... (miejscowość, data) Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Wola m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 1 500 000,00 zł 1. Od przedszkola do Seniora z koszykówką 120 000,00 zł 2. Ścieżka rowerowa i chodnik 350m od Rondo Daszyńskiego do Kolejowej 365 000,00 zł 3. Budowa ścieżki do jazdy na rolkach w Parku Ks. Janusza 160 000,00 zł 4. SENIOR POLIGLOTĄ - multimedialna sala do języków obcych 37 142,00 zł 5. DZIECKO W ŻŁOBKU BEZPIECZNE I AKTYWNE 301 831,00 zł Strona 1 / 5
6. Wolskie Centrum Aktywności 380 200,00 zł 7. Wesoły Plac Zabaw - Bawmy się Razem 216 200,00 zł 8. ZDROWE WAKACJE 61 200,00 zł 9. Na dobry start - modernizacja placu zabaw przy Żłobku nr 37 494 293,00 zł 10. Zdrowy styl życia w rodzinie świadomy rodzic, radosne dziecko 48 700,00 zł 11. Więcej tlenu! Nasadzenia drzew i krzewów na Woli 152 000,00 zł 12. Kontrola zarządzania nieruchomościami dzielnicy Wola 100 000,00 zł 13. Budowa boiska szkolnego w Zespole Szkół nr 32, ul. Ożarowska 71 w Warszawie 582 000,00 zł 14. Misja: MUR 60 937,00 zł 15. Zgromadzenie Przyjaciół Biednych i Potrzebujących Pomocy 100 020,00 zł 16. Łączymy wolskie parki: Szymańskiego i Sowińskiego 100 000,00 zł 17. Remont ulicy Norwida - asfalt 180 000,00 zł 18. OŚRODEK NOWOLIPIE. ASYSTENT OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ "As" 1 228 578,00 zł 19. Ogrodowa - Artystyczna - gramy razem dalej! 95 840,00 zł 20. Organizacja laboratorium językowego w Zespole Szkół nr 32 im. K. K. Baczyńskiego, ul.ożarowska 71 26 415,00 zł 21. NAGRYWAJ dowoli 210 000,00 zł 22. Zdrowe jedzenie ma znaczenie dietetyk dla wolskich szkół i przedszkoli 161 500,00 zł 23. Szkolna Akademia Przyrody 129 600,00 zł 24. TO TEŻ MOJE MIEJSCE 233 640,00 zł 25. Dialog bez słów - jak zrozumieć małe dziecko 13 750,00 zł 26. ĆWICZENIA DLA SENIORÓW NA OTWARTYCH SIŁOWNIACH 45 000,00 zł 27. "KOLEJ NA UDANĄ WYCIECZKĘ" - Muzeum Kolejnictwa dla seniorów 17 360,00 zł 28. 29. Cykl cotygodniowych, ogólnodostępnych treningów biegowych oraz comiesięcznych, otwartych zawodów biegowych na dystansie 10 km Modernizacja boiska piłkarskiego w Gimnazjum nr 46 przy ulicy Kasprzaka 1/3 w Warszawie 99 015,00 zł 1 300 000,00 zł 30. Integracyjne zajęcia w wodzie dla dzieci i młodzieży 273 720,00 zł 31. Komputery dla Biblioteki 260 000,00 zł Strona 2 / 5
32. Rewitalizacja przestrzeni Skwer Sybiraków 274 410,00 zł 33. Bezpieczne skrzyżowanie ulic Ks. Janusza i Brożka przy Szkole Podstawowej 225 i Przedszkolu 310 300 000,00 zł 34. Budki dla ptaków EKO MIASTO 26 042,00 zł 35. Łąka kwietna dla Woli EKO MIASTO 4 200,00 zł 36. Punkt Adaptacyjno - Konsultacyjny 250 000,00 zł 37. PORANKI SENIORA 22 180,00 zł 38. Wola bez nienawiści. Usuwamy mowę nienawiści z wolskich murów 41 700,00 zł 39. Dom Sąsiedzkiej Wymiany na Woli 190 900,00 zł 40. Bezpłatne zajęcia pozalekcyjne ze sztuki wystąpień publicznych dla dzieci ze szkół podstawowych na Woli 40 320,00 zł 41. Zapobieganie bezdomności zwierząt w mieście 10 000,00 zł 42. TAI CHI GIMNASTYKA NA ŚWIEŻYM POWIETRZU 20 000,00 zł 43. "Słoneczne laboratorium biologiczne" 218 800,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Wola m.st. Warszawy dla obszaru Koło Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 432 000,00 zł 1. Nowoczesna, multimedialna pracownia językowa 97 699,00 zł 2. Wędruj przez świat z Wolskim Klubem Podróżnika 26 760,00 zł 3. Rewitalizacja strefy objętej ochroną konserwatorską na Kole 61 033,00 zł 4. "ZABAWA BEZ GRANIC" - integracyjny plac zabaw w Przedszkolu nr 209 "Zaczarowane Ziarenko" 150 000,00 zł 5. Róże przed przychodnią Obozowa 63/65 jak za dawnych lat 16 000,00 zł 6. MAŁE ŁAWKI DO ODPOCZYNKU WZDŁUŻ ULICY DEOTYMY 9 600,00 zł Strona 3 / 5
7. SOCJOTERAPIA I PSYCHOEDUKACJA WYPOSAŻENIE SPECJALISTYCZNEJ SALI, ZAJĘCIA DLA DZIECI I RODZICÓW ORAZ KONSULTACJE 24 940,00 zł 8. STOLIKI MIEJSKIE przy Brożka/Deotymy 28 000,00 zł 9. Konkurs na mural 8 000,00 zł 10. Z TECHNOLOGIĄ W PRZYSZŁOŚĆ - PRACOWNIA KOMPUTEROWA 75 051,00 zł 11. "Naukowa zabawa" czyli sala do terapii Integracji Sensorycznej 24 100,00 zł 12. Bezpieczeństwo dzieci - budowa parkingu przy żłobku nr 37, ul. Ożarowska 57 86 420,00 zł 13. BLIŻEJ ZDROWIA - SIŁOWNIA PLENEROWA NA OŻAROWSKIEJ 30 600,00 zł 14. Łąka kwietna dla Koła EKO MIASTO 4 200,00 zł 15. SIŁOWNIA za "GÓRKĄ" pod chmurką przy CIOŁKA/DEOTYMY 32 000,00 zł 16. Wybieg zamknięty dla psów i miejsce spotkań właścicieli 150 000,00 zł 17. DOŚWIETLENIE PODWÓRKA przy Ciołka 18-22 72 800,00 zł 18. Modernizacja otoczenia - nasadzenie krzewów i montaż słupków 10 000,00 zł 19. ławeczki do odpoczynku 3 000,00 zł 20. budowa placu zabaw 92 991,00 zł 21. BUDOWA ZATOK POSTOJOWYCH W ULICY KSIĘCIA JANUSZA 100 000,00 zł 22. Nagłośnienie sali gimnastycznej w Szkole Podstawowej nr 225 w Warszawie 15 500,00 zł 23. Motyle łąki na Woli 7 800,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Na podstawie art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 6699/2014 Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia 16 października 2014 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami Miasta Stołecznego Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2016. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Strona 4 / 5
... Podpis głosującego/opiekuna prawnego 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, Pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5