Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej: Tel. (32) 422 Fax PMOPS Powiat miejski Rybnik 44-2 Rybnik Żużlowa 25 MPiPS-3-R MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka /3/5, -53 Warszawa MPiPS-3 Sprawozdanie półroczne i roczne z udzielonych świadczeń pomocy społecznej - pieniężnych, w naturze i usługach Adresat: WPS Woj. Śląskie Numer identyfikacyjny REGON: 344576 za I-XII 24 r. Przekazać / wysłać: do 2 lipca za I półrocze; do 2 stycznia za rok Strona z 3
MPiPS-3-R DZIAŁ. ZATRUDNIENIE W JEDNOSTKACH ORGANIZACYJNYCH POMOCY I INTEGRACJI SPOŁECZNEJ W PRZELICZENIU NA WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA OSÓB PEŁNE ETATY 2 OGÓŁEM (w. 2+4+5+24+(42-43)+44+45+47+48) 37 294,3 SŁUŻBY WOJEWODY REALIZUJĄCE ZADANIA Z ZAKRESU POMOCY SPOŁECZNEJ inspektor do spraw nadzoru i kontroli w pomocy społecznej 2, REGIONALNE OŚRODKI POLITYKI SPOŁECZNEJ 4, POWIATOWE CENTRA POMOCY RODZINIE (w. 6+7+8+9++2+3+4+5+7+8+9+2+2+22+23) dyrektor, zastępca dyrektora kierownik, zastępca kierownika 7, kierownik działu 8, kierownik sekcji 9, pracownicy socjalni ogółem (w. +2+3+4+6) starszy specjalista pracy socjalnej specjalista pracy socjalnej 2, starszy pracownik socjalny 3, pracownik socjalny 4, główny specjalista 5, (z wiersza 5) będący pracownikiem socjalnym starszy specjalista pracy z rodziną 7, specjalista pracy z rodziną 8, aspirant pracy socjalnej 9, konsultant 2, koordynator ds. komputeryzacji 2, radca prawny 22, pozostali pracownicy 23, OŚRODKI POMOCY SPOŁECZNEJ (w. 25+26+28+29+3+3+33+35+36+37+38+39+4+4) kierownicy zastępcy kierowników 26, pracownicy socjalni ogółem (w. 28+29+3+3+34) starszy specjalista pracy socjalnej specjalista pracy socjalnej 29 2 2, starszy pracownik socjalny 3 2,5 pracownik socjalny 3 25 24,5 (z wiersza 27) w rejonach opiekuńczych główny specjalista 33, (z wiersza 33) będący pracownikiem socjalnym 3, 5, 6,,, 6, 24 59 54,63 25, 27 63 62, 28 5 5, 32 55 55, 34, Strona 2 z 3
MPiPS-3-R aspirant pracy socjalnej 35, pracownicy wykonujący usługi opiekuńcze 36, pracownicy wykonujący specjalistyczne usługi opiekuńcze 37, konsultant 38, koordynator ds. komputeryzacji 39, radca prawny 4, pozostali pracownicy 4 94 9,63 KLUBY INTEGRACJI SPOŁECZNEJ 42, oddelegowani z ośrodków pomocy społecznej DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ 44 97 96, PLACÓWKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA 45, rodzinnego OŚRODKI INTERWENCJI KRYZYSOWEJ 47 22 2, OŚRODKI WSPARCIA 48 29 23,5 OŚRODKI WSPARCIA DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI Środowiskowe domy samopomocy 43, 46, 49 29 DZIENNE DOMY POMOCY 5, DOMY DLA MATEK Z MAŁOLETNIMI DZIEĆMI I KOBIET W CIĄŻY 52, NOCLEGOWNIE, SCHRONISKA, DOMY DLA BEZDOMNYCH 53, INNE OŚRODKI WSPARCIA 54, 23,5 5 29 23,5 Strona 3 z 3
