Urząd Miasta Rok 200 /200 Siemianowice Śląskie Referat Świadczeń Rodzinnych Przyjął.. ul. Michałkowicka 105 41-103 Siemianowice Śl. Dnia..200..r. Nr wniosku. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO CZĘŚĆ I DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ. IMIĘ I NAZWISKO 1) RODZIC 1.1), OPIEKUN FAKTYCZNY 1.2) (odpowiednie podkreślić) PESEL* ) STAN CYWILNY: KAWALER/PANNA ŻONATY/ZAMĘŻNA SEPARACJA 2) ROZWIEDZIONY/A 2) WDOWIEC/WDOWA 3) WSPÓŁMAŁŻONEK ZAGINĄŁ 4) ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA(aktualnego lub ostatniego) 5) NIP** ) OBYWATELSTWO * ) TELEFON MIEJSCE ZAMIESZKANIA *) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) Nr konta bankowego Nazwa i adres banku INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) dowód osobisty lub karta pobytu 1.1) orzeczenie sądu ustanawiające opiekuna prawnego 1.2) informacja sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka 1.3) akty zgonu rodzica/ów lub/i wyrok sądu orzekający alimenty od rodzica/ów 2) prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację 3) akt zgonu współmałżonka 4) zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka 5) dokument potwierdzający zameldowanie stałe (aktualne lub ostatnie) 1
WNOSZĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD: IMIĘ I NAZWISKO 1) PESEL* ) OBYWATELSTWO * ) NIP** ) TELEFON ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA(aktualnego lub ostatniego) MIEJSCE ZAMIESZKANIA *) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) **) w przypadku braku wpisać serię i nr dowodu osobistego INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) orzeczenie o niepełnosprawności lub o znacznym stopniu niepełnosprawności 2) skrócony/pełny odpis aktu urodzenia 3) Należy wypełnić część IV wniosku. CZĘŚĆ II Dane członków rodziny ( w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego. W skład rodziny wchodzą: 1... ( imię i nazwisko wnioskodawca PESEL* ) 2... ( imię i nazwisko drugi z rodziców PESEL* ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, (stan cywilny) (adres zamieszkania) 3... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) 4... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) 5... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) 6... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) 7... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) 8... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu w roku 200... niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym 2
2) zaświadczenia z WŁAŚCIWEGO urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny w roku 200..., jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych ORAZ DODATKOWO DLA OSÓB, KTÓRE: - prowadzą działalność gospodarczą na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne lub w formie karty podatkowe 3) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku 200..., jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne lub w formie karty podatkowej; - prowadzą gospodarstwo rolne 4) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w 200... roku lub nakaz płatniczy za rok 200... Część III Inne dane. 1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku 200....zł..gr. NIE DOTYCZY INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) wyrok sądu lub ugoda sądowa zobowiązująca członków rodziny do płacenia alimentów na rzecz osoby spoza rodziny 2) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość wypłacanych alimentów 2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku 200... wyniosła.zł gr NIE DOTYCZY INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku 2004, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie 3. Dochód utracony z roku 200... wyniósł zł gr miesięcznie. 1 2 IMIĘ I NAZWISKO osoby, która utraciła dochód Przyczyna utraty dochodu* Należy dostarczyć dokument potwierdzający przyczynę utraty dochodu tzn.: b)decyzja z PUP; c) świadectwo pracy; d) decyzja ze wskazaniem daty utrat prawa; f) decyzja o wyrejestrowaniu pozarolniczej działalności gospodarczej NIE DOTYCZY Kwota utraconego dochodu Należy dostarczyć dokument potwierdzający wysokość utraconego dochodu tzn.: b) d)pit-11 * należy wpisać jedną z przyczyn: a) uzyskanie prawa do urlopu wychowawczego; b) utrata prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych, c) utrata zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej d) utrata zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego; e) nieotrzymywanie części albo całości zasądzonych alimentów; f) wyrejestrowanie pozarolniczej działalności gospodarczej. 3
4. Dochód uzyskany w roku 200... wyniósł..zł.. gr. 1 2 IMIĘ I NAZWISKO osoby, która uzyskała dochód Przyczyna uzyskania dochodu* NIE DOTYCZY Kwota uzyskanego dochodu Należy złożyć oświadczenie lub dokument potwierdzający wysokość dochodu uzyskanego w pierwszym pełnym miesiącu pracy należy wpisać jedną z przyczyn: a) zakończenie urlopu wychowawczego; b) uzyskanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych, c) uzyskanie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej d) uzyskanie zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego; e) uzyskanie części albo całości zasądzonych alimentów; f) rozpoczęcie pozarolniczej działalności gospodarczej. CZĘŚĆ IV Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, - nie mam ustalonego prawa do emerytury,renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, - osoba wymagająca opieki: a) nie pozostaje w związku małżeńskim, b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opieką przez co najmniej pięć dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej, - osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko, - osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, - zamieszkiwałam/em i przebywałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy, - w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego. W przypadku zmiany w liczbie członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. CZĘŚĆ V (data, osoby ubiegającej się) 1. Ubezpieczenie emerytalno rentowe. INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) kserokopia wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej lub inne dokumenty potwierdzające przebieg ubezpieczenia lub w przypadku gdy: - Wnioskodawca był zatrudniony 2) oryginały świadectw pracy 3) karty zasiłkowe (w przypadku zatrudnienia po 15.11.91) - Wnioskodawca był zarejestrowany jako bezrobotny 4) zaświadczenia z PUP 5) karty zasiłkowe - Wnioskodawca odbywał praktykę uczęszczając do szkoły zawodowej 6) świadectwo szkolne wraz z zaświadczeniem potwierdzającym odbycie praktyki - Wnioskodawca ukończył szkołę wyższą 7) dyplom ukończenia szkoły wyższej - Wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą 4
