidację pokryć dachowych i/lub elewacji zawierających azbest z budynków na terenie Gminy Siewierz. zawarta w dniu..pomiędzy Gminą Siewierz z siedzibą w Siewierzu przy ul. Żwirki i Wigury 16 w imieniu, której działa: Burmistrz Miasta i Gminy Siewierz przy udziale Skarbnika Miasta i Gminy Siewierz a Panią / Panem*. zam. w legitymującą/ym*się dowodem osobistym Nr wydanym przez. Nr ewid. PESEL. zwaną/ym* dalej Inwestorem 1. 1. Inwestor oświadcza, że dokonał likwidacji pokryć dachowych i/lub elewacji zawierających azbest na budynku położonym w miejscowości.... 2. Inwestor oświadcza, że prace były prowadzone przez uprawnioną firmę 3. Inwestor oświadcza, że poniósł koszty związane z utylizacją odpadów zawierających azbest w wysokości zł. brutto ( słownie.) zgodnie fakturą Nr.. z dnia.. 2. Na podstawie Regulaminu udzielenia dotacji celowej z budżetu gminy na zadanie polegające na likwidacji pokryć dachowych i/lub elewacji zawierających azbest z budynków na terenie Gminy Siewierz stanowiącego załącznik nr 2 do uchwały Nr.....Rady Miejskiej w Siewierzu z dnia...w sprawie: zasad udzielania dotacji celowej osobom fizycznym oraz trybu postępowania w sprawie udzielania dotacji i sposobu ich rozliczania oraz w oparciu o wniosek Inwestora (imię i nazwisko)., Gmina Siewierz zobowiązuje się do refundacji części/całości* poniesionych kosztów utylizacji odpadów zawierających azbest w kwocie zł. brutto ( słownie...)

3. 1. Inwestor otrzyma zwrot części/całości* kosztów poniesionych tytułem utylizacji odpadów zawierających azbest przy wymianie lub likwidacji pokryć dachowych i/lub elewacji zawierających azbest, o których mowa w 2 niniejszej umowy, ze środków budżetu Gminy Siewierz po wykonaniu zadania. 2. Przyznana kwota zostanie przekazana na nr konta wskazanego przez Inwestora: Nr / odebrana osobiście w kasie Urzędu Miasta i Gminy Siewierz.* 3. Wypłata nastąpi w terminie 21 dnia od daty zawarcia niniejszej umowy z środków objętych planem finansowym.. ( dział, rozdział....) 4. Inwestor wyraża zgodę na przeprowadzenie kontroli zrealizowanego zadania przez przedstawicieli Urzędu Miasta i Gminy Siewierz. 5. 1.W przypadku nie wywiązania się przez Inwestora z warunków umowy, jest on zobowiązany do zwrotu otrzymanej dotacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia otrzymania dotacji. 2. Zwrot kwoty dotacji winien nastąpić w terminie 30 dni od daty przeprowadzenia kontroli, o której mowa w 4. 6. Zmiana postanowień niniejszej umowy może nastąpić za zgodą obu stron na piśmie pod rygorem nieważności. 7. W sprawach nieuregulowanych postanowieniami niniejszej umowy zastosowanie będą miały przepisy Kodeksu cywilnego. 8. Wszelkie spory wynikłe na tle realizacji postanowień niniejszej umowy rozstrzygane będą przez Sąd właściwy dla siedziby Gminy Siewierz. 9. Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, 2 egzemplarze dla Gminy Siewierz, 1 egzemplarz dla Inwestora.. Gmina Siewierz. Inwestor

Załącznik nr 2C do Regulaminu stanowiącego załącznik nr 2 do uchwały Nr XVI/139/12 Rady Miejskiej w Siewierzu z dnia 24.01.2012r. INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) : 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko lub nazwa i adres: 3. Rodzaj zabudowy 3) :... 4. Numer działki ewidencyjnej 4) :... 5. Numer obrębu ewidencyjnego 4) :... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) :... 7. Ilość posiadanych wyrobów 6) :... 8. Stopień pilności 7) :... 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu:... b) data ostatniej aktualizacji:... 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:... 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) : data...... (podpis Wnioskodawcy) 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.

5) 6) 7) 8) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m 2, m 3, m.b., km). Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). Nie dotyczy osób fizycznych nie będących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.