MPiPS-3-R DZIAŁ 2A. UDZIELONE ŚWIADCZENIA - ZADANIA ZLECONE GMINOM FORMY POMOCY LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIADCZENIA ) LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ w zł LICZBA RODZIN ) RODZINACH ) 2 3 4 5 SPECJALISTYCZNE USŁUGI OPIEKUŃCZE W MIEJSCU ZAMIESZKANIA DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI 22 76 53347 2 43 ZASIŁKI CELOWE NA POKRYCIE WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z KLĘSKĄ ŻYWIOŁOWĄ LUB EKOLOGICZNĄ 2 POMOC - ogółem przyznana cudzoziemcom, o których mowa w art. 5a 3 X X zasiłki celowe w formie pieniężnej w naturze (schronienie, posiłek, niezbędne ubranie) 5 X X POMOC - ogółem przyznana cudzoziemcom, którzy uzyskali zgodę na pobyt tolerowany na terytorium RP zasiłki celowe w formie pieniężnej 6 X X w naturze (schronienie, posiłek, niezbędne ubranie) 8 X X Wynagrodzenie należne opiekunowi z tytułu sprawowania opieki przyznane przez sąd 4 X X 7 X X 9 2 76 444 X X ) W kolumnie, 4 i 5 podana jest liczba osób otrzymujących decyzją świadczenie, liczba rodzin i liczba osób w tych rodzinach przy zachowaniu zasady, że osoba (rodzina) została wymieniona TYLKO raz bez względu na liczbę, kwotę i częstotliwość otrzymanych świadczeń. Strona 4 z 3
MPiPS-3-R DZIAŁ 2B. UDZIELONE ŚWIADCZENIA - ZADANIA WŁASNE GMIN FORMY POMOCY LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIADCZENIA 2) LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ ) w zł LICZBA RODZIN 2) RODZINACH 2) 2 3 4 5 RAZEM 3) 47 X 6567 2467 66 ZASIŁKI STAŁE OGÓŁEM 2 443 4288 758 439 68 środki własne dotacja 4 X X 758 X X w tym przyznane dla osoby: (z wiersza 2) samotnie gospodarującej pozostającej w rodzinie 6 32 29 2829 26 37 ZASIŁKI OKRESOWE - OGÓŁEM 7 4 452 3982 44 73 środki własne dotacja 9 X X 3982 X X w tym przyznane z powodu: (z wiersza 7) bezrobocia długotrwałej choroby 25 49 2725 25 44 niepełnosprawności 2 4 3 22353 39 27 możliwości utrzymania lub nabycia uprawnień do świadczeń z innych systemów zabezpieczenia społecznego 3 286 2 innego niż wymienione w wierszach -3 4 2 4 828 2 (z wiersza 7) ZASIŁKI OKRESOWE KONTYNUOWANE NIEZALEŻNIE OD DOCHODU na podstawie art. 38 ust. 4a i 4b SCHRONIENIE 6 95 28852 8357 86 98 POSIŁEK 7 579 2369 75992 85 355 w tym dla: dzieci UBRANIE 9 USŁUGI OPIEKUŃCZE - OGÓŁEM 2 6 2893 3746 55 237 specjalistyczne 3 X 5 324 3259 4339 324 324 8 X X X 355 295 355628 353 93 5 X 8 579 2369 75992 2 4 4568 59646 X X 85 355 39 9 X X ZASIŁEK CELOWY NA POKRYCIE WYDATKÓW NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE OSOBOM NIEMAJĄCYM DOCHODU I MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA ŚWIADCZEŃ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O POWSZECHNYM UBEZPIECZENIU W NFZ 22 w tym dla: osób bezdomnych ZASIŁKI CELOWE NA POKRYCIE WYDATKÓW POWSTAŁYCH W WYNIKU ZDARZENIA LOSOWEGO 23 24 7 8 46 7 22 ZASIŁKI CELOWE W FORMIE BILETU KREDYTOWANEGO 25 Strona 5 z 3