8) zaświadczenie z ZUS potwierdzające opłacanie składek - wnioskodawca odbywał służbę wojskową 9) książeczka wojskowa lub zaświadczenie z WKU o odbywaniu służby wojskowej - lub inne dokumenty potwierdzające okresy składkowe 2. Ubezpieczenie zdrowotne. Oświadczam, że współmałżonek jest objęty *) / nie objęty *) ubezpieczeniem zdrowotnym. *) niewłaściwe skreślić... (data podpis osoby ubiegającej się) Pouczenie Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych): Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, 3) cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust 1, pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 roku o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późniejszymi zmianami), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej, jeżeli zamieszkują i przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne. Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli: 1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, 2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej, 3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko, 4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub inne dziecko w rodzinie Zapoznałem/am się z powyższym pouczeniem Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... 5). 6)..... (data podpis osoby ubiegającej się) Brakuje następujących dokumentów: 1) 2) Termin dostarczenia..200 5
W przypadku gdy osoba złoży wniosek, bez wymaganych dokumentów, podmiot realizujący świadczenia rodzinne przyjmuje wniosek i wyznacza termin nie krótszy niż 14 dni i nie dłuższy niż 30 dni na uzupełnienie brakujących dokumentów.... (data podpis osoby ubiegającej się) OŚWIADCZENIE...... (data podpis osoby ubiegającej się) 6
ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych): - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, - alimenty na dzieci, - stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego (12 x liczba ha przeliczeniowych x 194 zł), - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. 7
------------------------------ ---------------------- ( nazwisko i imię) Oświadczam, że w roku kalendarzowym 200... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego *)...zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...) 2. alimentów...zł 3. zaliczki alimentacyjnej...zł 4. stypendium wypłaconego przez Urząd Miasta...zł 5.... 6......... *) 12 x liczba ha przeliczeniowych x 135,50 zł ------------------------------ ---------------------- ( nazwisko i imię) Oświadczam, że w roku kalendarzowym 200... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego *)...zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...) 2. alimentów...zł 3. zaliczki alimentacyjnej...zł 4. stypendium wypłaconego przez Urząd Miasta...zł 5.... 6......... *) 12 x liczba ha przeliczeniowych x 135,50 zł ------------------------------ ---------------------- ( nazwisko i imię) Oświadczam, że w roku kalendarzowym 200... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego *)...zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...) 2. alimentów...zł 3. zaliczki alimentacyjnej...zł 4. stypendium wypłaconego przez Urząd Miasta...zł 5.... 6......... *) 12 x liczba ha przeliczeniowych x 135,50 zł ------------------------------ ---------------------- ( nazwisko i imię) Oświadczam, że w roku kalendarzowym 200... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego *)...zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...) 2. alimentów...zł 8
3. zaliczki alimentacyjnej...zł 4. stypendium wypłaconego przez Urząd Miasta...zł 5.... 6......... *) 12 x liczba ha przeliczeniowych x 135,50 zł ------------------------------ ---------------------- ( nazwisko i imię) Oświadczam, że w roku kalendarzowym 200... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego *)...zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...) 2. alimentów...zł 3. zaliczki alimentacyjnej...zł 4. stypendium wypłaconego przez Urząd Miasta...zł 5.... 6......... *) 12 x liczba ha przeliczeniowych x 135,50 zł ------------------------------ ---------------------- ( nazwisko i imię) Oświadczam, że w roku kalendarzowym 200... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego *)...zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...) 2. alimentów...zł 3. zaliczki alimentacyjnej...zł 4. stypendium wypłaconego przez Urząd Miasta...zł 5.... 6......... *) 12 x liczba ha przeliczeniowych x 135,50 zł 9
ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE W okresie zasiłkowym od 01.09.200...r. do 31.08.200...r. osoby rozliczające się w formie ryczałtu ewidencjonowanego lub karty podatkowej dokumentują wysokość należnego ryczałtu lub karty podatkowej za rok 200...r. W oświadczeniu deklaruje się wysokość kwoty dochodu z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanych formach opodatkowania (ryczałt od przychodów ewidencjonowanych lub karta podatkowa). W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny..... nazwisko imię Oświadczam, że w roku kalendarzowym 200... uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 4, wyniósł......zł...gr 2. należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły......zł...gr 3. należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły......zł...gr 4. należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł......zł...gr...... 10
.... Nazwisko imię Oświadczam, że w roku kalendarzowym 200... uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 4, wyniósł......zł...gr 2. należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły......zł...gr 3. należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły......zł...gr 4. należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł......zł...gr.......... Nazwisko imię Oświadczam, że w roku kalendarzowym 200... uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 4, wyniósł......zł...gr 2. należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły......zł...gr 3. należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły......zł...gr 4. należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł......zł...gr...... 11
Część VI. Wypełnia podmiot realizujący świadczenia. 1.Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 200 Dochody (w zł) Lp. Członkowie rodziny (imię i nazwisko) Dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych* ) Zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne Inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Ogółem 1. 2. 3. 4. 5. 6. Razem 2. Ogółem w... r. rodzina uzyskała dochód... zł...gr 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań...zł...gr 4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł...zł...gr 5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu wyniósł...zł...gr 6. Miesięczny dochód rodziny po doliczeniu uzyskanego dochodu** ) wyniósł...zł...gr 7. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...zł...gr...... ( miejscowość data ) (podpis pracownika) ) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne ** ) Niepotrzebne skreślić 12