MPiPS-3-R SPRAWIENIE POGRZEBU 26 22749 osobom bezdomnym INNE ZASIŁKI CELOWE I W NATURZE OGÓŁEM 28 224 X 2574 248 5596 zasiłki specjalne celowe ZASIŁKI CELOWE PRZYZNANE NIEZALEŻNIE OD DOCHODU Na podstawie art. 39a ust. i 2 3 X POMOC NA EKONOMICZNE USAMODZIELNIENIE - OGÓŁEM 3 X w naturze zasiłki 33 pożyczka 34 PORADNICTWO SPECJALISTYCZNE (prawne, psychologiczne, rodzinne) 27 4 4 8682 32 4 4 29 583 7 298297 58 683 35 X X X 95 264 INTERWENCJA KRYZYSOWA 36 X X X 3 8 PRACA SOCJALNA 37 X X X 356 8687 LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIAD. LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ w zł LICZBA RODZIN RODZINACH Odpłatność gminy za pobyt w domu pomocy społecznej 38 285 2958 5537 285 285 ) W wierszu kolumna 3 "kwota świadczeń w zł" jest sumą kwot wydatkowanych na świadczenia wymienione w wierszach 2, 7, 6, 7, 9, 2, 22, 24, 25, 26, 28, 3. 2) We wszystkich wierszach działu 2B - analogicznie jak w całym sprawozdaniu MPiPS-3 - podana jest liczba osób otrzymujących decyzją świadczenie, liczba rodzin i liczba osób w tych rodzinach przy zachowaniu zasady, że osobę (rodzinę) wymieniono TYLKO raz bez względu na liczbę, kwotę i częstotliwość otrzymanych świadczeń. 3) W wierszu oraz w odpowiednich wierszach, w zależności od typu przyznanej pomocy należy uwzględnić każdą osobę otrzymującą pomoc w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Wiersz nie obejmuje wielkości zawartych w wierszu 38. Strona 6 z 3
MPiPS-3-R DZIAŁ 2C. UDZIELONE ŚWIADCZENIA - ZADANIA WŁASNE REALIZOWANE PRZEZ POWIATOWE CENTRA POMOCY RODZINIE POMOC MAJĄCA NA CELU ŻYCIOWE USAMODZIELNIENIE I INTEGRACJĘ ZE ŚRODOWISKIEM DLA OPUSZCZAJĄCYCH: ZADANIA WŁASNE WYSZCZEGÓLNIENIE POMOC PIENIĘŻNA NA USAMODZIELNIENIE POMOC PIENIĘŻNA NA KONTYNUOWANIE NAUKI UZYSKANIE ODPOWIEDNICH WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH w tym w mieszkaniu chronionym POMOC NA ZAGOSPODARO- WANIE W FORMIE RZECZOWEJ POMOC W UZYSKANIU ZATRUDNIENIA PRACA SOCJALNA 2 3 4 5 6 7 8 SPECJALNE OŚRODKI SZKOLNO - WYCHOWAWCZE liczba osób 2 liczba świadczeń 3 X X kwota świadczeń 4 X X SPECJALNE OŚRODKI WYCHOWAWCZE 5 liczba osób 6 liczba świadczeń 7 X X kwota świadczeń 8 X X MŁODZIEŻOWE OŚRODKI WYCHOWAWCZE 9 liczba osób 3 2 liczba świadczeń 24 2 X X kwota świadczeń 2 87 9882 X X MŁODZIEŻOWE OŚRODKI SOCJOTERAPII ZAPEWNIAJĄCE CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ 3 liczba osób 4 liczba świadczeń 5 X X kwota świadczeń 6 X X DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE 7 liczba osób 8 liczba świadczeń 9 X X kwota świadczeń 2 X X DOMY DLA MATEK Z MAŁYMI DZIEĆMI I KOBIET W CIĄŻY 2 liczba osób 22 liczba świadczeń 23 X X kwota świadczeń 24 X X SCHRONISKA DLA NIELETNICH 25 liczba osób 26 liczba świadczeń 27 X X kwota świadczeń 28 X X ZAKŁADY POPRAWCZE 29 liczba osób 3 2 liczba świadczeń 3 6 X X kwota świadczeń 32 494 796 X X W wierszach, 5, 9, 3, 7, 2, 25 i 29 należy podać liczbę odpowiednio specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych itd., z których osobom udzielono pomocy mającej na celu życiowe usamodzielnienie i integrację ze środowiskiem. Strona 7 z 3
MPiPS-3-R DZIAŁ 2D. UDZIELONE ŚWIADCZENIA - ZADANIA Z ZAKRESU ADMINISTRACJI RZĄDOWEJ REALIZOWANE PRZEZ POWIATOWE CENTRA POMOCY RODZINIE POMOC CUDZOZIEMCOM, KTÓRZY UZYSKALI STATUS UCHODŹCY LUB OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ POMOC DLA CUDZOZIEMCÓW ZE STATUSEM UCHODŹCY - OGÓŁEM świadczenia pieniężne na utrzymanie LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIADCZENIA LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ w zł LICZBA RODZIN RODZINACH 2 3 4 5 X wydatki związane z nauką języka polskiego 3 praca socjalna, niezbędne poradnictwo psychologiczne, pedagogiczne i prawne, pomoc w załatwianiu spraw w instytucjach i urzędach POMOC DLA CUDZOZIEMCÓW Z OCHRONĄ UZUPEŁNIAJĄCĄ - OGÓŁEM FORMY POMOCY świadczenia pieniężne na utrzymanie 4 X X X 5 X wydatki związane z nauką języka polskiego 7 praca socjalna, niezbędne poradnictwo psychologiczne, pedagogiczne i prawne, pomoc w załatwianiu spraw w instytucjach i urzędach 2 6 8 X X X Strona 8 z 3
MPiPS-3-R DZIAŁ 3. RZECZYWISTA LICZBA RODZIN I OSÓB OBJĘTYCH POMOCĄ SPOŁECZNĄ WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIAD. OGÓŁEM LICZBA RODZIN NA WSI ) RODZINACH Świadczenia przyznane w ramach zadań zleconych i zadań własnych OGÓŁEM (bez względu na ich rodzaj, formę, liczbę oraz źródło finansowania) świadczenia pieniężne 2 3 4 492 2486 693 świadczenia niepieniężne 3 968 23 4 Świadczenia przyznane w ramach zadań zleconych bez względu na ich rodzaj, formę i liczbę Świadczenia przyznane w ramach zadań własnych bez względu na ich rodzaj, formę i liczbę 4 22 2 43 5 478 2473 672 Pomoc udzielana w postaci pracy socjalnej OGÓŁEM 6 X 356 8687 wyłącznie w postaci pracy socjalnej Praca socjalna prowadzona w oparciu o KONTRAKT SOCJALNY ) 8 ) Należy wypełnić wyłącznie za I - XII. 2 232 225 7 X 246 33 LICZBA KONTRAKTÓW SOCJALNYCH LICZBA OSÓB OBJĘTA KONTRAKTAMI SOCJALNYMI 5736 2 4 Strona 9 z 3
DZIAŁ 4. POWODY PRZYZNANIA POMOCY NA WSI ) MPiPS-3-R 2 3 UBÓSTWO 8 4299 SIEROCTWO 2 BEZDOMNOŚĆ 3 296 378 POTRZEBA OCHRONY MACIERZYŃSTWA 4 37 527 W TYM: WIELODZIETNOŚĆ BEZROBOCIE 6 56 488 NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 7 52 2347 DŁUGOTRWAŁA LUB CIĘŻKA CHOROBA 8 998 264 BEZRADNOŚĆ W SPRAWACH OPIEK.-WYCHOWAWCZYCH I PROWADZENIA GOSPODARSTWA DOMOWEGO - OGÓŁEM W TYM: RODZINY NIEPEŁNE 9 72 343 RODZINY WIELODZIETNE 2 98 PRZEMOC W RODZINIE 2 38 36 POTRZEBA OCHRONY OFIAR HANDLU LUDŹMI 3 ALKOHOLIZM 4 379 654 NARKOMANIA 5 28 48 TRUDNOŚCI W PRZYSTOSOWANIU DO ŻYCIA PO ZWOLNIENIU Z ZAKŁADU KARNEGO TRUDNOŚCI W INTEGRACJI OSÓB, KTÓRE OTRZYMAŁY STATUS UCHODŹCY LUB OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ 6 69 27 7 ZDARZENIE LOSOWE 8 7 22 SYTUACJA KRYZYSOWA 9 2 25 KLĘSKA ŻYWIOŁOWA LUB EKOLOGICZNA 2 ) Należy wypełnić wyłącznie za I - XII. POWÓD TRUDNEJ SYTUACJI ŻYCIOWEJ OGÓŁEM LICZBA RODZIN RODZINACH 5 23 266 58 68 Strona z 3
MPiPS-3-R DZIAŁ 5. Typy rodzin objętych pomocą społeczną ) WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA RODZIN OGÓŁEM NA WSI RODZINACH 2 3 RODZINY OGÓŁEM (wiersz 2+3+4+5+6+7) 3732 936 o liczbie osób 2 3 677 354 3 4 62 86 4 5 547 288 5 6 24 25 6 i więcej 7 9 279 w tym (z wiersza ) rodziny z dziećmi ogółem (wiersz 9+++2+3+4+5) o liczbie dzieci 2 526 294 3 235 9 4 2 75 458 5 3 28 2 6 4 89 7 i więcej 5 2 7 RODZINY NIEPEŁNE OGÓŁEM (wiersz 7+8+9+2) 6 459 499 o liczbie dzieci 2 8 7 577 3 9 68 297 4 i więcej 2 3 74 RODZINY EMERYTÓW I RENCISTÓW OGÓŁEM (wiersz 22+23+24+25) o liczbie osób 2 547 35 2 23 53 36 3 24 84 252 4 i więcej 25 5 552 ) Należy wypełnić wyłącznie za I - XII. 2 474 8 457 9 58 7 9 22 95 474 586 768 45 95 Strona z 3
MPiPS-3-R DZIAŁ 6A. JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE POMOCY I INTEGRACJI SPOŁECZNEJ O ZASIĘGU LOKALNYM - PROWADZONE W RAMACH ZADAŃ WŁASNYCH LUB ZLECONYCH Z ZAKRESU ADMINISTRACJI RZĄDOWEJ ZE ŚRODKÓW NA POMOC I INTEGRACJĘ SPOŁECZNĄ WYSZCZEGÓLNIENIE PODMIOT PROWADZĄCY - GMINA INNY PODMIOT PROWADZĄCY liczba osób liczba osób liczba jednostek ) liczba miejsc 2) liczba jednostek ) liczba miejsc 2) korzystających 3) korzystających 3) 2 3 4 5 6 7 DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ 5 76 OŚRODKI WSPARCIA 2 4 49 2 84 52 prowadzące miejsca całodobowe okresowego pobytu (z wiersza 2) OŚRODKI WSPARCIA DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI prowadzące miejsca całodobowe okresowego pobytu (z wiersza 4) Środowiskowe domy samopomocy Kluby samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi 7 Inne ośrodki wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi 8 DZIENNE DOMY POMOCY 9 DOMY DLA MATEK Z MAŁOLETNIMI DZIEĆMI I KOBIET W CIĄŻY NOCLEGOWNIE, SCHRONISKA, DOMY DLA BEZDOMNYCH 44 99 KLUBY SAMOPOMOCY (inne niż wymienione w wierszu 7) 2 JADŁODAJNIE 3 INNE OŚRODKI WSPARCIA 4 RODZINNE DOMY POMOCY 5 MIESZKANIA CHRONIONE 6 6 22 35 dla osób usamodzielnianych opuszczających niektóre typy placówek opiek. - wychowawczych, schroniska, zakłady poprawcze i inne dla osób z zaburzeniami psychicznymi 8 OŚRODKI INTERWENCJI KRYZYSOWEJ 9 24 2343 dla ofiar przemocy w rodzinie dla ofiar handlu ludźmi 2 JEDNOSTKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA 22 X X JEDNOSTKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA RODZINNEGO dla rodzin naturalnych terapii rodzinnej 25 X X KLUBY INTEGRACJI SPOŁECZNEJ 26 X X ) Liczba jednostek w ostatnim dniu okresu sprawozdawczego. 2) Liczba miejsc wg statutu. 3) Rzeczywista liczba osób korzystających/uczęszczających w okresie sprawozdawczym. Daną osobę należy wykazać tylko raz bez względu na liczbę dni pobytu lub liczbę wizyt. 3 4 5 6 7 2 23 24 4 2 6 7 24 X 4 49 4 53 49 2343 X X X 4 53 Strona 2 z 3
MPiPS-3-R DZIAŁ 6B. JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE POMOCY SPOŁECZNEJ O ZASIĘGU PONAD GMINNYM PROWADZONE W RAMACH ZADAŃ WŁASNYCH LUB ZLECONYCH Z ZAKRESU ADMINISTRACJI RZĄDOWEJ ZE ŚRODKÓW NA POMOC I INTEGRACJĘ SPOŁECZNĄ WYSZCZEGÓLNIENIE PODMIOT PROWADZĄCY - POWIAT INNY PODMIOT PROWADZĄCY liczba osób liczba osób liczba jednostek ) liczba miejsc 2) liczba jednostek ) liczba miejsc 2) korzystających 3) korzystających 3) 2 3 4 5 6 7 DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ OŚRODKI WSPARCIA 2 prowadzące miejsca całodobowe okresowego pobytu (z wiersza 2) OŚRODKI WSPARCIA DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI prowadzące miejsca całodobowe okresowego pobytu (z wiersza 4) Środowiskowe domy samopomocy Kluby samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi 7 Inne ośrodki wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi 8 DZIENNE DOMY POMOCY 9 DOMY DLA MATEK Z MAŁOLETNIMI DZIEĆMI I KOBIET W CIĄŻY NOCLEGOWNIE, SCHRONISKA, DOMY DLA BEZDOMNYCH KLUBY SAMOPOMOCY (inne niż wymienione w wierszu 7) 2 INNE OŚRODKI WSPARCIA 3 MIESZKANIA CHRONIONE 4 dla osób usamodzielnianych opuszczających niektóre typy placówek opiek. - wychowawczych, schroniska, zakłady poprawcze i inne dla osób z zaburzeniami psychicznymi 6 OŚRODKI INTERWENCJI KRYZYSOWEJ 7 dla ofiar przemocy w rodzinie dla ofiar handlu ludźmi 9 JEDNOSTKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA 2 X X JEDNOSTKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA RODZINNEGO dla rodzin naturalnych terapii rodzinnej 23 X X ) Liczba jednostek w ostatnim dniu okresu sprawozdawczego. 2) Liczba miejsc wg statutu. 3) Rzeczywista liczba osób korzystających w okresie sprawozdawczym. Daną osobę należy wykazać tylko raz bez względu na liczbę dni pobytu lub liczbę wizyt. 3 4 5 6 5 8 2 22 X X X X Joanna Gaffke Imię i nazwisko osoby, która sporządziła sprawozdanie Rybnik, 25--2 Miejscowość i data Pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy Strona 3 z 3